Bab 1
Pendahuluan
B u k u i n imengajarkan anda teknik-
t e k n i k diagnosis fisik d a n penemuan-pe-
n e m u a n pada penyakit-penyakit yang la-
z i m d i j u m p a i . T e k n i k - t e k n i k i n i tidak su-
lit dipelajari. I n f o r m a s i y a n g anda k u m -
pulkan sedikit demi sedikit dari peme-
riksaan pasien bergantuirg pada k e t e k u n -
an, pengulangan d a n cara-cara y a n g t e -
pat. P e m e r i k s a a n y a n g d i l a k u k a n secara
sambil lalu akan menghasilkan data-data
sepintas lalu pula. Pemeriksaan tunggal
menghilangkan kemungkinan memper-
oleh wawasan yang mendalam yang da-
pat diperoleh dengan berlalunya w a k t u .
Cara-cara y a n g c e r o b o h sebaiknya diting-
galkan. Mula-mula anda perlu menghabis-
kan banyak w a k t u tetapi k e m u d i a n
menjadi lebih hemat w a k t u ketika anda
menjadi lebih pandai.
T e k n i k diagnosis fisik merupakan
dasar k a r i r klinis anda. S u a t u dasar y a n g
kuat mendorong pengembangan. Penge-
t a h u a n y a n g luas datang dengan peng-
alaman. T a n p a dasar y a n g luas, subspe-
siahsasi a k a n berbahaya. T e k n i k a n d a
tidak boleh menjadi m e n y e m p i t . Jika
p e n e m u a n y a n g anda p e r o l e h t i d a k se-
suai dengan yang diharapkan, carilah
penjelasan l a i n n y a . Sebagian d o k t e r ber-
henti berpikir kalau menghadapi ketidak-
cocokan antara apa yang d i t e m u k a n de-
ngan apa yang diharapkan. Cara pende-
k a t a n m e r e k a i n itidak m e m u n g k i n k a n
tantangan d a n konstruksi baru.
B u k u ini ditulis terutama u n t u k m a -
hasiswa k e d o k t e r a n d a n d o k t e r jaga. T e -
lah dilakukan usaha yang sungguh-sung-
guh u n t u k melengkapi periode perkem-
bangan profesional yang cepat dengan
suatu b u k u teks yang singkat d a n prak-
tis. Bacaan s e l e k t i f sesuai dengan peng-
alaman anda akan m e m b a n t u perkem-
bangan profesional anda. Satu-satunya
anggapan adalah b a h w a anda ingin bela-
jar, peka terhadap perasaan tidak enak
y a n g d i a l a m i o l e h orang lain, d a n bersi-
kap dewasa dalam hubungan anda de-
ngan orang lain.
Teks i n i m e m b e r i k a n logika peng-
amatan klinis d a n m e m p e r h h a t k a n h u -
bungan alamiah antara keterampilan me-
meriksa pasien d a n pengetahuan lain
yang diperoleh mahasiswa d a n dokter
y a n g sedang m e n e m p u h p e n d i d i k a n spe-
siaUsasi d a l a m p e n d i d i k a n k e d o k t e r a n .
Pengamatan kUnis yang efektif tergan-
tung pada k e m a m p u a n u n t u k mengingat
kembaU d a n menerapkan beberapa kon-
sep s e d e r h a n a d a l a m b i d a n g a n a t o m i ,
fisiologi d a n patofisiologi. D a l a m hal i n i ,
para penuHs telah m e m b e r i k a n perhatian
khusus kepada susunan teks b u k u i n i .
Cara Memakai Buku ini
Tiap bab disusun berdasarkan suatu
sistem t u b u h atau sekumpulan keteram-
pilan mengamati yang bermanfaat. Keba-
n y a k a n bab terdiri dari tujuh bagian. Ba-
gian-bagian i n i m e m b a n t u penyajian k o n -
sep-konsep d a n p e m a k a i a n teks i n i seba-
gai r u j u k a n selama m e l a k u k a n a k t i v i t a s
kUnis. T u j u h bagian dari setiap b a b ada-
1
lah: tinjauan umum, riwayat penyakit,
anatomi dan fisiologi, pemeriksaan dasar,
penemuan-penemuan lazim dan teknik
khusus, penyakit-penyakit yang lazim di-
jumpai, dan latihan pemeriksaan fisik.
Bagian p e r t a m a tiap b a b berisi daf-
tar gejala d a n t a n d a y a n g p a U n g p e n t i n g ,
teknik pemeriksaan, d a n konsep patofi-
siologi y a n g h a r u s d i k e t a h u i t e n t a n g se-
t i a p s i s t e m t u b u h . B a g i a n tinjauan umum
m e m b e r i k a n suatu kerangka organisasi.
Para pelajar y a n g m e m p e l a j a r i beberapa
konsep penting, y a n g dibahas dalam b a -
gian i n i , akan dapat memperluas k e m a m -
puan mereka dengan banyak membaca
dan m e m p e r o l e h pengalaman klinis. P e -
meriksaan penyaring d a n evaluasi tiap
sistem t u b u h secara teUti disusun d i se-
kitar konsep ini.
