ASUHAN KEPERAWATAN Supervisi
ASUHAN KEPERAWATAN Supervisi
A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
1. Riwayat Klien/ Data Biologis
Nama : Tn. M
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : putussibau
Status Perkawinan : cerai mati (duda)
Pendidikan : tidak sekolah
No.Telpon :-
Orang yang dapat dihubungi : Tn.M
2. Status Kesehatan Saat ini :
a. Status Kesehatan umum selama 1 tahun yang lalu :
Klien mengatakan sakit pada lututnya dan mata berkunang-kunang
b. Status Kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Klien mengatakan hipertensi
c. Keluhan Kesehatan Utama :
Saat ini (3 juli 2018) klien mengeluh kaki sebelah kirinya sakit,
pandangan agak kabur dan berkunang-kunang.
P : klien mengatakan nyeri saat kaki digerakkan, terutama saat hendak
berdiri
Q : nyeritberdenyut
R : pada kaki sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : saat ini serangan nyeri terasa hilang datang
Klien tampak meringis ketika ditekan pada bagian kaki kanan,
Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,6 oC, RR
= 20 x/menit
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
Klien mengatakan pernah menderita hipertensi dan gastritis
b. Riwayat alergi :
Klien mengatakan alergi makanan yaitu telur dan ikan gembung.
c. Riwayat kecelakaan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Riwayat pernah dirawat di RS :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
e. Riwayat pemakaian obat :
Klien sering mengkonsumsi obat-obatan antasida yang dibeli diwarung
untuk mengobati jika ia merasa mual, biasaya diminum pagi hari
sebelum makan.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, saat dikaji klien tampak mengantuk. Klien
mampu berjalan dengan baik hanya kessulitan saat hendak berdiri,
penglihatan tampak baik, klien berbicara sesuai dengan topik bahasan
dan nyambung dengan lawan bicara.
b. Kepala
Inspeksi :
Rambut kepala berwarna putih seluruhnya, bentuk kepala simetris,
rambut tidak rontok, rambut panjang, kulit kepala bersih, tidak ada
ketombe, tidak berbau.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala, tidak ada benjolan, tidak ada
massa abnormal pada bagian kepala.
c. Mata
Inspeksi :
Kejernihan bola mata berkurang, terdapat selaput tipis area lensa mata,
konjungtiva tidak anemis, bola mata simetris, tidak ada ikterik, klien
mengatakan ketajaman penglihatan sudah mulai menurun, objek yang dilihat
terlihat kabur dan tampak kantung mata yang menghitam.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bola mata, tidak ada pembengkakan pada
palpebra, tidak ada penumpukan cairan di kelopak mata.
d. Telinga
Inspeksi :
Tidak ada serumen, daun telinga simetris, klien mampu mendengar apa
yang disampaikan dengan baik, lubang telinga tampak bersih, tidak ada
kotoran pada lubang telinga
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daun telinga.
e. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
Bibir tampak simetris, bibir berwarna merah muda pucat, tidak ada
pembengkakan amandel, ovula berada di tengah, tidak ada gusi
berdarah, gigi berlubang, tidak ada radang tenggorokan
Palpasi :
Tidak ada pembengkakan di area leher, tidak ada pembesaran kelenjar
leher, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perubahan warna
area leher
f. Leher
Inspeksi :
Tidak ada benjolan
Palpasi :
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perubahan warna area
leher
g. Sistem Pernafasan
Inspeksi :
bentuk dada normal, ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada hiperpigmentasi kulit pada dinding dada, RR: 20x/
menit
Palpasi :
tidak ada benjolan, taktil fremitus teraba kuat, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi :
terdengar suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru.
Perkusi :
terdengar sonor pada kedua lapang paru.
h. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :
Palpasi :
tidak ada massa abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
jantung.
Auskultasi :
Perkusi :
i. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi :
Tidak ada kembung, tidak ada distensi abdomen, tidak asites, tidak tampak
lesi atau jejas, tidak ada jaringan parut.
Palpasi :
Tidak teraba massa abnormal, tidak ada pembesaran hepar dan pembsaran
limpa, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :
Perkusi :
j. Sistem Perkemihan
Inspeksi :
Palpasi :
Tidak ada massa abnormal, tidak ada nyeri tekan pada area kandung kemih,
tidak
k. Sistem Integumen
Inspeksi :
Kulit tampak bersih, keriput (+), tidak ada lesi dan kulit klien tampak pucat.
Palpasi :
turgor kulit kurang elastis, tidak ada benjolan abnormal pada area kulit.
l. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia dan
reproduksi.
m. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi :
Klien tampak berjalan dengan normal, tidak tampak adanya dislokasi dan
fraktur pada ekstermitas klien.
Palpasi :
5555 5555
5555 5555
n. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada tanda gejala diabetes
melitus, tidak ada gangguan hormon pertumbuhan.
o. Sistem Persepsi Sensori
Indra penglihatan :
Mata sebelah kiri klien tampak baik, dapat malihat dengan
menggunakan kacamata. Pada mata sebelah kanan klien sudah tidak
dapat melihat.
Indra pendengaran :
Kedua telinga klien dapat mendengar dengan normal, tetapi klien tidak
dapat mendengar degan jelas jika ada suara dengan menggunakan
pelantang suara.\
Indra penciuman :
Klien dapat mencium aroma dengan norml.
