Anda di halaman 1dari 43

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

PRESENTASI KASUS

Non Union Fracture Femur Sinistra 1/3 Proximal

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Departemen Ilmu Bedah
Rumah Sakit Tentara TK II dr. Soedjono, Magelang

Pembimbing:
Letkol CKM dr. Basuki Widodo, Sp. OT

Disusun Oleh:
Kamila Hanifa Khairunnisa
1610221105

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT TENTARA TK II DR. SOEDJONO, MAGELANG
PERIODE 03 JANUARI – 11 MARET 2017
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

Non Union Fracture Femur Sinistra 1/3 Proximal

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Departemen Ilmu Bedah
Rumah Sakit Tentara TK II dr. Soedjono, Magelang

Disusun Oleh:
Kamila Hanifa Khairunnisa
1610221105

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

Pembimbing : Letkol CKM dr. Basuki Widodo, Sp. OT

Tanggal :
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulisan presentasi kasus ini dapat diselesaikan. Laporan Kaus
ini berjudul “NON UNION FRAKTUR FEMUR SINISTRA 1/3 PROXIMAL”.
Penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dari berbagai pihak sehingga
penyusunan Laporan Kasus ini dapat berjalan dengan lancar dan dengan rendah hati
disampaikan rasa terima kasih kepada Letkol CKM dr.Basuki Widodo, Sp.OT sebagai
pembimbing penulis dalam penyusunan presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa hasil laporan yang dituliskan di dalam Presentasi
Kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mohon maaf apabila
terdapat banyak kekurangan pada pada laporan ini. Untuk itu, penulis mengharapkan
adanya kritik dan saran yang membangun ke arah penyempurnaan dalam penulisannya
dan berharap kiranya presentasi kasus ini dapat bermanfaat.

Magelang, Februari 2017

Penulis
BAB I
LAPORAN KASUS

I.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. M
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pancar I, RT 02 RW 01, Ngampeldento, Salaman
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2017
Tanggal Keluar RS : Juni 2017
Bangsal : Cempaka, kamar 11A

II.2 Anamnesis (Subyektif)


A. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini berawal ketika pasien terjatuh di
kamar mandi 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan
sangat hebat terutama saat ditekan dan saat digerakkan sehingga membuat
pasien tidak bisa berdiri dan tidak bisa berjalan, namun pasien masih bisa
menggerakkan kaki bagian bawah. Keluhan ini juga disertai bengkak pada
bagian paha, namun tidak disertai memar maupun luka terbuka di sekitar area
yang dikeluhkan.
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan 6 bulan yang lalu. Saat itu
pasien mengendarai motor dan terjatuh membentur aspal karena berhenti
mendadak untuk menghindari pengendara lain yang terjatuh di depan pasien.
Keluhan pasien saat itu adalah nyeri pada kaki kiri dan sulit digerakkan. Pasien
pergi ke tukang urut untuk mengobati kakinya. Pasien mengatakan keluhan
membaik setelah pengobatan, namun pasien berjalan agak pincang.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 R. Asma : disangkal
 R. Alergi : disangkal
 R. Hipertensi : disangkal
 R. Diabetes : disangkal
 R. Trauma : (+) 6 bulan yang lalu pada kaki kiri
 R. Operasi : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
 Hipertensi : Disangkal
 DM : Disangkal
 Operasi : Disangkal
 Alergi : Disangkal
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah pasien bpjs. Pasien seorang pegawai swasta.

II.3 Pemeriksaan Fisik (Obyektif)


