1

BASIC SCIENCE

MAMMAE

1. Anatomi

 Payudara atau mammae merupakan sebuah organ modifikasi dari kelenjar

sebasea yang terletak pada ventral dari toraks, berada pada fasia

superfisialis dinding dada.

 Baik wanita, maupun laki-laki memiliki sepasang payudara, tetapi kelenjar

mamae biasanya hanya berkembang pada wanita.

 Pada laki-laki kelenjar mamae ini rudimenter dan tidak berfungsi.

 Rata-rata diameter payudara berukuran 10 sampai 12 cm, dan ketebalan

rata-rata 5 sampai 7 cm.

 Pada bagian payudara yang paling menonjol terdapat sebuah papilla,

dikelilingi oleh daerah kulit lebih gelap yang disebut areola.

 2

Gambar Potongan Superfisial dari Regio Pektoralis Perempuan

 Kelenjar mamae ditambatkan dengan kokoh kepada dermis kulit diatasnya

melalui septa fibrosa (pita) yang disebut ligamentum suspensorium cooper.

Ligamentum ini terutama terbentuk pada bagian cranial glandula

mammaria dan membantu menunjang jaringan glandula mammaria.

 Mammae memanjang vertikal dari kosta ke dua sampai ruang interkostalis

ke enam dan secara lateral dari sisi sternum sampai garis midaksilaris.

 Jaringan mammae juga memanjang sampai ke aksila, jaringan ini dikenal

sebagai tail of Spence.

 Masing-masing mammae dibagi menjadi empat regio yaitu atas dalam,

atas luar, bawah dalam dan bawah luar.

 Dua per tiga bagian mammae berada pada fascia pektoralis profunda yang

menutupi musculus pektoralis mayor, satu per tiga sisanya berada pada

fascia yang menutupi musculus serratus anterior.

 3

Gambar Potongan Sagital dari Mammae Perempuan dan Dinding Anterior

Toraks

 Diantara mammae dan fascia pektoralis profunda terdapat sebuah lapang

jaringan ikat longgar atau ruang potensial yang disebut retromammary

space (bursa), bagian ini mengandung sedikit lemak yang memungkinkan

mammae untuk dapat sedikit memiliki pergerakan dalam fascia pektoralis.

 4

Gambar Penampang Anterior Payudara

Gambar Kuadran Mammae

 5

Vaskularisasi

 Suplai darah mammae dari cabang-cabang mammaria medialis dan cabang

interkostalis anterior dari arteri toraksika interna berasal dari arteri

subklavian.

 Bagian arteri toraksika lateral dan torakoakromial berasal dari cabang

arteri aksilaris, serta arteri interkostalis posterior cabang dari toraksik aorta

pada intercostal space ke-2, ke-3, dan ke-4.

 Aliran vena terutama menuju ke vena aksilaris, tetapi sebagian lain menuju

vena toraksika interna.

 6

Gambar Vaskularisasi Mammae

Aliran Limfatik

 Aliran limfe sangat penting karena berperan dalam proses metastasis sel

kanker.

 Limfonodus yang berada pada puting, areola, dan lobulus kelenjar akan

berjalan menuju pleksus limfatikus subareolar, dari sini sekitar 75%

terutama dari kuadran lateral mammae akan mengalir ke limfonodus

 7

aksilaris, beberapa akan mengalir langsung menuju nodus interpektoralis,

deltopektoralis, supraklavikularis, dan servikal inferior profunda.

Gambar Nodus Limfatikus Mammae

 Sisa dari limfonodus terutama dari daerah medial, mengalir menuju

limfonodus parasternal atau menuju mammae yang sebelahnya, sementara

dari daerah kuadran bawah limfonodus berjalan lebih dalam menuju nodus

frenik (abdominal) inferior.

 Aliran dari nodus aksilaris akan diteruskan menuju nodus infraklavikular

dan supraklavikular, dan akan masuk ke trunkus limfatikus subklavian.

Sedangkan aliran dari nodus paratsernal akan masuk ke trunkus

bronkomediastinal. Pada akhirnya aliran limfe akan bergabung satu sama

lain bersama trunkus limfatikus jugularis dan duktus limfatikus dextra.

 8

Gambar Drainase Limfatik Mammae

Persarafan

 Persarafan mammae berasal dari bagian lateral dan anterior dari cabang

nervus interkostalis ke-4 sampai ke-6.

 9

 Rami ventral primer dari T1 sampai T11 disebut nervus interkostalis

karena mereka berada pada setiap intercostal space.

 Rami komunikans menghubungkan setiap ramus ventral kepada trunkus

simpatetis.

 Cabang-cabang nervus interkostalis berjalan di sepanjang fascia profunda

yang melapisi pektoralis mayor menuju kulit termasuk jaringan subkutan

di sekitar otot tersebut, cabang ini mensuplai serat-serat sensori pada kulit

dan serat simpatis ke pembuluh darah mammae dan otot polos di sekitar

kulit dan puting.

 10

HISTOLOGI MAMMAE

 Struktur histologis kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin,

usia, dan status fisiologisnya.

 Setiap lobus kelenjar mamae dibentuk oleh 15-25 lobulus terdiri atas kelenjar

jenis tubule-alveolar kompleks, dengan fungsi mengeluarkan susu untuk

memberi makan bayi baru lahir.

 Setiap lobus terpisah dari yang lain oleh jaringan ikat padat dan banyak

jaringan lemak merupakan sebuah kelenjar dengan duktus ekskretorius

laktiferus.

 Duktus ini, dengan panjang 2 - 4,5 cm, muncul satu-satu pada papilla mamae,

yang mengandung 15-25 muara, masing-masing berdiameter 0,5 mm.

Sebelum pubertas, kelenjar mamae terdiri dari sinus laktiferus dan beberapa

cabang dari sinus ini, yaitu duktus laktiferus.

 11

Gambar Skematis Penampang Lobulus dan Duktus

 Selama pubertas payudara membesar dan membentuk puting susu yang

mencolok.

 Struktur khas kelenjar pada wanita dewasa lobulus berkembang pada ujung

duktus terkecil (duktus interlobularis terminal) sebuah lobulus terdiri atas

beberapa duktus interlobularis yang mencurahkan isinya ke dalam satu duktus

interlobularis terminal.

 Masing-masing lobulus terbenam dalam jaringan ikat intralobular yang selular

dan longgar.

 Yang memisahkan lobulus ialah jaringan ikat interlobular yang kurang selular

dan lebih padat.

 Dekat muara papilla, duktus laktiferus melebar membentuk sinus laktiferus.

 Sinus laktiferus dilapisi oleh epitel berlapis gepeng pada muaranya.

 Dengan cepat epitel ini berubah menjadi epitel berlapis silindris atau kuboid.

 Pelapis duktus laktiferus dan duktus interlobularis dibentuk oleh epitel selapis

kuboid yang ditutupi oleh sel-sel mioepitel yang berhimpitan.

 12

Gambar Fotomikrograf Lactating Mammary Gland

(Sumber Basic Histology Text & Atlas, 11th ed)

 13

Gambar Skematik Kelenjar Mammae

(Sumber Basic Histology Text & Atlas, 11th ed)

 14

Gambar Perubahan Kelenjar Mammae. A: Pada Wanita Tidak Hamil. B:

Selama Kehamilan. C: Selama Menyusui

(Sumber Basic Histology Text & Atlas, 11th ed)

15
 16

AIR SUSU IBU (ASI)

REGULASI HORMONE LAKTASI

 Progesteron dan estrogen yang dihasilkan plasenta, meragsang pertumbuhan

kelenjar-kelenjar susu. Sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan

saluran kelenjar.ke-2 hormon ini meghambat sekresi prolaktin.

 Setelah plasenta lahir maka prolaktin bebas merangsang laktasi.

 Lobus posterior hipofisis mengeluarka oksitosin yang merangsag pengeluara

air susu. Pengeluaran air susu dipengaruhi oleh sukling reflex.

 Estrogen menyebabkan perkembangan system duktus dan branch da

penyimpanan lemak stroma, meghambat produksi air susu.

 Progesteron menyebabkan pertumbuhan dan peingkata sel-sel acini.

 HPL menyebabkan perkembangan dari sel-sel acini agar dapat berfungsi untuk

sekresi air susu. Prolaktin berperan sama dengan HPL.

 17

Kehamilan

Progesteron Estrogen

Perkembangan sistem duktus

Pertumbuhan dan
dan penyimpanan lemak
peningkatan sel acini
stroma

Menghambat sekresi
prolaktin

Air susu belum diproduksi

Bagan Produksi ASI Saat Kehamilan

 18

Persalinan

Terlepasnya plasenta

Estrogen  Progesteron 

Feedback positif ke hipofisis anterior

Sekresi

Merangsang pembentukan ASI

BaganPerangsangan Produksi ASI Saat Persalinan

 19

Bagan

Sinyal dijalarkan melalui saraf-saraf Proses

Suckling
sensorik reflex
ke otak
Ejeksi

ASI Mencapai neuron oksitosin yang ada

di dalam nukleus paraventrikel da
supraoptik pada hipothalamus

Pelepasan oksitosin oleh kelenjar

hipofisis posterior

Oksitosin melalui darah dibawa ke

kelenjar mammae

KEUNTUNGAN ASI

1. Mengandung nutrisi yang sempurna

2. Mudah dicerna dan efesien dikonsumsi

3. Proteksi terhadap infeksi

4. Membantu pertumbuhan

5. Membantu kehamilan baru yang tertunda (sebagai kontrasepsi alami)

6. Melindungi ibu supaya tetap sehat

ASI merupakan pilihan tepat sebagai sumber gizi bayi. Pemberian ASI secara

ekslusif selama 4-6 bulan pertama kehidupan sangat menunjang kebutuhan

tersebut. ASI ekslusif adalah pemberian ASI saja termasuk kolostrum tanpa

tambahan makanan apapun sejak lahir sampai umur 6 bulan.