B a g i a n riwayat penyakit m e m b e r i k a n
definisi t e n t a n g gejala d a n tanda d a n
penjelasan singkat mengenai mekanisme-
n y a . Patofisiologi dasar d i m a s u k k a n u n -
t u k m e m b a n t u m e m a h a m i logika pene-
m u a n fisik d a nk e l u h a n pasien. T u j u a n -
nya adalah u n t u k m e m b e r i k a n konsep-
konsep yang penting bukannya u n t u k
mengajarkan patofisiologi, y a n g diajar-
k a n secara terperinci d a l a m b u k u lain.
Interpretasi arti penemuan fisik bergan-
tung pada pengelompokan dan hubungan
berbagai p e n e m u a n , semua h a l i n i dijelas-
kan oleh patofisiologi penyakit tersebut.
B a g i a n anatomi dan fisiologi m e n g -
hubungkan k e t e r a m p i l a n diagnosis d e -
ngan pengetahuan yang diperoleh dari
mata pelajaran lainnya. Konsep dan prin-
sip y a n g d i s e b u t k a n secara singkat m e m -
p e r m u d a h pelajar u n t u k mengingat k e m -
bah dan menyusun penemuan-penemuan
f i s i k n y a d i sisi t e m p a t t i d u r pasien. B a -
han ini dimaksudkan untuk melengkapi,
bukan untuk menggantikan informasi
y a n g d i b e r i k a n secara l e b i h t e r p e r i n c i
2 Diagnosis Fisik
dalam m a t a pelajaran a n a t o m i , fisiologi
dan patofisiologi.
B a g i a n pemeriksaan dasar m e n g u r a i -
k a n t e k n i k - t e k n i k yang harus dipakai
oleh pelajar selama pemeriksaan k o m -
prehensif ( p e n y a r i n g ) pada setiap pasien
yang menjalani peristiwa medis yang
penting. Bagian i n i menguraikan pene-
m u a n - p e n e m u a n n o r m a l dan variasi-vari-
asinya.
Penemuan abnormal dan intrepretasi-
n y a d i u r a i k a n d a l a m b a g i a n penemuan-
penemuan lazim dan teknik khusus. D a -
l a m bagian i n i penuUs menguraikan tek-
nik-teknik yang dipakai pada keadaan-
keadaan tertentu.
Bagian selanjutnya secara singkat m e -
l u k i s k a n gejala-gejala d a n p e n e m u a n - p e -
n e m u a n k l i n i s penyakit-penyakit yang la-
zim dijumpai.
B a g i a n latihan pemeriksaan fisik p a -
da akhir tiap bab m e n d o r o n g anda u n t u k
m e m p r a k t e k k a n t e k n i k - t e k n i kdasar baik
anda lakukan sendiri m a u p u n d i bawah
pengawasan. Bagian ini menantang anda
u n t u k m e l a t i h keterampilan anda perta-
ma-tama dengan mempelajari luasnya
r e n t a n g k e a d a a n n o r m a l . P e n g a l a m a n de-
ngan orang n o r m a l m e m b a n t u anda un-
t u k mengatur pemeriksan fisik yang
anda lakukan. Y a n g terpenting, latihan
akan melatih mata anda u n t u k melihat,
telinga anda u n t u k mendengar, d a n t a -
ngan anda u n t u k meraba penemuan-pe-
n e m u a n yang sebelumnya diabaikan dan
dianggap m e m a n g semestinya d e m i k i a n .
Pencatatan data m e n c a k u p catatan
medis, yang merupakan catatan harian
dokter. D o k u m e n yang sangat penting
ini pernah d i p e r l a k u k a n secara sewenang-
wsnang oleh banyak pendahulu kita.
Komunikasi mencakup gaya menulis
atau berbicara, dengan m e m a k a i kata
atau kata-kata yang tepat u n t u k meng-
ungkapkan apa yang kita maksudkan.
Teks i n i memberikan definisi d a n keten-
t u a n khusus y a n g m e n d e f i n i s i k a n berba-
gai m a c a m penemuan. D a l a m b u k u i n i ,
kata-kata yang dicetak dengan huruf
tebal m e n u n j u k k a n istilah d a n konsep
yang diuraikan dalam kahmat-kahmat
berikutnya. Alinea dibuat singkat u n t u k
memberikan konsep-konsep individual
secara singkat d a n jelas. T a b e l ringkasan
diberikan untuk membantu organisasi
anda d a n m e m p e r m u d a h t i n j a u a n secara
cepat pada informasi yang penting. Gra-
fik d a n gambar melengkapi penyajian
konsep dan contoh-contoh d i dalam
teks.
Lihatlah tiap-tiap b a b sebelum anda
mempelajarinya. Beberapa bab hanya di-
t u h s - s i n g k a t saja — s e m u a y a n g p e r l u d i -
uraikan disajikan dalam beberapa hala-
m a n saja. B a b - b a b l a i n n y a l e b i h p a n j a n g .