Keadaan umum : Tampak Sakit Seddang
Kesadaran : Compos mentis/GCS: E4 V5 M6
Vital sign :
- Tekanan darah : 110/80mmHg
- Nadi : 78x/mnt
- RR : 20x/mnt
- SpO2 : 98%
- Suhu : 36,60C
Status generalis
- Kepala/ leher :
o Tidak tampak jejas, hematom dan perlukaan
 Mata:
o Konjungtiva : Jejas (-/-), Hematom (-/-), Konjungtiva
Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
o Pelpebra : Edema (-/-), Hematom (-/-)
o Pupil : bulat, isokori, 3mm/3mm
o Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+
 Hidung : Bentuk normal, deviasi hidung (-), sekret (-), jejas (-)
 Telinga : Betuk normal, jejas (-), sekret (-)
 Mulut : Mukosa hiperemis (-), jejas pada rongga mulut (-)
 Leher : Jejas (-), faring hiperemis (-), pembesaran KGB (-), deviasi
trakea (-)
 Thorax:
o Paru
 Inspeksi : Simetris, retraksi dada (-/-), jejas (-)
 Palpasi : Pengembangan paru yang tertinggal (-), taktil
fremitus (n/n)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba, ictus cordis tidak kuat
angkat, terdapat di ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
 Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
 Auskultasi : BJ1- BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi : Jejas (-), sikatrik (-), massa (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : Timpani (+)
 Ekstremitas:
o Superior :
 Akral dingin (-/-)
 Sianosis (-/-)
 Capillary refill <2 detik
o Inferior :
 Akral dingin (-/-)
 Sianosis (-/-)
 Oedem (-/-)
 Capillary refill <2 detik
 Terdapat deformitas 1/3 proksimal femur sinistra
 Status lokalis:
o Regio Femoralis Sinistra :
 Look : Swelling (+), pemendekan (+), cedera terbuka (-),
warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya, kulit utuh
 Feel : Nyeri tekan (+), sensibilitas (+), arteri dorsalis isnistra
teraba
 Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), krepitasi
(+), false movement (+) dorso dan plantar fleksi (+), jari-jari kaki
kiri dapat digerakkan (+)
I.4 Assesment
Non Union Fraktur Femur Sinistra 1/3 Proksimal

DD : Suspek Fraktur Sinistra 1/3 tengah


Suspek Fraktur Sinistra 1/3 distal

I.5 Planning
 Planning Diagnosis
- Foto rontgent femoralis sinistra AP lateral
- Pemeriksaan laboratorium
o Darah lengkap (WBC, RBC, HB, HT, PLT, MCV, MCH, MCHC)
 Planning terapi:
o Inf RL 20 TPM
o Inj Ketorolac 3x1 amp
o Ceftriaxone 3x1 g
 Planning edukasi:
o Rencana operasi (rekonstruksi femur sinistra + bone grafting)
o Puasa pro op mulai pukul 02.00 WIB
 Planning monitoring:
o Monitor keluhan pasien dan keadaan umum pasien (SpO2)
 Hasil laboratorium tanggal 9 Juni 2017
Parameter Hasil Normal Range
RBC 6.32 3.50 – 5.50 106/ul
MCV 59.5 75.00 – 100.0 fl
HCT 37.6 35.0 – 55.0%
PLT 222 150 – 400 103/ul
MPV 7.6 8.0 – 11.0 fl
WBC 12.2 3.5 – 10.0 103/ul
HGB 13.1 11.5 – 16.5 g/dl
MCH 27.6 25.0 – 35.0 pg
MCHC 34.7 31.0 – 38.0 g/dl
LYM 2.6 0.5 – 5.0 103/ul
GRAN 9.7 1.2 – 8.0 103/ul
MID 0.7 0.1 – 1.5 103/ul
LYM % 29.0 15.0 – 50.0 %
GRA % 63.8 35.0 – 80.0 %
MID % 7.2 2.0 – 15.0 %
CT 4’
BT 2’

 Hasil foto rontgent Regio Femoralis AP/Lateral View (16 Januari 2017)

Gambar 1 Foto Rontgent Pre Operasi

Kesan:

 Old fracture os femur sinistra 1/3 proximal


 Osteoporotic
 Tak tampak tanda-tanda OM/dislokasi

II.6 Diagnosis Kerja

Non Union Fraktur Femur Sinistra 1/3 Proksimal


I.7 Riwayat Rawat Inap

Pre Operasi (13 Juni 2017)

Subyektif Obyektif Assesment Planning


Nyeri ◦ Vital sign: Non Union o Rencana operasi
tekan (+), ◦ TD: 120/70 mmHg Fraktur Femur (rekonstruksi femur
nyeri ◦ Nadi: 85x/mnt Sinistra 1/3 sinistra + bone
gerak (+), ◦ Respirasi: 20x/menit Proksimal grafting)
deformitas ◦ Suhu: 36,5 ºC o Puasa pro op
(+), ◦ Status lokalis (femoralis
sinistra) :
Persiapan
◦ Look : terpasang bidai
Operasi
◦ Feel : Nyeri tekan (+),
sensibilitas (+), arteri
dorsalis sinistra teraba
◦ Move : Nyeri gerak aktif
(+), nyeri gerak pasif
(+), krepitasi (+), dorso
dan plantar fleksi (+),
jari-jari kaki kiri dapat
digerakkan (+)

I.7.2 Follow Up Post Operasi (14 Juni 2017)