 20

Keunggulan dan manfaat menyusui dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu: aspek

gizi, aspek imunologik, aspek psikologi, aspek kecerdasan, neurologis, ekonomis

dan aspek penundaan kehamilan.

AIR SUSU IBU (ASI)

Menyusui harus dilakukan sesegera mungkin setelah kelahiran, yang tergantung

dari kemampuan bayi untuk mentoleransi dari nutrisi enteral. Hal ini tidak hanya

untuk menjaga kehidupan transisi extrauterine akan tetapi menjaga keterikatan

maternal-bayi. Kebanyakan bayi dapat mulai untuk menyusui pada 4-6 jam

pertama kelahiran.

Menyusui yang baik membutuhkan praktek penjelasan akan kebutuhan nutrisi dan

macam-macam nafsu makan dan perilaku akan kebutuhan makanan. Seperti

contohnya bayi membutuhkan waktu selama 1-4 jam atau lebih untuk

mengosongkan lambung nya, walaupun waktu untuk makan dapat beragam.

Pada akhir minggu pertama, kebanyakkan bayi yang sehat ingin menyusui sekitar

6-9 kali per 24 jam. Beberapa bayi akan merasa cukup menyusui selama 4 jam,

tetapi mungkin juga akan lebih sering sebanyak 2-3 jam. Kebanyakkan bayi akan

menyusui sebanyak 80-90 mL per menyusui pada akhir minggu pertama. Bayi

akan bangun tengah malam untuk menyusui pada umur 3- 6 minggu. Sekitar umur

4-8 bulan kebanyakkan bayi akan mulai kehilangan keinginan untuk menyusui,

kemudian pada umur 9-12 bulan bayi akan terpuaskan dengan 3 kali makan per

hari di sertai cemilan. Hal ini dapat muncul dengan pola yang bermacam-macam

pada tiap bayi.

 21

ASI vs. Susu Formula

Salah satu keputusan ibu yang ideal harus diputuskan sebelum bayi lahir, apakah

bayi akan diberikan ASI atau Susu Formula. Susu manusia memiliki kemampuan

adaptasi yang unik terhadap kebutuhan bayi, karena ASI memang susu yang

cocok untuk bayi manusia. kemudian menyusui memiliki keuntungan fisik dan

kejiwaan. Maka dari itu ibu harus memiliki keinginan untuk menyusui bayi nya.

Keuntungan dari Menyusui

ASI merupakan makanan alami untuk bayi aterm selama bulan pertama

kelahiran. ASI juga disediakkan dengan suhu yang cocok dan tidak membutuhkan

persiapan waktu. ASI merupakan makanan bayi yang segar dan bebas dari

kontaminasi bakteri, maka dari itu mengurangi kemungkinnan terkena gangguan

pencernaan. dapat sedikit terlihat perbedaan dari segi morbiditas antara susu

formula dan ASI dimana bayi mendapatkan perawatan yang baik, efek protektif

dari ASI melawan dari bakteri enteric dan pathogen lainnya menjadikan

berkurangnya angka morbiditas.

ASI mengandung bakteri dan viral antibody, terdapat konsentrasi tinggi IgA yang

dapat mencegah mikroorganisme untuk menempel pada mukosa pencernaan. ASI

juga diketahui memiliki substansi untuk mencegah perkembangan dari virus pada

umumnya. Antibody pada ASI diketahui juga memberikan imunitas pada

pencernaan untuk melawan organisme yang memasuki tubuh melalui jalur ini. Hal

ini dapat menurunkan insidensi dari diare, otitis media, pneumonia, bakteremia,
 22

dan meningitis selama 1 tahun pertama kehidupan dibandingkan dengan

pemberian dari susu formula.

Makrofag pada ASI mensintesis komplemen, lysozyme, dan lactoferin. ASI yang

mengandung lactoferrin berperan sebagai iron-binding whey protein yang secara

normal nya terlarut dengan satu per tiga dari besi dan memiliki kemampuan

sebagai penghambat perumbuhan dari Escherichia coli pada saluran pencernaan.

Rendahnya pH dari feces hasil dari pemberian ASI memberikan kesempatan

berkembang unutk flora normal dari pencernaan dibandingkan dengan susu

formula (bifidobacteria dan lactobacilli; sedikit E. coli), yang menjaga dari infeksi

yang disebabkan oleh E. coli. ASI juga mengandung dari bile salt-stimulated

lipase yang dapat membunuh Giardia lamblia dan Entamoeba histolytica. Respon

dari transfer tuberculin oleh ASI diperkirakan memberikan transfer yang pasif dari

imunitas sel T.

Kandungan nutrisi ASI tergantung dari suplai nutrisi ibu yang cukup dan

seimbang terkecuali fluoride, dan setelah beberapa bulan yaitu vitamin D. apabila

suplai air tidak cukup mengandung fluorid (<0,3 ppm), maka ASI harus mendapat

sekurang-kurangnya 10 µg fluoride per hari. Kemudian apabila kurangnya

pemasukan maternal akan vitamin D dan bayi kurang terpapar dari sinar matahari,

maka ibu harus mendapatkan 10 µg per 24 jam. Kemudian apabila terdapat

defisiensi dari zat besi, maka ibu diberikan suplemen dari iron-fortified

complementary foods.
 23

ASI memiliki kandungan vitamin K yang cukup rendah, dimana berfungsi untuk

mencegah dari hemorrhagic disease dari bayi yang baru lahir. Pemberian

parenteral dari 1 mg vitamin K1 pada sewaktu lahir merupkan rekomendasi untuk

semua bayi.

Cytomegalovirus (CMV), human T-cell lumphotropic virus type 1, rubella virus,

hepatitis B virus, dan herpes simplex virus juga terdapat pada ASI, terutama pada

CMV yang sangat mengganggu. Sekitar dua per tiga seronegative dari ASI

menyebabkan bayi terinfeksi oleh CMV. Pada bayi aterm muncul tanpa sebuah

gejala atau sekuel, dan kemungkinan terinfeksi meningkat pada bayi premature.

Tekhnik Pemberian ASI

Pemberian ASI terkadang terasa sulit karena tidak dikenalkan nya teknik yang

benar dalam menyusui oleh dokter. Hal ini sangatlah penting untuk melihat

bagaimana teknik menyusui yang dilakukan oleh sang ibu, terutama pada ibu yang

belum pernah menyusui sebelumnya.

Pada saat menyusui bayi haruslah lapar, haus, dengan suhu yang tidak terlalu

dingin atau hangat. Bayi harus di gendong dengan senyaman mungkin, dengan

posisi semi-sitting untuk mencegah muntah dan sendawa. Ibu juga harus merasa

senyaman mungkin dan mudah. Bangku yang cukup rendah dengan siku tangan

(armrest), sandaran kaki untuk menaikkan lutut pada saat menyusui. Bayi harus

disokong senyaman mungkin dengan wajah menghadap dekat dengan payudara

ibu dengan satu tangan dimana tangan yang satu nya lagi menyokong payudara,

untuk memudahkan kases dari puting ibu ke mulut bayi tanpa adanya obstruksi
 24

dari nasal breathing. Bibir bayi juga harus menempel pada bagian areola dan

puting.

1. Aspek Gizi

Manfaat Kolostrum

 Kolostrum mengandung zat kekebalan terutama IgA untuk melindungi

bayi dari berbagai penyakit infeksi terutama diare dan alergi.

 Jumlah kolostrum yang diproduksi bervariasi tergantung dari hisapan bayi

pada hari-hari pertama kelahiran. Walaupun sedikit namun cukup untuk

memenuhi kebutuhan gizi bayi. Oleh karena itu kolostrum harus diberikan

pada bayi.

 Kolostrum mengandung protein,vitamin A yang tinggi dan mengandung

karbohidrat dan lemak rendah, sehingga sesuai dengan kebutuhan gizi bayi

pada hari-hari pertama kelahiran.

 Membantu mengeluarkan mekonium yaitu kotoran bayi yang pertama

berwarna hitam kehijauan.

- Kaya akan Antibodi : untuk melindungi dari infeksi dan allergy

- Banyak Sel darah putih : proteksi terhadap infeksi

- Purgative : membersihkan meconium untuk mencegah

terjadinya jaundice

- Growth factor : membantu intestine untuk mature,

mencegah alergi, dan intolerance

 25

- Kaya akan Vit. A : mengurangi infeksi, mencegah penyakit

mata

Komposisi ASI

 ASI mudah dicerna, karena selain mengandung zat gizi yang sesuai, juga

mengandung enzim-enzim untuk mencernakan zat-zat gizi yang terdapat

dalam ASI tersebut.

 ASI mengandung zat-zat gizi berkualitas tinggi yang berguna untuk

pertumbuhan dan perkembangan kecerdasan bayi/anak.

 Selain mengandung protein yang tinggi, ASI memiliki perbandingan

antara Whei dan Casein yang sesuai untuk bayi. Rasio Whei dengan

Casein merupakan salah satu keunggulan ASI dibandingkan dengan susu

sapi. ASI mengandung whey lebih banyak yaitu 65:35. Komposisi ini

menyebabkan protein ASI lebih mudah diserap. Sedangkan pada susu sapi

mempunyai perbandingan Whey :Casein adalah 20 : 80, sehingga tidak

mudah diserap.

Komposisi Taurin, DHA dan AA pada ASI

 Taurin adalah sejenis asam amino kedua yang terbanyak dalam ASI yang

berfungsi sebagai neuro-transmitter dan berperan penting untuk proses

maturasi sel otak. Percobaan pada binatang menunjukkan bahwa defisiensi

taurin akan berakibat terjadinya gangguan pada retina mata.