Jangan merasa takut mempelajari bab-
bab y a n g lebih panjang tersebut. Sebagi-
an bab menjadi panjang karena dimasuk-
k a n n y a c o n t o h - c o n t o h penyakit yang la-
zim ditemukan. B a b lainnya panjang ka-
rena berisi penemuan-penemuan yang
"mungkin" ditemukan dan teknik-teknik
khusus yang didefinisikan d a ndiuraikan.
K o m p o n e n p e m e r i k s a a n dasar selalu se-
derhana d a n m u d a h dilakukan.
Mula-mula, pelajarilah teknik peme-
riksaan dasar d a n pertanyaan-pertanyaan
yang harus d i t a n y a k a n pada pasien. D e -
ngan berlalunya w a k t u d a n bertambah-
nya pengalaman klinis, anda akan dapat
mengerti dengan cepat i n f o r m a s i t a m -
bahan yang diberikan dalam tiap bab.
Hindarilah usaha u n t u k menghafal tanpa
logika terlalu banyak informasi, terlalu
dini d a l a m pengalaman klinis anda. Per-
gunakanlah b u k u i n i selama anda m e m -
perdalam k e t e r a m p i l a n klinis anda. Baca-
lah d a n t a m b a h k a n l a h pada diagnosis f i -
sik anda pengetahuan ketika pengalaman
klinis anda bertambah.
Dalam berkomunikasi dengan kolega
dan pasien, perlu diusahakan u n t u k ber-
sifat jelas d a n singkat. Sayangnya, e p o -
nim lazim ditemukan dalam dunia k e -
dokteran. Eponim tersebut membuat
istilah-istilah menjadi suht u n t u k dime-
ngerti. Bab-bab berikut akan mengan-
dung beberapa eponim. Sebelumnya k a -
m i meminta maaf karena tindakan i n i
kami lakukan untuk mempermudah ko-
m u n i k a s i d a n sebagai i^eringatan terha-
dap sejarah k e d o k t e r a n .
Diagnosis Fisik dan Membuat
Keputusan Klinis
Bahasa analisis probabilitas d i p a k a i
u n t u k membicarakan beberapa penemu-
a n d a n c o n t o h - c o n t o h n y a . P e m a k a i a n is-
tilah i n i m e n u n j u k k a n usaha untuk
m e n g h u b u n g k a n prinsip-prinsip diagnosis
fisik dengan pengetahuan d a n k e t e r a m -
pilan baru yang akan diperoleh pelajar
di masa y a n g akan datang. T e k s i n i ber-
usaha m e m b u a t proses pemeriksaan p a -
sien sebagai saat p e r m u l a a n y a n g pen-
ting u n t u k m e m b u a t keputusan klinis.
K a m i i n g i n m e n e k a n k a n p e n t i n g n y a usa-
ha meningkatkan keterampilan memerik-
sa p a s i e n y a n g h a r u s a n d a l a k u k a n s e -
umur hidup.
D a l a m m e m e r i k s a pasien, dokter per-
lu m e n g u m p u l k a n data-data klinis d a n
pada saat y a n g b e r s a m a a n melakukan
suatu proses pengambilan keputusan
y a n g sangat integratif. Diagnosis fisik
jauh lebih banyak daripada sekedar k e -
m a h i r a n pasif m e l a k u k a n pemeriksaan
pasien d a n m e n g u m p u l k a n data. U n t u k
menjadi ahli dalam teknik memeriksa pa-
sien, pelajar harus m e m a h a m i proses
Pendahuluan 3
penalaran yang dipakai oleh dokter yang
sudah berpengalaman selama merawat
pasien.
K e p u t u s a n m e r a w a t pasien d i m u l a i
pada saat m e w a w a n c a r a i pasien. S e o r a n g
dokter memperoleh sedikit informasi
tentang pasien dan menganalisanya ber-
dasarkan pengetahuan dan pengalaman
sebelumnya. Semua dokter memakai
strategi kognitif yang sama u n t u k m e m -
buat keputusan klinis tertentu dalam
mengolah informasi dan kemungkinan
diagnostik y a n g tidak terbatas. Untuk
menghadapi berbagai m a c a m data dan pi-
lihan, dokter harus mengurangi pilihan
dan variabel tersebut sehingga b e r j u m l a h
kecil. Me'reka m e m u l a i proses i n i dengan
m e n d o r o n g pasien u n t u k m e l u k i s k a n ma-
salah m e r e k a dengan kata-kata m e r e k a
sendiri.
Seorang dokter mempertimbangkan
setiap k e l u h a n relatif t e r h a d a p u m u r pa-
sien dan d a l a m k o n t e k s status sosial
e k o n o m i setiap pasien dan pengalaman
medis di masa lalu. Setelah mendengar
beberapa perincian tentang keluhan uta-
m a dan evolusi masalah klinis, dokter
tersebut m e m b e n t u k prasangka tertentu.