Subyektif Obyektif Assesment Planning


Nyeri pada ◦ Keadaan umum: Non Union  Inf.RL 20-30tpm
paha kiri, baik Fraktur Femur  Inj. Antrain 3x500mg
mual (-), ◦ Kesadaran: Compos Sinistra 1/3  Inj. Ranitidin 3x1 amp
muntah (-), mentis Proksimal  Inj. Dycinone 3x1 amp
sesak napas ◦ Vital sign:  Inj. Goforan 3x1g
(-), gatal (-),  TD: 120/70  Foto ulang : femoralis
Kesemutan mmHg sinistra AP/lateral
pada paha  Nadi: 82x/mnt  Tambah Oral vit. K 3x1
kiri (-)  Respirasi: tab
18x/menit
 Suhu: 36,7 ºC
◦ Status Generalis : dbn
◦ Status Lokalis
(femoralis sinistra)
 Look :
 Terapasang
Tensocrap
 Feel : Nyeri tekan
(-), sensasi raba
(+), edem (-)
 Move : Gerakan
terbatas (+)

I.6.3 Follow Up Post Operasi (15 Juni 2017)


Subyektif Obyektif Assesment Planning
Nyeri pada ◦ Keadaan umum: Non Union  Inf.RL 20-30tpm
paha kiri, baik Fraktur  Inj. Antrain
mual (-), ◦ Kesadaran: Femur 3x500mg
muntah(-), Compos mentis Sinistra 1/3  Inj. Ranitidin 3x1
sesak napas ◦ Vital sign: Proksimal amp
(-), gatal (-),  TD: 120/80  Inj. Dycinone 3x1
Kesemutan mmHg amp
pada paha  Nadi: 86x/mnt  Inj. Goforan 3x1g
kiri (-)  Respirasi:  Foto ulang :
20x/menit femoralis sinistra
 Suhu: 36,5 ºC AP/lateral
◦ Status Generalis :  Tambah Oral vit.
dbn K 3x1 tab
◦ Status Lokalis
(femoralis
sinistra)
 Look :
Terapasang
Tensocrap
 Feel : Nyeri
tekan (+),
sensasi raba (+),
 Move: Gerakan
terbatas (+)

I.7 Laporan Operasi (14 Juni 2017)


a. Posisi pasien miring ke kekanan dalam anestesi spinal
b. Desinfeksi
c. Insisi femur posterior lateral approach, tampak non union fraktur femur
sinistra proksimal + fibrosis soft tissue dan callus
d. Dilakukan release fibrosis dan calus sehingga tampak end fraktur
e. Dilakukan rekanalisasi
f. Dilanjutkan skor key femur ± 1 cm dengan screw
g. Kemudian rekonstruksi femur dengan plate, holles isi 9
h. Dilakukan bone graft femur dengan autograft
i. Penjahitan dan penutupan luka dengan kassa dan tensocrap
j. Operasi selesai
BAB II
LANDASAN TEORI

A. ANATOMI
Os. Femur
Merupakan tulang panjang dalam tubuh yang dibagi atas Caput Corpus dan
collum dengan ujung distal dan proksimal. Tulang ini bersendi dengan acetabulum
dalam struktur persendian panggul dan bersendi dengan tulang tibia pada sendi lutut.
Tulang paha atau tungkai atas merupakan tulang terpanjang dan terbesar pada tubuh
yang termasuk seperempat bagian dari panjang tubuh. Tulang paha terdiri dari 3
bagian, yaitu epiphysis proximalis, diaphysis, dan epiphysis distalis.
a. Epiphysis Proksimalis
Ujung membuat bulatan 2/3 bagian bola disebut caput femoris yang punya facies
articularis untuk bersendi dengan acetabulum ditengahnya terdapat cekungan
disebut fovea capitis. Caput melanjutkan diri sebagai collum femoris yang kemudian
disebelah lateral membulat disebut throcantor major ke arah medial juga membulat
kecil disebut trochantor minor. Dilihat dari depan, kedua bulatan major dan minor
ini dihubungkan oleh garis yang disebut linea intertrochanterica (linea spiralis).
Dilihat dari belakang, kedua bulatan ini dihubungkan oleh rigi disebut crista
intertrochanterica. Dilihat dari belakang pula, maka disebelah medial trochantor
major terdapat cekungan disebut fossa trochanterica.

b. Diaphysis
Merupakan bagian yang panjang disebut corpus. Penampang melintang merupakan
segitiga dengan basis menghadap ke depan. Mempunyai dataran yaitu facies
medialis, facies lateralis, facies anterior. Batas antara facies medialis dan lateralis
nampak di bagian belakang berupa garis disebut linea aspera, yang dimulai dari
bagian proximal dengan adanya suatu tonjolan kasar disebut tuberositas glutea.
Linea ini terbagi menjadi dua bibit yaitu labium mediale dan labium laterale, labium
medial sendiri merupakan lanjutan dari linea intertrochanrterica. Linea aspera
bagian distal membentuk segitiga disebut planum popliseum. Dari trochantor minor
terdapat suatu garis disebut linea pectinea. Pada dataran belakang terdapat foramen
nutricium, labium medial lateral disebut juga supracondylaris lateralis/medialis.