 Decosahexanoic Acid (DHA) dan Arachidonic Acid (AA) adalah asam

lemak tak jenuh rantai panjang (polyunsaturated fatty acids) yang

 26

diperlukan untuk pembentukan sel-sel otak yang optimal. Jumlah DHA

dan AA dalam ASI sangat mencukupi untuk menjamin pertumbuhan dan

kecerdasan anak. Disamping itu DHA dan AA dalam tubuh dapat

dibentuk/disintesa dari substansi pembentuknya (precursor) yaitu masing-

masing dari Omega 3 (asam linolenat) dan Omega 6 (asam linoleat).

2. Aspek Imunologik

 ASI mengandung zat anti infeksi, bersih dan bebas kontaminasi.

 Immunoglobulin A (Ig.A) dalam kolostrum atau ASI kadarnya cukup

tinggi. Sekretori Ig.A tidak diserap tetapi dapat melumpuhkan bakteri

patogen E. coli dan berbagai virus pada saluran pencernaan.

 Laktoferin yaitu sejenis protein yang merupakan komponen zat kekebalan

yang mengikat zat besi di saluran pencernaan.

 Lysosim, enzym yang melindungi bayi terhadap bakteri (E. coli dan

salmonella) dan virus. Jumlah lysosim dalam ASI 300 kali lebih banyak

daripada susu sapi.

 Sel darah putih pada ASI pada 2 minggu pertama lebih dari 4000 sel per

mil. Terdiri dari 3 macam yaitu: Brochus-Asociated Lympocyte Tissue

(BALT) antibodi pernafasan, Gut Asociated Lympocyte Tissue (GALT)

antibodi saluran pernafasan, dan Mammary Asociated Lympocyte Tissue

(MALT) antibodi jaringan payudara ibu.

 Faktor bifidus, sejenis karbohidrat yang mengandung nitrogen, menunjang

pertumbuhan bakteri lactobacillus bifidus. Bakteri ini menjaga keasaman

 27

flora usus bayi dan berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri yang

merugikan.

3. Aspek Psikologik

 Rasa percaya diri ibu untuk menyusui : bahwa ibu mampu menyusui

dengan produksi ASI yang mencukupi untuk bayi. Menyusui dipengaruhi

oleh emosi ibu dan kasih saying terhadap bayi akan meningkatkan

produksi hormon terutama oksitosin yang pada akhirnya akan

meningkatkan produksi ASI.

 Interaksi Ibu dan Bayi: Pertumbuhan dan perkembangan psikologik bayi

tergantung pada kesatuan ibu-bayi tersebut.

 Pengaruh kontak langsung ibu-bayi : ikatan kasih sayang ibu-bayi terjadi

karena berbagai rangsangan seperti sentuhan kulit (skin to skin contact).

Bayi akan merasa aman dan puas karena bayi merasakan kehangatan tubuh

ibu dan mendengar denyut jantung ibu yang sudah dikenal sejak bayi

masih dalam rahim.

4. Aspek Kecerdasan

 Interaksi ibu-bayi dan kandungan nilai gizi ASI sangat dibutuhkan untuk

perkembangan system syaraf otak yang dapat meningkatkan kecerdasan

bayi.

 Penelitian menunjukkan bahwa IQ pada bayi yang diberi ASI memiliki IQ

point 4.3 point lebih tinggi pada usia 18 bulan, 4-6 point lebih tinggi pada

usia 3 tahun, dan 8.3 point lebih tinggi pada usia 8.5 tahun, dibandingkan

dengan bayi yang tidak diberi ASI.

 28

5. Aspek Neurologis

Dengan menghisap payudara, koordinasi syaraf menelan, menghisap dan

bernafas yang terjadi pada bayi baru lahir dapat lebih sempurna.

6. Aspek Ekonomis

Dengan menyusui secara eksklusif, ibu tidak perlu mengeluarkan biaya untuk

makanan bayi sampai bayi berumur 4 bulan. Dengan demikian akan

menghemat pengeluaran rumah tangga untuk membeli susu formula dan

peralatannya.

7. Aspek Penundaan Kehamilan

Dengan menyusui secara eksklusif dapat menunda haid dan kehamilan,

sehingga dapat digunakan sebagai alat kontrasepsi alamiah yang secara umum

dikenal sebagai Metode Amenorea Laktasi (MAL).

Pola pemberian makan pada anak usia 0-5 tahun

Bayi Baru Lahir

 Segera susui bayi dalam waktu 30 menit. Jika ASI belum keluar, jangan

berhenti menyusui, karena isapan bayi akan merangsang pembentukan ASI

sekaligus merangsang rahim untuk mengecil (kontraksi). Kontraksi rahim

akan mengurangi pendarahan.

 ASI yang pertama keluar (kolostrum) segera diberikan pada bayi, jangan

dibuang, karena banyak mengandung zat gizi dan zat kekebalan tubuh bagi

bayi.
 29

Umur 1 – 6 bulan

 Selanjutnya, susui bayi sesering mungkin setiap kali bayi

menginginkannya (on demand). Pemberian ASI minimal 8 kali sehari

semalam.

 Jangan memberikan makanan atau minuman apapun selain ASI, bahkan

air putih sekalipun. ASI mengandung zat gizi yang cukup untuk kebutuhan

bayi hingga umur 6 bulan (ASI Eksklusif). Kekhawatiran bayi akan kurang

gizi dan terganggu pertumbuhannya akibat mendapat ASI Eksklusif tidak

terbukti. Selain itu, bayi yang mendapat ASI Eksklusif jarang terkena

penyakit saluran pencernaan seperti muntah dan diare.

 Susui bayi dengan payudara kiri dan kanan secara bergantian.

Umur 6 – 12 bulan

 Teruskan pemberian ASI. ASI diberikan lebih dahulu baru kemudian

makanan pendamping ASI.

 Makanan pendamping ASI diberikan 3 kali sehari. Makanan pendamping

ASI dapat berupa bubur nasi yang dicampur telur, ayam, ikan, tempe, tahu,

daging sapi, wortel, bayam, kacang hijau, santan, atau minyak. Saat ini, di

toko-toko juga tersedia makanan pendamping ASI buatan pabrik.

 Makanan selingan seperti kacang hijau, pisang, biskuit, nagasari, dll

diberikan 2 kali sehari diantara waktu makan.

 Ajari bayi makan sendiri dengan menggunakan piring dan sendok.

 30

Umur 1 – 2 tahun

 Teruskan pemberian ASI sampai umur 2 tahun.

 Beri nasi lunak yang ditambah dengan telur, ayam, ikan, tempe, tahu,

daging sapi, wortel, bayam, kacang, hijau, dll, 3 kali sehari.

 Beri makanan selingan 2 kali sehari diantara waktu makan.

 Bantu anak untuk makan sendiri.

Umur 2 – 5 tahun

 Beri makanan yang biasa dimakan oleh keluarga 3 kali sehari yang terdiri

dari nasi, lauk pauk, sayur, dan buah.

 Beri makanan selingan 2 kali sehari diantara waktu makan.

 31

Kartu Menuju Sehat (KMS)

Pengertian

Kartu Menuju Sehat (KMS) untuk balita adalah alat yang sederhana dan

murah, yang dapat digunakan untuk memantau kesehatan dan pertumbuhan anak.

Kartu Menuju Sehat (KMS) harus disimpan oleh ibu balita di rumah dan harus

selalu dibawa setiap kali mengunjungi posyandu atau fasilitas pelayanan

kesehatan, termasuk bidan dan dokter.

Manfaat KMS

Manfaat KMS diantaranya sebagai:

1. Media untuk mencatat dan memantau riwayat kesehatan balita secara

lengkap, meliputi pertumbuhan, perkembangan, pelaksanaan imunisasi,

penanggulangan diare, pemberian kapsul vitamin A, kondisi kesehatan

pemberian ASI eksklusif, dan Makanan Pendamping ASI.

2. Media edukasi bagi orang tua balita tentang kesehatan anak.

3. Sarana komunikasi yang dapat digunakan oleh petugas untuk menentukan

penyuluhan dan tindakan pelayanan kesehatan dan gizi.

Pemantauan Pertumbuhan Balita Menggunakan KMS

Pertumbuhan balita dapat diketahui apabila setiap bulan ditimbang, hasil

penimbangan dicatat di KMS, dan antara titik berat badan KMS dari hasil

penimbangan bulan lalu dan hasil penimbangan bulan ini dihubungkan dengan

sebuah garis. Rangkaian garis-garis pertumbuhan anak tersebut membentuk grafik

 32

pertumbuhan anak. Pada balita yang sehat, berat badannya akan selalu naik,

mengikuti pita pertumbuhan sesuai dengan umurnya.