Pada awal wawancara dengan pasien,
d o k t e r m e n g h i p o t e s a k a n beberapa pe-
nyakit yang m u n g k i n menyebabkan ke-
l u h a n pasien tersebut. Ia m e m i k i r k a n ha-
n y a tiga atau e m p a t k e m u n g k i n a n diag-
nosis, jarang lebih dari t u j u h . la m e m b e -
r i k a n p e r h a t i a n y a n g paling besar terha-
dap s e j u m l a h kecil tanda dan gejala y a n g
kelihatannya paling penting.
B a n y a k dokter m e m a k a i suatu strate-
gi i l m u u n t u k m e n g a n a h s a k e l u h a n uta-
ma. Mula-mula, mereka menginterpreta-
sikan k e l u h a n - k e l u h a n secara anatomis.
Mereka menentukan struktur anatomik
yang terhbat dan memutuskan apakah
keluhan tersebut m e n c e r m i n k a n penya-
4 Diagnosis Fisili
kit y a n g tersebar luas a t a u terbatas. Se-
lanjutnya, mereka menginterpretasikan
k e l u h a n - k e l u h a n secara fisiologis. M e r e k a
berusaha u n t u k membayangkan kelainan
fisiologis atau b i o k i m i a u t a m a y a n g m e -
nyebabkan keluhan tersebut. A k h i r n y a
mereka menginterpretasikan keluhan-ke-
l u h a n u t a m a secara patofisiologis. M e r e -
ka berusaha mengingat penyakit-penya-
kit yang lazim dijumpai dan yang jarang
d i j u m p a i y a n g m e n y e b a b k a n gejala-geja-
la pasien tersebut.
D a l a m beberapa m e n i t setelah me-
ngenai pasien, dokter m u l a i m e n a n y a k a n
pertanyaan-pertanyaan y a n g lebih ter-
arah u n t u k memperjelas pernyataan-per-
nyataan pasien dan u n t u k menguji h i -
potesis. Seringkah hipotesis i n i menca-
k u p dua macam penyakit, penyakit
u m u m dengan implikasi yang relatif k u -
rang berat dan penyakit yang tidak
u m u m dengan konotasi klinis yang j a u h
lebih berat. D o k t e r tersebut m e n g u m p u l -
k a n d a t a - d a t a y a n g m e n d u k u n g s a l a h sa-
tu diagnosis dan m e n o l a k diagnosis ke-
mungkinan lainnya.
Kalau peristiwa-peristiwa klinis yang
terjadi sudah dimengerti dan hipotesis
dapat dipertahankan atau ditolak, dokter
m e m a k a i strategi baru u n t u k m e m a h a m i
k o n t e k s r i w a y a t p e n y a k i t pasien. S u a t u
pendekatan yang disusun dipakai u n t u k
menyelidiki status psikososial pasien dan
pengalaman medis di masa lalu. A k h i r -
n y a , ia m e l a k u k a n usaha t e r a k h i r u n t u k
merangsang pasien mengingat kembah
peristiwa-peristiwa klinis penting dengan
m e n a n y a k a n secara singkat setiap sistem
t u b u h dalam suatu tinjauan sistem-sistem
tubuh.
Sebelum m e m e r i k s a pasien, dokter
m e m p u n y a i sejumlah kecil k e m u n g k i n a n
diagnosis di d a l a m p i k i r a n n y a . Ia tetap
t e r b u k a t e r h a d a p m a s u k a n b a r u y a n g da-
pat mengubah hipotesisnya. Pertama-ta-
ma, ia berharap dapat memastikan satu
hipotesis d a n m e n y i n g l d r k a n hipotesis
lainnya, d a n kedua i a berusaha u n t u k
m e n e m u k a n atau m e m a s t i k a n adanya pe-
nyakit lain yang dapat mengubah kepu-
tusannya dalam m e r a w a t pasien. Secara
singkat ia m e m e r i k s a s e m u a sistem t u b u h
untuk mencari penemuan-penemuan
yang tidak terduga d a ndaerah tertentu
y a n g diperiksa secara cermat.
Selama melakukan pemeriksaan,
dokter m e m p e r t i m b a n g k a n apakah tiap
gejala a t a u t a n d a y a n g d i t e m u k a n n y a
m e n d u k u n g atau m e n o l a k tiap hipotesis-
nya. Pada akhir pemeriksaan, ia m e m -
persatukan data-data yang diperolehnya
dari r i w a y a t p e n y a k i t pasien dan peme-
riksaan fisik m e n j a d i suatu penjelasan
yang terbaik yang dapat menjelaskan ke-
l u h a n pasien d a n p e n e m u a n - p e n e m u a n
fisik. K e m u d i a n ia mulai merencanakan
pemeriksaan selanjutnya dan terapi (Ta-
bel 1.1).
Analisis Probabilitas dalam Diagnosis
Fisik dan Kedokteran Klinis
M e s k i p u n pemeriksaan fisik merupa-
Tabel 1.1 Berpikir Seperti Seorang Dokter
Berpikir secara anatomis—struktur yang mana?
Berpikir secara fisiologis—mekanisme apa?
Berpikir secara patofisiologis-penyakit apa?
Pikirkanlah tiga atau empat penyakit yang
mungkin menyebabkan penemuan-penemu-
an tersebut.
Pertimbangkanlah penyakit yang berat dan
ringan.