c. Epiphysis distalis
Merupakan bulatan sepasang yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis.
Disebelah proximal tonjolan ini terdapat lagi masing-masing sebuah bulatan kecil
disebut epicondylus medialis dan epicondylus lateralis. Epicondylus ini merupakan
akhir perjalanan linea aspera bagian distal dilihat dari depan terdapat dataran sendi
yang melebar disebut facies patelaris untuk bersendi dengan os. patella.
Intercondyloidea yang dibagian proximalnya terdapat garis disebut linea
intercondyloidea.
Sistem peredaran darah
Sistem peredaran darah tungkai atas (paha)

Di sini akan dibahas sistem peredaran darah dari sepanjang tungkai atas atau paha yaitu
pembuluh darah arteri dan vena.

1) Pembuluh darah arteri


Arteri membawa darah dari jantung menuju saluran tubuh dan arteri ini selalu
membawa darah segar berisi oksigen, kecuali arteri pulmonale yang membawa
darah kotor yang memerlukan oksigenisasi. Pembuluh darah arteri pada tungkai
antara lain yaitu:

a) Arteri femoralis
Arteri femoralis memasuki paha melalui bagian belakang ligament inguinale dan
merupakan lanjutan arteria illiace externa, yang terletak dipertengahan antara SIAS
(spina illiaca anterior superior) dan sympiphis pubis. Arteria femoralis merupakan
pemasok darah utama bagian tungkai, berjalan menurun hampir bertemu ke
tuberculum adductor femoralis dan berakhir pada lubang otot magnus dengan
memasuki spatica poplitea sebagai arteria poplitea.

b) Arteria profunda femoralis


Merupakan arteri besar yang timbul dari sisi lateral arteri femoralis dari trigonum
femorale. Ia keluar dari anterior paha melalui bagian belakang otot adductor, ia
berjalan turun diantara otot adductor brevis dan kemudian teletak pada otot
adduktor magnus.

c) Arteria obturatoria
Merupakan cabang arteri illiaca interna, ia berjalan ke bawah dan ke depan pada
dinding lateral pelvis dan mengiringi nervus obturatoria melalui canalis
obturatorius, yaitu bagian atas foramen obturatum.

d) Arteri poplitea
Arteri poplitea berjalan melalui canalis adduktorius masuk ke fossa bercabang menjadi
arteri tibialis posterior terletak dalam fossa poplitea dari fossa lateral ke medial
adalah nervus tibialis, vena poplitea, arteri poplitea.

2) Pembuluh darah vena


Pembuluh darah vena pada tungkai antara lain:

a) Vena femoralis
Vena femoralis memasuki paha melalui lubang pada otot adduktor magnus sebagai
lanjutan dari vena poplitea, ia menaiki paha mula-mula pada sisi lateral dari arteri.
Kemudian posterior darinya, dan akhirnya pada sisi medialnya. Ia meninggalkan
paha dalam ruang medial dari selubung femoral dan berjalan dibelakang ligamentum
inguinale menjadi vena iliaca externa.

b) Vena profunda femoralis


Vena profunda femoris menampung cabang yang dapat disamakan dengan cabang-
cabang arterinya, ia mengalir ke dalam vena femoralis.

c) Vena obturatoria
Vena obturatoria menampung cabang-cabang yang dapat disamakan dengan
cabang-cabang arterinya, dimana mencurahkan isinya ke dalam vena illiaca
internal.

d) Vena saphena magna


Mengangkut perjalanan darah dari ujung medial arcus venosum dorsalis pedis dan
berjalan naik tepat di dalam malleolus medialis, venosum dorsalin vena ini berjalan
di belakang lutut, melengkung ke depan melalui sisi medial paha. Ia bejalan melalui
bagian bawah n. saphensus pada fascia profunda dan bergabung dengan vena
femoralis.
Definisi Fraktur