 33

ANTHROPOMETRY EXAMINATION

The Building Blocks Of Anthropometry

Antropometri adalah cara pengukuran status gizi yang paling sering digunakan di

masayarakat

 Contoh penggunaan:

- Program gizi masyarakat dalam pengukuran status gizi balita

- Kegiatan penapisan status gizi masyarakat

 34

Syarat yang Mendasari Penggunaan

Antropometri

Alat mudah didapat dan digunakan

Pengukuran dapat dilakukan berulang-ulang dengan mudah dan objektif

Pengukuran tidak selalu harus oleh tenaga khusus profesional, dapat oleh

tenaga lain setelah mendapat pelatihan

Biaya relatif murah

Hasilnya mudah disimpulkan, memiliki cutt of point dan baku rujukan yang

sudah pasti

Secara ilmiah diakui kebenarannya

Keunggulan Antropometri

1. Prosedur sederhana, aman dan dapat dilakukan dalam jumlah sampel cukup

besar

2. Relatif tidak membutuhkan tenaga ahli

3. Alat murah, mudah dibawa, tahan lama, dapat dipesan dan dibuat di daerah

setempat

4. Metode ini tepat dan akurat, karena dapat dibakukan

5. Dapat mendeteksi atau menggambarkan riwayat gizi dimasa lampau

 35

6. Umumnya dapat mengidentifikasi status buruk, kurang dan baik, karena sudah

ada ambang batas yang jelas

7. Dapat mengevaluasi perubahan status gizi pada periode tertentu, atau dari satu

generasi ke generasi berikutnya

8. Dapat digunakan untuk penapisan kelompok yang rawan terhadap gizi

Kelemahan Antropometri

1. Tidak sensitif: tidak dapat mendeteksi status gizi dalam waktu singkat, tidak

dapat membedakan kekurangan zat gizi tertentu, misal Fe dan Zn

2. Faktor di luar gizi (penyakit, genetik dan penurunan penggunaan energi) dapat

menurunkan spesifikasi dan sensitivitas pengukuran antropometri

3. Kesalahan yang terjadi pada saat pengukuran dapat mempengaruhi presisi,

akurasi, dan validitas pengukuran

4. Kesalahan terjadi karena: pengukuran, perubahan hasil pengukuran (fisik dan

komposisi jaringan), analisis dan

asumsi yang keliru

5. Sumber kesalahan biasanya berhubungan dengan: latihan petugas yang tidak

cukup, kesalahan alat, kesulitan

pengukuran

 Terdapat 4 penyusun utama dari pemeriksaan anthropometry diantaranya:

 36

 Setiap variabel ini menyediakan satu informasi tentang seseorang. Ketika

variabel-variabel ini digunakan secara bersamaan, variabel-variabel ini dapat

menyediakan informasi yang penting tentang status nutrisi seseorang.

 Indeks merupakan kombinasi dari 2 pengukuran seperti: BW/age dan

BH/age.

o Tiga index yang umum digunakan menilai status gizi anak:

o Weight-for-age(W/A).

o Length-for-age or Height-for-age (H/A).

o Weight-for-length or Weight-for-height (W/H).

 Indicator merupakan cut off point dari indeks seperti: c.o.p untuk severe

MEP adalah BW/T H: < 70% dan < -3 SD.

 Selain itu juga terdapat banyak pemeriksaan anthropometry lain yang

mencakup:

o Mid-upper arm circumference (MUAC).

o Sitting height to standing height ratio (Cormic Index).

o Dan banyak skinfold measures.

 Ada 2 tipe penilaian yaitu:

o Penilaian sewaktu.

o Monitor pertumbuhan.
 37

Monitor Pertumbuhan
 38

 Terdapat tiga index yang umum digunakan untuk menilai status gizi anak,

yaitu :

1. Berat untuk umur (BB/U)

2. Panjang atau tinggi untuk umur (PB/U;TB/U)

3. Berat untuk panjang atau tinggi (BB/PB;BB/TB) → dapat

memprediksi cadangan energy tubuh.

Berat badan ditentukan oleh pertumbuhan tiga jaringan, yaitu otot, lemak,

dan tulang. Sedangkan tinggi badan ditentukan oleh pertumbuhan tulang.

BB/TB defisit menunjukkan wasted

TB/U defisit menunjukkan stunted

BB/U defisit menunjukkan underweight

 39

Ada 3 cara membandingkan dengan standar referensi:

1. Percentiles

2. Percentages of the median

3. Standard deviation units (Z-score)

 Contoh: 1 SD unit = 11-12% unit dari median BB/U, misalnya seorang

anak berada pada 75% median BB/U berarti 25% unit berada di bawah

median atau -2

 Pertumbuhan nasional untuk suatu populasi dinyatakan dalam positif dan

negatif 2 SD unit (Z-skor) dari median, yang termasuk hampir 98% dari

orang-orang yang diukur yang berasal dari referensi populasi. Di bawah -2

SD unit dinyatakan sebagai kurang gizi yang ekuivalen dengan:

• 78% dari median untuk BB/U (•} 3 persentil)

• 80% median untuk BB/TB

• 90% median untuk TB/U

 40

Rumus perhitungan Z-skor:

Z-skor = Nilai Individu Subjek – Nilai Median Baku Rujukan

Nilai Simpang Baku Rujukan

KLASIFIKASI

1. Z SCORE:

Malnutrisi sedang: -2 SD sampai -3 SD

Malnutrisi Berat: < - 3 SD

2. PERSENTIL:

Malnutrisi: < 3 persentil

 41

3. PERSEN DARI MEDIAN:

MALNUTRISI

RINGAN SEDANG BERAT

BB/TB: 90% - 80% 70% – 79% < 70%

TB/U: 95% - 90% 85% - 89% < 85%

BB/U 90 – 75% 74% - 60% < 60%

Berat Badan Bayi dan Balita

 42

Metabolisme Nutrient

Metabolisme Karbohidrat

Karbohidrat siap dikatabolisir menjadi energi jika berbentuk

monosakarida. Energi yang dihasilkan berupa Adenosin trifosfat (ATP).

Karbohidrat makanan diserap ke dalam aliran darah dalam bentuk glukosa, atau

ke dalam bentuk glukosalah karbohidrat dikonversi di dalam hati,

Karbohidrat Protein Lipid

Pencernaan dan absorpsi

Gula sederhana Asam amino Asam lemak +

(terutama gliserol
glukosa)
Katabolisme +

gliserol

Asetil KoA

Siklus asam 2H ATP

sitrat

2CO2

Gambar. Ilustrasi skematis dari lintasan metabolik dasar

Secara ringkas, jalur-jalur metabolisme karbohidrat dijelaskan sebagai

berikut:
 43

1. Glukosa sebagai bahan bakar utama akan mengalami glikolisis (dipecah)

menjadi 2 piruvat jika tersedia oksigen. Dalam tahap ini dihasilkan energi

berupa ATP.

2. Selanjutnya masing-masing piruvat dioksidasi menjadi asetil KoA. Dalam

tahap ini dihasilkan energi berupa ATP.

3. Asetil KoA akan masuk ke jalur persimpangan yaitu siklus asam sitrat.

Dalam tahap ini dihasilkan energi berupa ATP.

4. Jika sumber glukosa berlebihan, melebihi kebutuhan energi kita maka

glukosa tidak dipecah, melainkan akan dirangkai menjadi polimer glukosa

(disebut glikogen). Glikogen ini disimpan di hati dan otot sebagai

cadangan energi jangka pendek. Jika kapasitas penyimpanan glikogen

sudah penuh, maka karbohidrat harus dikonversi menjadi jaringan lipid

sebagai cadangan energi jangka panjang.

5. Jika terjadi kekurangan glukosa dari diet sebagai sumber energi, maka

glikogen dipecah menjadi glukosa. Selanjutnya glukosa mengalami

glikolisis, diikuti dengan oksidasi piruvat sampai dengan siklus asam

sitrat.

6. Jika glukosa dari diet tak tersedia dan cadangan glikogenpun juga habis,

maka sumber energi non karbohidrat yaitu lipid dan protein harus

digunakan. Jalur ini dinamakan glukoneogenesis (pembentukan glukosa

baru) karena dianggap lipid dan protein harus diubah menjadi glukosa baru

yang selanjutnya mengalami katabolisme untuk memperoleh energi.

 44

Glikolisis

Glikolisis berlangsung di dalam sitosol semua sel. Lintasan katabolisme

ini adalah proses pemecahan glukosa menjadi :

1. Asam piruvat, pada suasana aerob (tersedia oksigen).

2. Asam laktat, pada suasana anaerob (tidak tersedia oksigen).

Keseluruhan persamaan reaksi untuk glikolisis yang menghasilkan laktat

adalah:

Glukosa + 2ADP +2Pi  2L(+)-Laktat +2ATP +2H2O

Gambar Lintasan detail glikolisis

 45

Pada glikolisis aerob, energi yang dihasilkan terinci sebagai berikut:

- Hasil tingkat substrat :+ 4P

- Hasil oksidasi respirasi :+ 6P

- Jumlah :+10P

- Di kurangi untuk aktifasi glukosa dan fruktosa 6P : - 2P

+ 8P

Pada glikolisis anaerob, energi yang dihasilkan terinci sebagai berikut:

- Hasil tingkat substrat :+ 4P

- Hasil oksidasi respirasi :+ 0P

- Jumlah :+ 4P

- Di kurangi untuk aktifasi glukosa dan fruktosa 6P : - 2P

+ 2P

Oksidasi piruvat

Dalam jalur ini, piruvat dioksidasi (menjadi Asetil-KoA, terjadi di dalam

mitokondria sel. Reaksi ini dikatalisir oleh berbagai enzim yang berbeda dimana

kerjanya berkaitan dengan membran interna mitokondria. Enzim tersebut diberi

nama kompleks piruvat dehidrogenase dan analog dengan kompleks -keto

glutarat dehidrogenase pada.

Rangkaian reaksi kimia yang terjadi dalam lintasan oksidasi piruvat adalah

sebagai berikut:
 46

1. Dengan adanya TDP (thiamine diphosphate), piruvat didekarboksilasi

menjadi derivat hidroksietil tiamin difosfat terikat enzim oleh komponen

kompleks enzim piruvat dehidrogenase. Produk sisa yang dihasilkan adalah

CO2.

2. Hidroksietil tiamin difosfat akan bertemu dengan lipoamid teroksidasi,

suatu kelompok prostetik dihidroksilipoil transasetilase untuk membentuk

asetil lipoamid, selanjutnya TDP lepas.

3. Selanjutnya dengan adanya KoA-SH, asetil lipoamid akan diubah menjadi

asetil KoA, dengan hasil sampingan berupa lipoamid tereduksi.

4. Siklus ini selesai jika lipoamid tereduksi direoksidasi oleh flavoprotein,

yang mengandung FAD, pada kehadiran dihidrolipoil dehidrogenase.

Akhirnya flavoprotein tereduksi ini dioksidasi oleh NAD+, yang akhirnya

memindahkan ekuivalen pereduksi kepada rantai respirasi.