Rumuskanlah hipotesis tertentu.
Teslah hipotesis tersebut dengan pertanyaan-
pertanyaan yang terarah.
Carilah kombinasi tanda-tanda tertentu.
k a n titik tolak yang sangat penting u n -
t u k semua perawatan pasien, i a masih
belum cukup untuk memastikan banyak
hipotesis yang disarankan kepada se-
orang dokter. Tes-tes sering d i p e r l u k a n
untuk memastikan adanya penyakit yang
b e r a d a d a l a m s t a d i u m d i n i . T e t a p i , tes-
tes y a n g t i d a k d i p i l i h d e n g a n c e r m a t d a -
pat menghabiskan banyak biaya d a n
fragmentasi perawatan sebagian pasien,
dengan h a n y a sedikit p e n i n g k a t a n kese-
h a t a n pasien-pasien l a i n n y a . B e b e r a p a tes
m e n d e t e k s i p e n y a k i t pada setiap pasien.
Bahkan tes yang pahng baik pun dapat
m e m b e r i k a n hasil positif palsu atau n e -
gatif palsu. B e r m a c a m - m a c a m tes m u n g -
k i n d i p e r l u k a n u n t u k m e n y i n g k i r k a n be-
berapa pertimbangan diagnostik dan un-
tuk mendukung pertimbangan diagnostik
lamnya. Y a n g terpenting, ingatlah bahwa
nilai prediktif tes sangat dipengaruhi
oleh prevalensi suatu penyakit d i dalam
suatu populasi pasien.
Suatu tes yang sensitif adalah tes
yang biasanya m e m b e r i k a n hasil positif
jika ada suatu penyakit. Suatu tes yang
spesifik jarang m e m b e r i k a n hasil positif
jika tidak ada suatu penyakit. M e s k i p u n
demikian, bahkan suatu tesyang sensitif
p u n dapat m e m b e r i k a n hasil yang me-
nyesatkan jika tes tersebut dipakai un-
tuk suatu populasi d i mana penyakitnya
yang diperiksa jarang ditemukan. D a l a m
populasi seperti i t u , j u m l a h tes positif
palsu d i antara orang-orang yang tidak
menderita penyakit dapat melebihi j u m -
lah t e s positif sejati d i antara para pen-
derita p e n y a k i t tersebut, sehingga nilai
prediktif suatu hasil tes yang positif
kurang dapat diandalkan.
D o k t e r selalu m e m a k a i penilaian pro-
babilitas i n f o r m a l dalam kedokteran kli-
nis u n t u k m e n g i n t e r p r e t a s i k a n ^ e j a l a d a n
tanda, u n t u k m e m b u a t keputusan khnis.
Pendahuluan 3
d a n u n t u k m e m i l i h tes-tes y a n g a k a n d i -
lakukan d a n pengobatan yang akan d i -
berikan. Para ahli pendidikan kedokteran
telah mengembangkan suatu bahasa u n -
t u k m e l u k i s k a n proses pikiran yang dipa-
kai dalam membuat keputusan medis.
Bahasa i n i , y a n g m e r u p a k a n bahasa ana-
litis probabilitas, akan dipakai sepanjang
pendidikan kedokteran d a n karier klinis
anda. Probabihtas f o r m a l d a n analisis
k e p u t u s a n a k a n dipakai setiap hari pada
bagian pelayanan klinis u n t u k m e n g e m -
bangkan ketepatan anda dalam mengam-
bil keputusan. Kalkulator d a n k o m p u t e r
dapat dipakai u n t u k meningkatkan kete-
patan taksiran anda. Para p e n d i d i k ber-
harap b a h w a p e m a k a i a n analisis proba-
bilitas secara f o r m a l d a n tersebar luas
dalam latihan d a npengambilan keputus-
a n klinis akain m e n g u r a n g i b i a y a d a n m e -
ningkatkan efisiensi d a n kuahtas m a n u -
siawi dalam perawatan pasien. •
Penilaian probabilistik tentang ke-
mungkinan adanya suatu penyakit (pro-
babilitas sebelum tes) penting u n t u k pe-
milihan tes d a n interpretasi hasil tes.
Anahsis probabilitas m e m p u n y a i tempat
d a l a m diagnosis fisik d a l a m interpretasi
g e j a l a d a n t a n d a . "Tes p e r t a m a " y a n g
anda pakai d a l a m mengevaluasi pasien
m e r u p a k a n y a n g t e r p e n t i n g . Tes p e r t a -
m a tersebut adalah pertanyaan-pertanya-
an yang anda ajukan kepada pasien!
Dokter yang berpengalaman mengetahui
arti ada atau tidak adanya penemuan pa-
da berbagai keadaan klinis. Melalui
pengalaman d a n bacaan, mereka telah
mempelajari k a p a n d a nbagaimana m e n -
cari penemuan-penemuan t e r t e n t u d a n
m e n a n y a k a n p e r t a n y a a n - p e r t a n y a a n ter-
t e n t u . K o m b i n a s i gejala d a n tanda, d a n
b e b e r a p a segi gejala d a nt a n d a y a n g k h a s
menghasilkan suatu diagnosis spesifik.
