Muara Teweh,……/……./ 2018 Muara Teweh,……/…….

/ 2018
Kepada Kepada
Yth. Petugas BPJS Center Yth. Petugas BPJS Center
Di – Di –
Tempat Tempat
Mohon dibuatkan surat jaminan rawat inap terhadap yang Mohon dibuatkan surat jaminan rawat inap terhadap yang
bersangkutan dibawah ini: bersangkutan dibawah ini:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Tgl Masuk : Tgl Masuk :
No.tlpn : No.tlpn :
No.RM : No. RM :
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami Hormat Kami
Perawat Ruang Kelas Bedah yang bertugas Perawat Ruang Kelas Bedah yang bertugas

NIP. NIP.

Muara Teweh,……/……./ 2018 Muara Teweh,……/……./ 2018

Kepada Kepada
Yth. Petugas BPJS Center Yth. Petugas BPJS Center
Di – Di –
Tempat Tempat
Mohon dibuatkan surat jaminan rawat inap terhadap yang Mohon dibuatkan surat jaminan rawat inap terhadap yang
bersangkutan dibawah ini: bersangkutan dibawah ini:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Tgl Masuk : Tgl Masuk :
No.tlpn : No.tlpn :
No. RM : No. RM :
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami Hormat Kami
Perawat Ruang Kelas Bedah yang bertugas Perawat Ruang Kelas Bedah yang bertugas

NIP. NIP.

Muara Teweh,……/……./ 2018 Muara Teweh,……/……./ 2018

Kepada Kepada
Yth. Petugas BPJS Center Yth. Petugas BPJS Center
Di – Di –
Tempat Tempat
Mohon dibuatkan surat jaminan rawat inap terhadap yang Mohon dibuatkan surat jaminan rawat inap terhadap yang
bersangkutan dibawah ini: bersangkutan dibawah ini:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Tgl Masuk : Tgl Masuk :
No.tlpn : No.tlpn :
No. RM : No. RM :
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami Hormat Kami
Perawat Ruang Kelas Bedah yang bertugas Perawat Ruang Kelas Bedah yang bertugas

NIP. NIP.