Siklus asam sitrat (Siklus Kreb’s)

Siklus asam sitrat merupakan jalur bersama oksidasi karbohidrat, lipid

dan protein. Fungsi utama siklus asam sitrat adalah sebagai lintasan akhir

bersama untuk oksidasi karbohidrat, lipid dan protein. Hal ini terjadi karena

glukosa, asam lemak dan banyak asam amino dimetabolisir menjadi asetil KoA

atau intermediat yang ada dalam siklus tersebut.

Dengan demikian rincian energi yang dihasilkan dalam siklus asam sitrat

adalah:
 47

1. Tiga molekul NADH, menghasilkan : 3 X 3P

= 9P

2. Satu molekul FADH2, menghasilkan : 1 x 2P

= 2P

3. Pada tingkat substrat = 1P

Jumlah = 12P

1 mol glukosa jika dibakar sempurna (aerob) akan menghasilkan energi

dengan rincian sebagai berikut:

1. Glikolisis : 8P

2. Oksidasi piruvat (2 x 3P) : 6P

3. Siklus Kreb’s (2 x 12P) : 24P

Jumlah : 38P

Glikogenesis

Jika kadar glukosa melampaui kebutuhan energi, maka kelebihan glukosa

yang ada akan disimpan dalam bentuk glikogen. Proses anabolisme ini dinamakan

glikogenesis.

Proses terjadinya glikogenesis :

1. Glukosa mengalami fosforilasi menjadi glukosa 6-fosfat. Di otot reaksi

ini dikatalisir oleh heksokinase sedangkan di hati oleh glukokinase.

 48

2. Glukosa 6-fosfat diubah menjadi glukosa 1-fosfat dengan bantuan enzim

fosfoglukomutase

3. Glukosa 1-fosfat bereaksi dengan uridin trifosfat (UTP) membentuk

uridin difosfat glukosa (UDPGlc). Reaksi ini dikatalisir oleh enzim

UDPGlc pirofosforilase.

4. Hidrolisis pirofosfat inorganic berikutnya oleh enzim pirofosfatase

inorganik akan menarik reaksi ke arah kanan persamaan reaksi

5. Atom C1 pada glukosa yang diaktifkan oleh UDPGlc membentuk ikatan

glikosidik dengan atom C4, sehingga membebaskan uridin difosfat.

Reaksi ini dikatalisir oleh enzim glikogen sintase. Glikogen primer

selanjutnya dapat terbentuk pada primer protein yang dikenal sebagai

glikogenin.

6. Setelah rantai dari glikogen primer diperpanjang, maka enzim pembentuk

cabang memindahkan bagian dari rantai 14 (pada rantai yang

berdekatan untuk membentuk rangkaian 16 sehingga membuat titik

cabang pada molekul tersebut. Cabang-cabang ini akan tumbuh dengan

penambahan lebih lanjut 1glukosil dan pembentukan cabang

selanjutnya. Setelah jumlah residu terminal yang non reduktif bertambah,

jumlah total tapak reaktif dalam molekul akan meningkat sehingga akan

mempercepat glikogenesis maupun glikogenolisis.

Glikogenolisis

Jika glukosa dari diet tidak dapat mencukupi kebutuhan, maka glikogen harus

dipecah untuk mendapatkan glukosa sebagai sumber energi. Proses ini dinamakan
 49

glikogenolisis. Untuk memutuskan ikatan glukosa satu demi satu dari glikogen

diperlukan enzim fosforilase. Enzim ini spesifik untuk proses fosforolisis

rangkaian 14 glikogen untuk menghasilkan glukosa 1-fosfat. Residu glukosil

terminal pada rantai paling luar molekul glikogen dibuang secara berurutan

sampai kurang lebih ada 4 buah residu glukosa yang tersisa pada tiap sisi cabang

16.

Glukan transferase dibutuhkan sebagai katalisator pemindahan unit

trisakarida dari satu cabang ke cabang lainnya sehingga membuat titik cabang

16 terpajan. Hidrolisis ikatan 16 memerlukan kerja enzim enzim pemutus

cabang (debranching enzyme) yang spesifik. Dengan pemutusan cabang

tersebut, maka kerja enzim fosforilase selanjutnya dapat berlangsung.

Glukoneogenesis

Glukoneogenesis adalah proses pembentukan glukosa dari senyawa-

senyawa non karbohidrat, bisa dari lipid maupun protein.

Secara ringkas, jalur glukoneogenesis dari bahan lipid maupun protein dijelaskan

sebagai berikut:

1. Lipid terpecah menjadi komponen penyusunnya yaitu asam lemak dan

gliserol. Asam lemak dapat dioksidasi menjadi asetil KoA. Selanjutnya asetil

KoA masuk dalam siklus Kreb’s. Sementara itu gliserol masuk dalam jalur

glikolisis.
 50

2. Untuk protein, asam-asam amino penyusunnya akan masuk ke dalam siklus

Kreb’s.
 51

Metabolisme Lipid

 Kebanyakan lemak yang didapat dari makanan dalam bentuk tryglicerida.

 Asam lemak esensial yaitu linoleic, linolenic dan arachidonic acids tidak

dapat diproduksi oleh tubuh, asam lemak –asam lemak ini berfungsi untuk

sistesis prostaglandin dan komponen membrane sel.

 Asam lemak non esensial, dapat diproduksi oleh tubuh.

 Lemak tidak larut dalam air, sehingga, mereka harus berikatan dengan

lipoprotein. Berdasasrkan komposisisnya, lipoprotein diklasifikasikan

menjadi, chylomicron (densitas paling rendah), very-low density,

intermediate density, low-density, and high-density lipoprotein

Metabolisme Protein

 Liver mensintesis semua plasma protein, kecuali gamma-globulin.

 Konsentrasi protein dalam plasma adalah, 60-80 g/L dan terutama terdiri

dari albumin, globulin,dan fibrinogen.

Prinsipnya

- Jika terjadi defisiensi sumber energi yang berasal dari karbohidrat maka

akan terjadi proses glukoneogenesis. Glukoneogenesis ini diperantarai

oleh hormon-hormon katabolik, yaitu hormone thyroid, hormone adrenal,

hormone glucagon, hormone pertumbuhan.

- Glukoneogenesis sendiri terdiri dari glikogenolisis, glikolisis, dan lipolisis.

 52

- Pada orang yang mengalami kelaparan maka glukoneogenesis diawali

dengan pemecahan lemak, lalu jika lemak telah habis, maka protein yang

selanjutnya akan di pecah untuk menjadi sumber energi. Selain pada orang

yang mengalami kelaparan glukoneogenesis juga terjadi pada orang yang

mengalami stress, baik stres fisik maupun mental.

- Sebaliknya jika sumber energi dari karbohidrat berlebih maka hormon-

hormon anabolic yang akan bekerja. Contohnya hormon insulin

Gambar Proses metabolisme protein

Respon metabolisme terhadap starvation dan stress

1.stress

2.Terhadap starvation
 53

METABOLISME KEADAAN PUASA

Jika setelah 2-4 jam tidak ada pemasukkan makanan lagi, kadar glukosa darah

mulai turun. Akibatnya kadar insulin menurun sedangkan kadar glucagon naik.

Hal tersebut mengakibatkan efek katabolic, yaitu pemecahan simpanan tubuh

untuk memenuhi kebutuhan energy. Glikogen hati dipecah menjadi glukosa

melalui proses glikogenolisis. Triasilgliserol (TG) dimobilisasi melalui proses

lipolisis, yang melepaskan asam-asam lemak dan gliserol ke dalam darah. Asam-

asam lemak ini berfungsi sebagai bahan bakar utama selama puasa. Kemudian

masuk ke sirkulasi darah untuk digunakkan di jaringan yang membutuhkan. Di

jaringan, asam lemak masuk ke dalam sel dengan bantuan karnitin lalu mengalami

oksidasi β menjadi asetil koA. Asetil koA kemudian masuk ke siklus krebs,

fosforilasi oksidatif sehingga menghasilkan energi.

Lipolisis, Transport Asam Lemak dan Pemecahan Asam Lemak (Oksidasi Β)

Asam-asam lemak bisa digunakan oleh seluruh sel jaringan kecuali otak, jaringan

saraf lain dan sel darah merah (SDM) yang hanya dapat menggunakan glukosa. Di
 54

jaringan misal otot, asam lemak dapat secara sempurna menjadi energi, sedangkan

di hati hanya mengalami oksidasi parsial, dan menghasilkan badan-badan keton

(BK). Kemudian jaringam misal di otot dan ginjal, BK diubah menjadi energi. BK

yang dapat menghasilkan energy adalah β-hidroksibutirat dan asetoasetat,

sedangkan aseton dikeluarkan melalui paru-paru.

Jika puasa berlanjut (lebih dari 12 jam atau disebut juga keadaan basal), hati

menghasilkan glukosa tidak hanya dengan glikogenolisis, melainkan juga melalui

proses glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari senyawa non-karbohidrat). Ini

karena simpanan glikogen hati (200-300g), setelah 12 jam menjadi 80 g. Sumber

utama karbon untuk glukoneogenesis adalah laktat (dari SDM dan otot), gliserol

(dari pemecahan TG) dan asam amino (alanin). Saat karbon asam amino diubah

menjadi glukosa di hati, nitrogen yang terkandung di dalam asam amino diubah

menjadi urea lalu dibuang melalui urin.

 55

Keadaan Puasa (Keadaan Basal)

Jika kita berpuasa dua hari atau lebih (puasa jangka panjang), otot akan terus

membakar asam asam lemak, tetapi memperkecil penggunaan badan keton (BK).

Akibatnya, kadar BK di dalam darah meningkat sampai kadar yang memaksa otak

mulai mengoksidasinya untuk menghasilkan energi. Otak kemudian kurang

membutuhkan glukosa, sehingga hati menurunkan kecepatan glukoneogenesisnya.