Dalam tiap bab penuhs memberikan
6 Diagnosis Fisik
contoh-contoh penyakit d a n disertai de-
n g a n gejala d a n t a n d a n y a . K a m i m e m a -
kai istilah-istilah anahsis probabilitas u n -
t u k m e l u k i s k a n nilai gejala d a n tanda
individual d a l a m evaluasi pasien. P e m b a -
hasan i n i berusaha u n t u k memperlihat-
kan pentingnya k e t e r a m p i l a n diagnosis
fisik y a n g b e r k e m b a n g dengan baik d a -
lam kedokteran modern dan hubungan
kritis antara interpretasi gejala d a n tanda
dan keputusan medis.
Sensitivitas, Spesifisitas, dan
Nilai Prediktif
Istilah-istilah analisis probabilitas
yang b a n y a k dipakai dalam diagnosis f i -
sik m e n c a k u p : sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediktif positif, d a n nilai prediktif
negatif.
Sensitivitas suatu gejala a t a u tanda
m e n u n j u k k a n b a n y a k n y a pasien dengan
s u a t u p e n y a k i t y a n g d a t a n g d e n g a n geja-
la a t a u t a n d a t e r s e b u t . Spesifisitas s u a t u
gejala a t a u tanda m e n u n j u k k a n b a n y a k -
nya pasien yang tidak menderita suatu
penyakit kalau penemuan tersebut tidak
ada. N i l a i p r e d i k t i f gejala d a n tanda se-
cara klinis m u n g k i n p e n t i n g berdasarkan
ada a t a u t i d a k adanya m e r e k a pada ber-
bagai m a c a m k e a d a a n klinis. N i l a i pre-
d i k t i f p o s i t i f s u a t u gejala a t a u t a n d a m e -
n u n j u k k a n b a n y a k n y a pasien (proporsi)
yang menderita suatu penyakit d i antara
orang-orang y a n g m e m p e r l i h a t k a n gejala
atau tanda tersebut. Nilai prediktif n e -
gatif s u a t u gejala a t a u tanda m e n u n j u k -
k a n b a n y a k n y a pasien (proporsi) yang
tidak menderita suatu penyakit^di anta-
ra orang-orang y a n g tidak m e m p e r l i h a t -
k a n gejala a t a u tanda tersebut. D e f i n i s i
ini dilukiskan dalam Gambar 1.1.
Tiap sistem t u b u h memperlihatkan
adanya gangguan fungsi melalui sejumlah
 Menderita Tidak atau tanpa p e n y u h t ) . A d a atau t i d a k ada-
penyakit menderita n y a , d a n b e r a t n y a , gejala dan tanda y a n g
penyakit dihasilkan oleh f a k t o r fisiologis sangat
dipengaruhi oleh lingkungan, aktivitas,
dan keadaan individu pasien. Berdasar-
A d a gejala a t a u A B k a n semua alasan i n i , tidak adanya suatu
tanda gejala atau tanda t e r t e n t u jarang m e m b e -
T i d a k ada gejala a t a u rikan suatu bukti yang memadai u n t u k
tanda C D m e n y i n g k i r k a n suatu p e r t i m b a n g a n diag-
n o s t i k . M e s k i p u n d e m i k i a n , a d a n y a sua-
tu gejala atau tanda dapat m e m b e r i k a n
petunjuk penting yang mengarah kepada
Sensitivitas = suatu diagnostik yang tepat.
A +C
Klinikus yang berpengalaman dapat
Spesifisitas = —— mengidentifikasikan pasien-pasien yang
B+ D
m e m e r l u k a n t i n d a k a n i n t e r v e n s i segera
dan pasien-pasien yang dapat m e n u n g g u ,
Menderita Tidak
berdasarkan ada atau tidak adanya ge-
penyakit menderita
penyakit jala d a n tanda d a n ciri-cirinya. A n d a h a -
rus m e m p e l a j a r i k o m b i n a s i gejala d a n
tanda, d a n ciri-ciri gejala-gejala y a n g m e -
A B rupakan indikator yang sensitif tentang
A d a gejala a t a u
tanda adanya penyakit tertentu. Tujuan utama
latihan anda adalah u n t u k mempelajari
T i d a k ada g e j a l a cara m e m p e r o l e h ciri-ciri gejala y a n g t i -
atau tanda C D
dak spesifik sehingga m e r e k a dapat m e m -
berikan kesan tentang suatu diagnosis
spesifik. E n a m p u l u h sampai 8 0 % diagno-
Nilai prediktif _ A sis y a n g a n d a b u a t t e r u t a m a a k a n d i d a -
positif A+ B sarkan pada anamnesis pasien. Y a n g p a -
ling penting, r i w a y a t p e n y a k i t sering
Nilai prediktif = D
negatif C+'D menjadi petunjuk utama tentang adanya
suatu penyakit atau komplikasi yang t i -
dak l a z i m ( T a b e l 1.2).