Indra perasa :
Klien masih dapat merasakan segala rasa yang ada.
Indra peraba :
Klien masih dapat merasakan sensari nyeri, panas, dingin, tajam dan
tumpul dengan normal.
PERTANYAAN TAHAP 2
5) Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
bulan? TIDAK
6) Ada masalah atau banyak pikiran? TIDAK
7) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? TIDAK
8) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? TIDAK
9) Cenderung mengurung diri? TIDAK
Interpretasi : Masalah emosional negatif
c. Spiritual
Klien beragama Islam, rajin shalat, rajin ikut ceramah di mushola,
harapan klien dapat bermanfaat bagi orang lain dan selalu sehat.
7. Pengkajian status Fungsional
KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung
√
1 Mandi
Mandiri:
Tergantung:
√
2 Berpakaian
Mandiri:
√
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri:
Tergantung:
Mandiri:
Bergantung:
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
√
5 Kontinen
Mandiri:
Tergantung:
√
6 Makan
Mandiri:
Bergantung:
Keterangan:
Analisis Hasil :
a. Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
b. Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
c. Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
d. Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi tambahan
e. Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil,dan satu fungsi tambahan.
f. Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
g. Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Interpretasi : klien memiliki kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian (Nilai A)
JUMLAH 8 2
Keterangan:
1 ORIENTASI
2 REGISTRASI
11. kipas √
12. tv √
14. S √
15. A √
16. P √
17. K √
18. I √
4 MENGINGAT KEMBALI
19. kipas √
21. tv √
BAHASA
a. Penamaan
22.sendal √
23.jam tangan √
b. Pengulangan
d. Mengikuti perintah
29.kedipkan mata √
Interpretasi Hasil : jumlah skor yang di dapat klien sebanyak 26 yang berarti aspek
kognitif dari fungsi mental baik
b. Analisa Data
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut b.d Gangguan Sirkulasi Pembuluh Darah
b. Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri yang dirasakan
c. Resiko Cidera b.d Perubahan Persepsi Sensori Penglihatan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan
Nursing Intervention Rasional
Nursing Out Come (NOC)
Classification (NIC)
1 Nyeri akut b.d NOC : 1. Lakukan pengkajian 1. Mengidenti
- Pain level nyeri secara fikasi nyeri
- Pain comfort komprehensif
- Comfort level 2. Observasi reaksi non 2. Mengidenti
Setelah dilakukan tindakan verbal dari fikasi nyeri
keperawatan 3 x 24 jam ketidaknyamanan
nyeri yang dirasakan 3. Kurangi faktor 3. Mencegah
berkurang dengan kriteria presipitasi nyeri peningkata
hasil: 4. Ajarkan tentang n nyeri
teknik non 4. Mengurang
- Mampu mengontrol
farmakologi (terapi i nyeri
nyeri
relaksasi musik
- Melaporkan nyeri
klasik
berkurang dengan
5. Kolaborasi 5. Mengurang
mengekspresikan
pemberian analgetik i nyeri
manajemen nyeri
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
2 Gangguan pola NOC 1. Jelaskan pentingnya 1. Memberi
tidur b.d hipertensi tidur yang adekuat informasi
- Comfort level
2. Fasilitasi untuk kepada
- Pain level
mempertahankan klien
- Rest : Extent and
aktivitas sebelum terkait
Pattern
tidur (membaca) pentingnya
- Sleep : Extent an
3. Ciptakan lingkungan tidur yang
Pattern
yang nyaman adekuat
Setelah dilakukan tindakan
4. Diskusikan dengan 2. Agar klien
keperawatan selama 3x24
pasien tentang teknik dapat lebih
jam diharapkan gangguan
tidur pasien mudah
tidur dapat teratasi adekuat
5. Monitor/catat untuk tidur
dengan kriteria hasil:
kebutuhan tidur 3. Dengan
- Jumlah jam tidur pasien setiap hari lingkungan
dalam batas normal dan jam tidur yang
6-8 jam/hari 6. Kolaborasikan nyaman
- Pola tidur, kualitas pemberian obat tidur memberika
dalam batas normal 7. Berikan terapi n rasa
- Perasaan segar rendam air hangat nyaman
sesudah tidur atau sehingga
istirahat klien
- Mampu mudah
mengidentifikasika untuk tidur
n hal-hal yang 4. Dengan
meningkatkan tidur teknik tidur
yang
nyaman
bagi klien,
dapat
menjaga
tidur klien
5. Dapat
mengetahui
jam tidur
klien setiap
hari
6. Membantu
klien agar
dapat tidur
dengan
nyenyak
I. Implementasi Keperawatan
Kamis/ 16.00 Gangguan 1. Mengevaluasi kembali S: Klien mengatakan sudah dapat tidur
28 Juni Pola Tidur penyebab masalah awal dan cukup nyeyak
2018 b.d nyeri gangguan tidur pada pasien O: -Konjungtiva anemis
yang 2. Menganjurkan klien -Klien tampak aktif melakukan
dirasakan kembali untuk menjaga aktivitas
pola tidur awal -Kuantitas tidur malam klien jam
3. Menganjurkan klien untuk 23.00-04.00
melakukan aktivitas ringan A: gangguan pola tidur
sebelum tidur P: Stop Intervensi
4. Membantu kembali klien
untuk menjaga tempat tidur
agar selalu nyaman, bersih,
dan posisi tidur yang
nyaman.