Akibatnya, protein, yang memasok asam amino untuk glukoneogenesis, dapat

dihemat untuk mempertahankan fungsi vital selama mungkin.Akan tetapi lama

kelamaan protein tetap menurun sehingga dapat terjadi gangguan fungsi vital

bahkan kematian. Penumpukkan badan keton juga dapat mengakibat ketoasidosis,

lalu koma bahkan dapat mengakibatkan kematian.

 56

Keadaan Kelaparan (Puasa Jangka Panjang)

HOMEOSTASIS GLUKOSA

Homeostasis glukosa pada saat kondisi kelaparan terjadi dalam 5 fase, yaitu:

1. Fase I merupakan well-fed state, dimana sumber glukosa didapatkan dari

asupan karbohidrat ke dalam tubuh.

2. Fase II

Ketika pada awal suplai glukosa menurun, glikogenolisis hepatik akan

menjaga level glukosa darah selama fase II. Saat suplai glukosa mulai

menurun, terjadi peningkatan glukoneogenesis hepatik yang berasal dari

laktat, gliserol dan alanin.

3. Fase III
 57

Sampai fase III, glukoneogenesis merupakan sumber utama glukosa.

Perubahan dari Fase I sampai dengan Fase III terjadi dalam 20 jam atau

lebih, tergantung pada bagaimana individu tersebut makan pada saat

sebelum puasa, atau seberapa banyak jumlah glikogen yang tersimpan, dan

seberapa besar aktifitas fisik yang dilakukan selama puasa.

4. Fase IV

Selama beberapa hari puasa, maka akan bergerak ke fase IV dimana terjadi

penurunan ketergantungan dari glukoneogenesis. Badan keton telah

terakumulasi dalam konsentrasi yang cukup tinggi sehingga dapat masuk

ke dalam otak dan memenuhi kebutuhan energi otak. Pada fase ini

glukoneogenesis renal menjadi signifikan.

5. Fase V

Fase V terjadi setelah kondisi kelaparan yang sangat lama pada orang yang

obesitas. Kondisi pada fase ini dikarakteristikkan dengan kurangnya

ketergantungan terhadap glukoneogenesis. Kebutuhan energi setiap

jaringan pada fase ini hampir dipenuhi oleh sejumlah besar oksidasi asam

lemak atau badan keton.

Selama konsentrasi badan keton tinggi, maka proteolisis akan dibatasi dan

akan terjadi konversi otot protein dan enzim. Kondisi ini akan terus

berlanjut sampai seluruh lemak habis sebagai konsekuensi dari kelaparan.

Setelah semua lemak hilang, tubuh akan menggunakan protein otot.

Sebelum semua protein otot menghilang, maka pasien akan mengalami

kematian terlebih dahulu.

 58

Terdapat 3 aktivitas:

 Hepatic glucogenolysis

 Gluconeogenesis dari asam amino dan glycerol

 Gluconeogenesis dari jaringan lemak

1. Hepatic glucogenolysis

Berfungsi untuk mengatur gula darah

Melibatkan lipogenesis, lactate, piruvat dan asam amino → akan

membentuk glukosa(cori cycle)

Alananine cycle → dimana terjadi pengembalian karbon dan nitrogen ke

liver dalam bentuk alanin.

2. Gluconeogenesis dari asam amino dan glycerol

Sejak tidak ada asupan yang masuk, tubuh tergantung pada hepatic

gluconeogenesis
 59

Protein diotot rangka

Menyuplai kabon untuk sintesis glukosa

Karbon akan dihidrolisis di sel otot

↓
Di epitel usus dioxidasi di
enterosit

↓
Menghasilkan alanain dan glutamate
energi

Dilepaskan ke sirkulasi

Masuk kehati sebagai bahan untuk membuat glukosa lagi

.
 60

3. Gluconeogenesis dari jaringan lemak

↓Insulin
Mengganti glukosa
↓

Lipolisis aktif di jaringan lemak

Di otot dan jantung

↑ asam lemak bebas di darah menghambat glikolisis dan
piruvat

Di hepar

Asam lemak di oksidasi dan dibutuhkan untuk glukoneogenesis

Menghasilkan acetyl coA

Konversi badan keton

 61

PATOLOGI

1. Malnutrisi

Malnutrisi adalah ketidak seimbangan selular antara penyediaan nutrisi

dan kebutuhan energi yang diperlukan oleh tubuh untuk tumbuh berkembang dan

melaksanakan fungsi spesifiknya.

Tabel Klasifikasi malnutrisi

Moderate Severe Malnutrition

Malnutrition

Symmetric edema? No Yes

Edematous malnutrition or

kwashiorkor

Weight for age

SD score -2 to -3 < -3

% median 70 – 79 <70

Severe wasting or marasmus

Length for age

SD score -2 to -3 < -3
 62

% median 85 – 59 < 85

Severe stunning

2. Kurang Energi Protein (KEP)

Definisi KEP

Keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan

protein dalam makan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan

GIzi (AKG).

Kelompok gangguan yang disebabkan oleh berbagai derajat defisiensi

protein dan kalori, sendiri atau dalam kombinasi, sering diperburuk oleh stres

fisiologis dan lingkungna yang menyertainya.

Keadaan yang bersifat kronis dan kumulatif sehingga terpengaruhinya

kebutuhan fisiologis tubuh akan energi dan nutrisi.

Epidemiologi KEP

 Masalah seluruh dunia : Terdapat pada lebih dari 50 juta anak-anak

dibawah 5 tahun

 Merupakan 49% dari 10.4 juta kematian pada anak dibawah 5 tahun pada

Negara-negara berkembang

 Sering terjadi pada anak-anak dengan status sosioeonomik rendah, anak-

anak dengan penyakit kronik, dan anak-anak yang diasramakan.

 63

Etiologi

o Peranan diet

 Diet yang mengnadung cukup energi tetapi kurang protein

kwashiorkor.

 Diet kurang energi walaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang 

marasmus.

 Inadekuat ASI

o Peranan factor sosial : misalnya perceraian, pria yang berpenghasilan kecil

sedangkan mempunyai banyak anak, ibu yang bekerja mencari nafkah

sehingga tidak ada perhatian untuk anaknya.

o Peranan kepadatan penduduk : dengan meningkatnya jumlah penduduk

tanpa diimbangi dengan bertambahnya persediaan bahan makanan

setempat dapat menyebabkan krisis pangan.

o Peranan infeksi :

- Terdapat sinergisitas antara malnutrisi dan infeksi. Infeksi derajat

apapun dapat memperburuk keadaan gizi.

- Malnutrisi walaupun masih ringan punya pengaruh yang negatif

pada daya tahan tubuh terhadap infeksi.

o Peranan kemiskinan

Klasifikasi KEP

Tabel Klasifikasi KEP

KEP Ringan KEP Sedang KEP Berat

 64

Berat badan 70-80% baku 60-70% baku <60% baku

menurut umur median WHO- median WHO- median WHO-

(BB/U) NCHS NCHS NCHS

Berat badan 80-90% baku 70-80% baku <70% baku

menurut tinggi median WHO- median WHO- median WHO-

(BB/T) NHCS NCHS NCHS

Tabel Klasifikasi moderate and severe menurut (WHO) 1999

Moderat malnutrition Severe malnutrition

Symetric edema? NO Yes, Edematous malnutrition

Or kwashiorkor

Weight for Age

SD score -2 to -3 <-3 sever wasting

% median 70 - 79 < 70 or marasmus

Length of Age

SD score -2 to -3 < - 3 severe stunting

% median 85 - 89 < 85
 65

Tabel Klasifikasi KEP Menurut Gomez

Derajat KEP Berat badan

% dari baku (persentil 50 Harvard)

0 = normal = > 90%

1 = ringan 89 - 75%

2 = sedang 74 - 60%

3 = berat < 60%

 66

Sign and Symptoms

1. History taking

Dietary intake inadequate

2. Physical examination

Marasmus Kwashiorkor

Poor weight gain and weight loss Edema di seluruh tubuh terutama di perut

Short in height for age Wasted muscle

Gross muscle wasting and loss of

Retarded growth

subcutaneous fat (baggy pants +)

Kurus dan tampak seperti bayi monyet Psychomotor changes

Rewel Hepatomegaly-fatty liver

Cemas Hair changes-flag signs

Decreased responsiveness Skin changes-flaky paint appearance &

mosaic skin appearance

Behavioural changes Nail plates are thin, soft, fissured

No edema

Loss of buccal pad of fat

3. Laboratorium

a. Hemoglobin

b. Glukosa darah dan total protein

c. Pemeriksaan urin (BUN)

d. Kultur
 67

e. Elektrolit seperti kalsium, magnesium, potasium, dan natrium

f. Stool for ova dan parasit.

b. Management

Ada 3 fase:

1. Initial phase (1-7 hari)

 Merupakan fase stabilisasi.

 Jika terdapat dehidrasi maka harus dikoreksi dengan diberikan Oral

Rehydration Solution (ORS).

 Diberikan terapi antibiotik untuk mengontrol infeksi bakteri atau parasit.

 Diberikan oral feeding dengan specialized high caloric formula (terdiri

dari simple ingredients yang disarankan oleh WHO)

 Oral feeding yang diberikan yaitu F75 diet (75 kcal atau 315 kg/100 mL)

 Feeding diawali dengan frekuensi yang lebih sering dengan volume yang

lebih sedikit.

 Seiring dengan waktu, frekuensinya dikurangi dari 12 ke 8 ke 6

feedings/24 jam.

 Initial caloric intake yaitu 80-100 kcal/kg/hari.

 Jika terjadi diare atau gagal membaik atau terdapat lactose intolerance

maka diganti dengan non-lactose containing formula.

 Jika terdapat milk protein intolerance, maka diganti dengan soy-protein

hydrolysate formula.