Gambar 1.1. Sensitivitas, spesifisitas, nilai pre-
diktif

kecil tanda d a n gejala. O l e h k a r e n a i t u , Pentingnya Analisis Probabilitas—Suatu

k e b a n y a k a n tanda d a n gejala adalah t i -
dak spesifik! Lagi pula, ada atau tidak
adanya p e n e m u a n fisik d i t e n t u k a n o l e h
beratnya p e n y a k i t (berat atau ringan), la-
m a menderita sakit (permulaan atau lan-
jut), aktivitas penyakit (akut atau te-
nang), atau luasnya penyakit (dengan
Sketsa Klinis
R i w a y a t kasus yang baik sekali d i b a -
w a h i n i menarik perhatian penuUs ketika
mereka sedang mempersiapkan b u k u i n i .
A n a h s i s p r o b a b i l i s t i k gejala d a n tanda
yang dilakukan dengan tepat, yang m e -

Pendahuluan 7
Tabel 1.2. Analisis Probabilitas Gejala dan
Tanda
Sensitivitas-Banyaknya pasien (proporsi) yang
menderita penyakit yang memperlihatkan
suatu tanda atau gejala.
Spesifisitas-Banyaknya pasien (proporsi) yang
tidak menderita suatu penyakit kalau tidak
mempunyai suatu tanda atau gejala.
Nilai prediktif positif suatu tanda dan gejala—
Banyaknya pasien (proporsi) yang menderi-
ta suatu penyakit yang mempunyai seke-
lompok gejala dan tanda.
Nilai prediktif negatif suatu gejala dan tanda —
Banyaknya pasien (proporsi) yang tidak
menderita suatu penyakit dan tidak mem-
perlihatkan sekelompok gejala dan tanda.
Hanya ada sedikit tanda dan gejala individual
yang spesifik.
Tidak adanya suatu tanda atau gejala jarang me-
nyingkirkan suatu pertimbangan diagnos-
tik
Adanya suatu gejala atau tanda dapat membe-
rikan petunjuk yang mengarah kepada
diagnostik yang tepat.
Gejala-gejala dan kombinasi gejala dan tanda
yang khas dapat diandalkan untuk meng-
arah kepada diagnosis spesifik.
nyelamatkan n y a w a penderita, dapat
dilihat dari kasus singkat i n i .
Seorang dokter yang berumur 4 7 ta-
h u n d a n s e b e l u m n y a s e h a t b a r u saja s e -
lesai berlari-lari k e c i l sejauh 4 — 5m i l ,
olahraga y a n g biasa d i l a k u k a n n y a setiap
malam. Sebchimnya iatidak m e m p u n y a i
riwayat penyakit jantung. faktor risiko
penyakit jantung yang penting, atau ge-
jala-gejala p e n y a k i t j a n t u n g . Sebenarnya
ia a d a l a h s e o r a n g p e l a r i m a r a t o n y a n g
berhasil d a n m e m p u n y a i kondisi t u b u h
yang baik. K e t i k a berada d i r u m a h dan
sedang b e r i s t i r a h a t , segera setelah m e l a -
k u k a n jogging, ia mengalami nyeri dada
substernal yang berat dan terus-menerus.
LV Diagiu'sis Fisik
dan menjalar k e lengan kirinya. Nyeri
dada tersebut disertai oleh berkeringat
dan sesak napas. I s t r i n y a m e m b a w a n y a
ke ruang gawat darurat u n t u k mendapat
p e r a w a t a n segera.
Dokter yang memeriksanya membe-
r i k a n penjelasan yang tepat sebagai ber-
ikut. N y e r i dada sendiri dapat disebab-
k a n oleh berbagai k e m u n g k i n a n : pneu-
mothoraks, pneumonia, perikarditis,
gangguan pencernaan, infark miokard,
aneurisma disekans, embolus paru-paru,
dan sejumlah besar k e m u n g k i n a n lain.
M e s k i p u n d e m i k i a n , u m u r pasien, terja-
dinya n y e r i yang tiba-tiba setelah b e r -
olahraga berat, lokasi, intensitas, sifat,
dan penjalaran nyeri m e m b e r i k a n kesan
b a h w a n y e r i tersebut k e m u n g k i n a n besar
disebabkan oleh sumbatan akut pada
arteri koronaria d a n iskemia m i o k a r d ,
atau suatu "serangan j a n t u n g " . K o n d i s i
p a s i e n y a n g b a i k s e k a h , t i d a k a d a n y a ge-
jala-gejala p e n y a k i t j a n t u n g s e b e l u m n y a ,
dan t i m b u l n y a gejala pada w a k t u beristi-
rahat k e l i h a t a n n y a t i d a k biasa d a n m e -
n i m b u l k a n sedikit keragu-raguan pada di-
ri dokter yang memeriksanya.
Kalau menghadapi riwayat penyakit
seperti i n i , kebanyakan dokter akan me-
naksir probabilitas infark m i o k a r d lebih
besar dari 9 5 % dan probabihtas p e n y a k i t
Iain k u r a n g dari 1 % . Pada pria yang ber-
u m u r 4 7 tahun, prevalensi infark m i o a r d
j a u h lebih besar daripada p e n y a k i t lain
yang akan m e n i m b u l k a n gambaran klinis
seperti i n i .
Infark akut biasanya disebabkan oleh
trombus atau bekuan darah d idalam ar-
teri koronaria. Streptokinase, obat yang
melarutkan trombus, mengurangi morbi-
ditas kalau diinfuskan kepada pasien yang
menderita infark miokard akut. Tetapi,
obat ini harus diinfuskan dalam w a k t u
beberapa j a m setelah t i m b u l n y a n y e r i .
Komplikasi utamanya adalah perdarahan
hebat yang disebabkan oleh trombolisis
yang tersebar luas. D o k t e r y a n g m e m e -
riksa segera m e m p e r t i m b a n g k a n p i l i h a n
terapeutik dan intervensi diagnostik ini.
Tetapi, k e t i k a dokter tersebut m e n -
dengarkan b u n y i j a n t u n g pasien, i a m e n -
dengar suatu bising diastoUk yang lemah,,
y a n g sesuai dengan i n k o m p e t e n s i a k a t u p
aorta. P e n e m u a n i n i b e l u m pernah dite-
m u k a n pada pemeriksaan sebelumnya.
Penemuan ini tidak m u n g k i n disebabkan
oleh infark miokard akut. Tetapi, ke-
mungkinan penyebab suatu nyeri dada
a k u t yang sangat jarang i n i (biasanya
dengan probabilitas kurang dari 0,1%) di-
timbulkan oleh penemuan yang tunggal
dan tidak kentara ini. Diseksi, atau r o -
bekan spontan aorta, yang disertai oleh
gangguan arteri koronaria, dapat m e n i m -
bulkan sumbatan arteri koronaria yang
a k u t , nyeri dada, dan infark m i o k a r d .
Streptokinase dapat bermanfaat u n -
t u k pasien yang mengalami infark. P a -
sien i n idapat segera m e n g a l a m i perda-
rahan dan meninggal jika ia menderita
diseksi aorta!
Berdasarkan satu penemuan ini, d a n
keadaan pasien, d o k t e r tersebut secara
informal memperkirakan kemungkinan
diseksi paling sedikit 5 0 % . Pasien terse-
but mengalami atau tidak mengalami di-
seksi: j a w a b a n n y a diperlukan untuk
merencanakan terapi yang rasional.
Pasien i n i m e m a n g mengalami diseksi
aorta, yang diperlihatkan dengan kate-
terisasi j a n t u n g . Diseksi tersebut cepat
diperbaiki dengan pembedahan.
. Sketsa i n i m e m p e r h h a t k a n bagaima-
na seorang dokter m e m p e r g u n a k a n ciri-
ciri gejala p e n y a k i t u n t u k m e n e n t u k a n
diagnosis yang paling m u n g k i n dari be-
berapa k e m u n g k i n a n diagnosis. D o k t e r
tersebut tidak bersifat k a k u dalam pen-
dekatannya d a n dengan tepat mengin-
tegrasikan m f o r m a s i baru d a ntidak ter-
duga-duga dari pemeriksaan fisik k eda-
lam taksiran probabilitasnya. I a menye-
suaikan pendekatan diagnostik d a n tera-
peutiknya, d a n n y a w a pasien tersebut
dapat diselamatkan.
Diagnosis Fisik dalam Perspektif
Ringkasnya, teks i n i berusaha u n t u k
m e m p e r l i h a t k a n b a h w a diagnosis fisik
adalah suatu k e t e r a m p i l a n y a n g sangat
p e n t i n g y a n g p a t u t d i k e m b a n g k a n secara
terus-menerus o l e h pelajar. T e k s i n i a k a n
m e m b a n t u pelajar m e n g e m b a n g k a n segi-
segi y a n g p e n t i n g d a r i s e o r a n g k l i n i k u s
y a n g b e r p e n g a l a m a n d a l a m tiga cara. Per-
tama, ia memberikan petunjuk mengenai
keterampilan dan teknik antar-perseo-
rangan. K e d u a , i a m e m p e r k e n a l k a n cara
menganalisa dan menginterpretasikan
data diagnosis fisik. Ketiga, i a berusaha
mengintegrasikan interpretasi gejala d a n
tanda k e dalam usaha m e m b u a t keputus-
an probabilistik.
Usaha untuk mencapai kesempurna-
a n d a l a m diagnosis fisik harus d i l a k u k a n
s e u m u r h i d u p o l e h pelajar k h n i s y a n g se-
rius. B u k a n l a h pengalaman klinis perta-
m a yang harus diberikan perhatian, t e -
tapi periode w a k t u yang' singkat. Diag-
nosis fisik d a n interpretasi tanda dan ge-
jala m e r u p a k a n dasar pengambilan k e p u -
tusan klinis.
Penulis berharap agar a n d a berhasil
dalam karier profesional anda.Nikmatilah
hubungan anda dengan banyak pasien
yang menarik d i mana anda m e m p u n y a i
hak istimewa untuk melayaninya.
Pendahuluan 9