2. Rehabilitation phase (week 2-6)

 68

 Terapi antibiotik diteruskan

 Jika kombinasi awal tidak efektif, maka berikan F100 diet (100 kcal atau

420 kg/ 100 mL).

 Jika bayi tidak dapat makan atau minum dari cup, syringe, atau dropper

maka berikan lewat nasogastric tube.

 Berikan terapi iron. Jika terapi ion diberikan di fase awal maka akan

menyebabkan terbentuknya oxidant damage dan pencetus infeksi seperti

malaria.

 Pada akhir fase ini, edema berkurang, infeksi terkontrol, anak menjadi

tertarik dengan lingkungan sekitarnya, dan nafsu makan membaik.

3. Follow up phase

 Feeding diberikan untuk meningkatkan pertumbuhan.

 Stimulasi emosi dan sensori.

69
 70

c. Komplikasi

1. Komplikasi treatment

Refeeding syndrome yaitu fluid overload, electrolyte deficits, hyperglycemia,

cardiac, arrytmia, dan diare

2. Dehidrasi dapat mengakibatkan kematian

 71

PROGNOSIS

1. Mortalitas bervariasi dari 5-40%.

2. Angka kejadian mrtalitas berkurang pada pasien dengan mild protein energy

malnutrition dan yang diberikan intensive care.

3. Marasmus

Definisi

Merupakan Bentuk malnutrisi energi protein terutama disebabkan oleh

kekurangan protein dan kalori berat dalam jangka lama, terutama terjadi selama

tahun pertama kehidupan, yang ditandai dengan retardasi pertumbuhan dan

pengurangan lemak bawah kulit dan otot secara progresif, tapi biasanya masih ada

nafsu makan dan kesadarn mental. Dikarakteristikan dengan emaciation (kurus

kering) dan tanpa edema.

Epidemiologi

Dapat terjadi di semua umur tapi paling sering pada bayi yang tidak

mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering disertai

diare.

Etiologi

Dapat terjadi akibat infeksi, kongenital dari GIT atau jantung, malabsorpsi,

gangguan metabolik, CRF, gangguan saraf pusat.

Faktor resiko
 72

anak-anak di negara berkembang dengan tingkat sosial ekonomi keluarga

rendah

anak-anak dengan penyakit kronis

Keterbelakangan mental

Keganasan

Penyakit-penyakit kardiovaskular

Penyakit renal stadium

Kelainan neurolgis

Patogenesis dan Patofisiologi

Akibat adanya ketidakseimbangan antara asupan dan pengeluaran

Tubuh akan beradaptasi

MEnimbulkan perubahan pada:

 Komposisi tubuh

 Metabolisme

 Anatomi,
 73

1.Komposisi tubuh
 74

↓ asupan

↓ asupan lemak Protein ↓ Vitamin Potassium

↓ ↓ ↓ ↓ masa otot

↓ jumlah lemak ↓masa otot Misal vit A ↓

↓ ↓ ↓ ↓protein total

Total air tubuh ↑ otot atropi Gangguan fungsi

penglihatan

Hipopotassium Apathy
2.Metabolik

Asupan ↓

↓Aktifitas fisik protein karbohidrat

↓ ↓ ↓

Secara progresif ↓albumin Hipoglikemia

pertumbuhan
↓
melambat
↓ penyimpanan
glukosa

3.Anatomi
 75

saluran cerna

Asupan nutrisi ↓

Mukosa ↓ sekresi HCL Pertumbuhan Peristaltic melambat

cepat bakteri di
↓
duodenum
Lembut dan
tipis

Gejala Klinis :

o Penampilan : Wajah yang tua (old man face), terlihat sangat kurus karena

hilangnya lemak dan otot.

o Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit.

o Perubahan mental : Apatis pada marasmus yang berat.

o Kelainan pada kulit tubuh : Kering, dingin, mengendor karena banyak

lemak subkutan serta otot hilang.

o Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada

daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar atau “baggy pants”)

o Kelainan pada rambut kepala : kering, tipis, mudah rontok.

o Lemak dibawah kulit : lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit

menghilang.

o Otot : atrofi, kadang tulang terlihat jelas

o Cengeng dan rewel

o Perut cekung

o Iga mengembang.
 76

o GIT : diare dan konstipasi.

o Jantung : bradikardia.

o Tekanan darah : hipotensi daripada dengan anak sehat seumurnya.

o Sistem darah : Hb rendah.

Kwashiorkor

a. Definisi

Merupakan kehilangan makanan (akut Protein Energi Malnutrisi),intake

karbohidat normal. Ini disebut juga sebagai penyakit “kekurangan kasih sayang

ibu” karena biasa terjadi pada ibu yang baru melahirkan anak kedua dimana anak

pertama mengalami kekurangan nutrisi akibat ASI diberikan untuk anak yang

kedua. Biasanya didahului dengan adanya cacar air atau infeksi lainnya. Bisa

diakibatkan karena jamu Aspergillus flavus yang menghasilkan aflatoxin yang

menghambat sintesis protein.

b. Epidemiologi

Banyak terjadi pada masyarakat miskin dan makanan yang tebatas dan tingkat

pendidikan rendah . Berdasarkan SUSENAS 2002, 26% penduduk menderita

kekurangan gizi dan 8% menderita gizi buruk (marasmus dan kwarsiorkor)

c. Etiologi

1. Pola makanan

Dimana asupan protein kurang sedangkan asupan karbohidrat normal

2. Faktor social
 77

Pantangan terhadap makanan tertentu, sehingga makanan yang beprotein tidak

dapat dimakan dan menimbulkan protein energy protein.

3. Faktor ekonomi

Pada masyarakat yang mempunyai status ekonomi menengah kebawah makanan

yang dibeli tidak memenuhi kebutuhan protein yang dibutuhkan misalnya pada

susu formula yang diberikan tidak memenuhi takaran sehingga dapat terjadi

kekurangan energy protein .

4. Faktor infeksi dan penyakit lain.

Patogenesis

 Kwashiorkor disebabkan oleh kurangnya asupan protein.

 Banyak manifestasi dari severe childhood undernutrition (SCU) merupakan

respon adaptif terhadap ketidakcukupan aasupan energi atau protein.

 Sintesis albumin menurun  hypoalbuminemia  edema.

 Fatty liver berkembang secara sekunder, dimungkinkan karena lipogenesis

dari asupan karbohidrat yang berlebih dan penurunan sintesis apolipoprotein.

 Penyebab lain dari kwashiorkor adalah keracunan aflatoxin sehingga terjadi

diare, gangguan fungsi renal, dan penurunan aktivitas Na+ K+ ATPase.

 Terdapat juga kerusakan oleh radikal bebas karena rendahnya konsentrasi

metionin dalam plasma, yang merupakan prekursor cystein yang berasal dari

makanan untuk pembentukan glutathion sebagai faktor antioksidan.

 78

Diagnosis

Pemeriksaan :

- Pemeriksaan psikologi (perubahan mental menjadi apatis)

- Edema (muka, punggung kaki dan perut)

- Atropi otot

- Gangguan GI dan gangguan petumbuhan rambut menjadi rapuh dan sepeti

jagung

- Terjadi perubahan kulit menjadi mudah lesi

- Penunjang lain : Pemeriksaan darah komplit, urine lengkap, feses, protein

serum, elektolit serum, transferin dan feritin, profil lemak

 79

Perbedaan marasmus dan kwarshiorkor

Komplikasi

Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi

dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial

untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat

kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang

terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara

permanen.

PROGNOSIS

Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang

baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status

kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang

permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak

 80

dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat, akan memberikan

akibat yang fatal.

Marasmik-Kwashiorkor

Gambaran klinik merupakan campuran dari bebrapa gejala klinik

kwashiorkor dan marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS

disertai edema yang tidak mencolok.

Pada setiap KEP berat, selalu diperiksa adanya gejala defisiensi

micronutrient yang sering menyertai misalnya:

 Defisiensi vitamin A  xerophthalmia, bitot’s spot.

 Defisiensi Fe, Cu, vitamin B12, dan asam folat  anemia.

 Defisiensi vitamin B dan C  stomatitis

Management untuk Malnutrisi Energi Protein

A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting
yaitu:
1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
 81

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase
stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus
trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini
digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-
Kwashiorkor.

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 MulaiPemberian

makanan

7 Tumbuh kejar

(Meningkatkan

Pemberian Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9 Stimulasi
 82

10 Tindak lanjut
 83

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP

BERAT/GIZI BURUK

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah

rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan
KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah.
Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan
saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat
minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan
kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada
keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau
orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode
Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.
Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan
meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi
sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran
suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak
sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap
agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. Tidak dibenarkan
penghangatan anak dengan menggunakan
botol berisi air panas
3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan
Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk
dengan dehidrasi adalah :

 Ada riwayat diare sebelumnya

 84

 Anak sangat kehausan

 Mata cekung

 Nadi lemah

 Tangan dan kaki teraba dingin

 Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

 Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah
jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan
tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok
makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus
untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).
 Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk
dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak
dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer
Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.

KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS DILAKUKAN

TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK

MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit
diantaranya :
 Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
 Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk
pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.
 85

jangan obati edema dengan pemberian diuretika

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X
(dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula
atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak
mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium)
dalam bentuk makanan lumat/lunak
Contoh bahan makanan sumber mineral

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang

tanah, telur ayam
Sumber Cuprum : daging, hati.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,

bayam, daging tanpa lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya
infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP
berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis
sebagai berikut :
 86

UMUR KOTRIMOKSASOL AMOKSISILI

ATAU (Trimetoprim + Sulfametoksazol) N
BERAT  Beri 2 kali sehari selama 5 hari  Beri 3 kali
BADAN sehari
untuk 5
hari
Tablet Tablet Anak Sirup/5ml Sirup
dewasa 20 mg trimeto 40 mg trimeto
80 mg trimeto prim + 100 mg prim + 200 mg 125 mg
prim + 400 sulfametok sulfametok per 5 ml
mg sazol sazol
sulfametok
sazol
2 sampai 4 bulan
(4 - < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml
4 sampai 12
bulan ½ 2 5 ml 5 ml
(6 - < 10 Kg)
12 bln s/d 5 thn
(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai
9 bulan

Catatan :
 Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita
penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar
infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi
komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.
 87

 Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan

berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-
hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari.
Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit

Bila diare berlanjut atau memburuk

anak segera dirujuk ke rumah sakit

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :

Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena
keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan
dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi
metabolisma basal saja. Formula khusus seperti Formula WHO
75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus
disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan
persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO
75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila
anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti
dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan
kebutuhan anak
 88

Keterangan :
 Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan
pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2
jam)
 Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO
75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula
tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )
 Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari
 Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi
setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4
jam
 Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)
Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- Berat badan (harian)
- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita
dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang
kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
 Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan
untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak
mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
 Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per
100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein
2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi
 89

bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan

energi dan protein yang sama.
 Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit
formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali
pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas

2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25
kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian
formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

3.Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan

sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
- Protein 4-6 gram/kg bb/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO
100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan
mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas

dan sering
- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
- Protein 4-6 g/kgbb/hari
 90

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan
Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan
mencukupi untuk tumbuh-kejar.
- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga
Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
 Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu.
 Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi
menyeluruh.
TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75  FORMULA WHO

100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral.
Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi
(Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya
pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk
keadaan infeksinya.
 91

Berikan setiap hari :

 Tambahan multivitamin lain

 Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi
folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi

UMUR
TABLET BESI/FOLAT SIRUP BESI
DAN Sulfas ferosus 200 mg + Sulfas ferosus 150 ml
0,25 mg Asam Folat
BERAT BADAN  Berikan 3 kali sehari
 Berikan 3 kali sehari
6 sampai 12 bulan ¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

(7 - < 10 Kg)

12 bulan sampai 5 ½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

tahun

 Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat

dengan dosis tunggal sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT

(125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet

 92

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

 Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU

6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan
perilaku, karenanya berikan :
- Kasih sayang
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain
dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat
di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan
dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada
lampiran 5, dan aktifitas bermain.
 93

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh
PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan
(lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan
secara teratur di posyandu/puskesmas.
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien
yang padat
- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau
100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

PENANGANAN ANAK OVERWEIGHT DAN OBESITAS

 Klasifikasi keadan anak berdasarkan grafik BMI untuk anak usia di atas 2
tahun:
 Persentil >95 : obesitas
 Persentil 75 – 95 : overweight
 Persentil 25 – 75: normal
 Persentil <25 : kurang
 Anak yang obesitas, terutama apabila pembentukan jaringan lemaknya (the
adiposity rebound) terjadi sebelum periode usia 5-7 tahun, memiliki
kecenderungan berat badan berlebih saat tumbuh dewasa. Sama seperti orang
dewasa, kelebihan berat badan anak terjadi karena ketidakseimbangan antara
energi yang masuk dan energi yang keluar; terlalu banyak makan, atau terlalu
sedikit beraktivitas, atau pun keduanya.
 Berbeda dengan orang dewasa, berat badan anak pada kasus obesitas tidak
boleh diturunkan, karena penyusutan berat akan sekaligus menghilangkan
zat gizi yang diperlukan untuk pertumbuhan. Laju pertumbuhan berat badan
 94

sebaiknya dihentikan atau diperlambat sampai proporsi berat terhadap tinggi

badan mencapai normal.
 Terapi obesitas dan kelebihan berat badan pada anak dapat dilakukan dengan
mengkombinasikan: diet, olah raga, modifikasi perilaku, medikasi, dan bedah
(jarang).

OFFICE-BASED MANAGEMENT:
 Dilakukan selama kunjungan supervisi kesehatan rutin dengan
menyampaikan cara penanganan dan pencegahan anak kelebihan beraat
badan atau obesitas.
 Petunjuk antisipasi atau pencegahannya termasuk: diskusi keuntungan dari
peningkatan aktivitas fisik dan penurunan aktivitas pasif, dan promosi
kebiasaan makan yang sehat.
 Perubahan perilaku di seluruh anggota keluarga pun sangat dibutuhkan misal
penurunan aktivitas yang pasif, peningkatan aktivitas aktif, perbaikann
nutrisi, mengurangi kebiasaan makan kurang sehat (fast food), dan
memperbaiki interaksi antar anggota keluarga.

MULTIDISCIPLINARY AND COMMUNITY-BASED MANAGEMENT:

 Community based programe  untuk menginformasikan kepada keluarga
yang memiliki anak dengan risiko kelebihan berat badan atau anak dengan
kelebihan berat badan ringan sampai sedang tanpa komorbiditas mengenai
pilihan makan sehat yang sesuai usia, perencanaan ukuran proporsi makan,
penurunan “screen time”, dan pendekatan terhadap peningkatan aktivitas
fisik.
 Multidisciplinary based program  anak dan dewasa dengan kelebihan berat
badan berat dengan komplikasi. Dilakukan oleh tim multidisciplinary yang
terdiri dari: dokter, psikologis, ahli gizi, dan spesialis olah raga, perawat, dan
counselor.
 Management terdiri dari:
 Konsul diet
 95

 Terapi olah raga

 Management perilaku.
 Selain itu pada tingkat sosial abesitas harus diperhatikan juga di sekolah,
perusahaan, dan pemerintah.

DIETARY COUNSELING:
 Rekomendasi makan sehat harus sesuai dengan usia dan cukup fleksibel
untuk memenuhi makanan-makan yang biasa dimakan oleh keluarga atau
etnis-etnis tertentu.
 Strategi awal untuk diet yang sesuai adalah pembatasan makanan-makanan
manis.
 The American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan:
 Asupan maksimum 4 – 6 oz jus buah/hari untuk anak usia 1 – 6 tahun.
 Asupan maksimum 8 – 12 oz jus buah/hari untuk anak usia 7 – 18 tahun.
 Intervensi sederhana lainnya adalah, untuk anak dengan usia lebih dari 2
tahun:
 mengganti dengan skim milk
 mengenalkan makanan dengan makanan yang beraneka ragam, termasuk
pilihan makanan dengan kalori yang rendah dan pembatasan makanan
ringan di antara waktu makan.
 Untuk anak dengan obesitas berat diberikan makanan dengan kalori yang
sangat rendah (≈800 kcal/24 jam).
 Pendekatan makan yang cukup berhasil pada anak usia preschool dan
adolescent adalah melalui the traffic light atau stoplight diet:
Table 44-8. Stoplight Diet Plan
COLOR GREEN LIGHT YELLOW RED LIGHT
FOOD LIGHT FOOD FOOD
Quality Low calorie, high Nutrient-dense, High in calories,
fiber, low-fat, but higher in sugar, and fat
nutrient-dense calories and fat
 96

Types of Fruits, vegetables Lean meats, dairy, Fatty meats,

food starches, grains sugar, fried food
Quantity Unlimited Limited Infrequent or
avoided

AKTIFITAS FISIK
 Terdiri dari pengurangan aktifitas yang pasif dan peningkatan aktifitas fisik.
 Peningkatan aktivitas fisik dapat meningkatkan penggunaan kalori dan
menurunkan nafsu makan.
 Pada anak usia di bawah 2 tahun, AAP merrekomendasikan untuk
menghindarkan televisi dan komputer.
 Untuk anak usia 2 – 18 tahun disarankan penggunaan televisi, komputer, dan
game hanya sekitar <2 jam/hari.
 Upayakan banyak kesempatan beraktivitas fisik, terutama kegiatan di luar
ruangan (outdoor) seperti lari, berenang, atau bermain bersama teman,
bermain bola, dan lain-lain.

MEDIKASI:
 Pengobatan farmakologikal terkadang diindikasikan sebagai tambahan
terhadap diet dan aktivitas fisik pada dewasa yang kelebihan berat badan
dengan obesitas yang berhubungan dengan komplikasi.
 Penggunaan sibutramine tidak direkomendasikan untuk anak di bawah usia
16 tahun.
 Orlistant efektif pada anak usia di atas 12 tahun.
 Obat-obatan yang digunakan umumnya memiliki aktivitas dalam penekanan
nafsu makan dan penghambatan absorpsi lemak di dalam saluran cerna.
 Saat ini, penggunaan obat-obatan dalam penanganan kelebihan berat badan
dan obesitas memiliki nilai yang rendah.

BARIATRIC SURGERY
 97

 Hal ini merupakan operasi permanen dan membutuhkan perubahan yang

mendasar pada gaya hidup dan kebiasaan makan.
 Komplikasi: defisiensi besi, vitamin B12, folat, tiamin, vitamin D, dan
kalsium.
 American Pediatric Surgical Association merekomendasikan bahwa bedah
dilakukan hanya untuk anak dengan BMI >40 dan memiliki komplikasi medis
dari obesitas setelah mengalami kegagalan 6 bulan pada program
multidisciplinary.
 Terdapat 2 teknik:
1. Roux-en-Y gastric bypass
 Merupakan salah satu pendekatan bedah untuk mengontrol berat
badan. Prosedur ini terdiri dari gastric stapling untuk menekan
volume makanan yang ditelan dengan nyaman dikombinasikan
dengan anastomosis lengkung jejenum terhadap lambung sehingga
menyebabkan malabsorpsi.
 Hilangnya berat badan biasanya mencapai 60 -70% dari kelebihan
berat badan.
2. Adjustable gastric band
 Merupakan xtrinsic gastric restriction.
 Melalui metoda ini biasanya penurunan berat badan mencapai 40 –
50% dari kelebihan berat badan.