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya yang biasanya disebabkan oleh rudapaksa
atau tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang4.
Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami fraktur, kondisi
fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah harus diketahui
terlebih dahulu. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi
dan tekanan memuntir (shearing)4.
Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan
membengkok, memutar dan tarikan akibat trauma yang bersifat langsung maupun tidak
langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi
fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan
jaringan lunak ikut mengalami kerusakan sedangkan trauma tidak langsung apabila
trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh
dengan tangan extensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini
biasanya jaringan lunak tetap utuh4.
Tekanan pada tulang dapat berupa: (1) tekanan berputar yang dapat
menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik, (2) tekanan membengkok yang
menyebabkan fraktur transversal, (3) tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat
menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi, (4) kompresi vertikal
dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada vertebra, (5)
trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan
fraktur oblik atau fraktur Z, (6) trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan
menarik sebagian tulang5.
Tulang femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat yang dimiliki tubuh
yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan. Tulang femur terdiri dari tiga
bagian, yaitu corpus femoris atau diafisis, metafisis proksimal, dan distal metafisis.
Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah anterior, yang
membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus. Selama menahan berat
tubuh, lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi medial dan gaya tarik
pada sisi lateral. Struktur femur adalah struktur tulang untuk berdiri dan berjalan, dan
femur menumpu berbagai gaya selama berjalan, termasuk beban aksial, membungkuk,
dan gaya torsial. Selama kontraksi, otot-otot besar mengelilingi femur dan menyerap
sebagian besar gaya5.
Beberapa otot-otot besar melekat pada femur. Di bagian proksimal, m. gluteus
medius dan minimus melekat pada trochanter mayor, mengakibatkan abduksi pada
fraktur femur. M. iliopsoas melekat pada trochanter minor, mengakibatkan adanya
rotasi internal dan eksternal pada fraktur femur. Linea aspera (garis kasar pada bagian
posterior dari corpus femoris) memperkuat kekuatan dan tempat menempelnya m.
gluteus maksimus, adductor magnus, adductor brevis, vastus lateralis, vastus medialis,
dan caput brevis m. biceps femoris. Di bagian distal, m. adductor magnus melekat pada
sisi medial, menyebabkan deformitas apeks lateral pada fraktur femur. Caput medial
dan lateral m. gastrocnemius melekat di femoral condylus femoral posterior,
menyebabkan deformitas fleksi pada fraktur sepertiga distal femur5.

Etiologi Fraktur Femur


Berdasarkan penyebab terjadinya fraktur femur, dapat dibedakan
menjadi tiga berdasarkan besar energi penyebab trauma6, yaitu:
a. High energy trauma atau trauma karena energi yang cukup besar, jenis
kecelakaan yang menyebabkan terjadinya fraktur jenis ini antara lain
adalah trauma kecelakaan bermotor (kecelakaan sepeda motor,
kecelakaan mobil, pesawat jatuh, dsb); olahraga—terutama yang
olahraga yang berkaitan dengan kecepatan seperti misalnya: ski, sepeda
balap, naik gunung; jatuh, jatuh dari tempat tinggi; serta luka tembak6.
b. Low energy trauma atau trauma karena energi yang lemah, karena
struktur femur adalah sturktur yang cukup kuat, ada kecenderungan
trauma karena energi yang lemah lebih disebabkan karena tulang
kehilangan kekuatannya terutama pada orang-orang yang mengalami
penurunan densitas tulang karena osteoporosis; penderita kanker
metastasis tulang dan orang yang mengkonsumsi kortikosteroid jangka
panjang juga beresiko tinggi mengalami fraktur femur karena kekuatan
tulang akan berkurang6.
c. Stress fracture atau fraktur karena tekanan, penyebab ketiga dari fraktur
femur adalah tekanan atau trauma yang berulang. Trauma jenis ini
mengakibatkan jenis fraktur yang berbeda karena biasanya terjadi
secara bertahap. Trauma tekanan berulang mengakibatkan kerusakan
internal dari struktur arsitektur tulang. Fraktur jenis ini seringkali terjadi
pada atlet atau pada militer yang menjalani pelatihan yang berat. Fraktur
jenis ini biasanya mempengaruhi area corpus femoris.

1. Kategori fraktur femur


Fraktur femur dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori berdasarkan
letak frakturnya7:
a. Fraktur femur proksimal
Yang meliputi fraktur femur proksimal antara lain adalah sebagai
berikut:
1. Intracapsular fraktur termasuk caput femoris dan collum femoris
2. Entracapsular fraktur termasuk trochanters

Gambar 1. Fraktur capital, (b) fraktur subcapital, (c) fraktur


transervical, (d) fraktur intertrochanteric, (e) fraktur subtrochanteric
Fraktur Collum Femoris
Fraktur collum femoris dibagi atas intra- (rusaknya suplai darah
ke head femur) dan extra- (suplai darah intak) capsular. Diklasifikasikan
berdasarkan anatominya. Intracapsular dibagi kedalam subcapital,
transcervical dan basicervical. Extracapsular tergantung dari fraktur
pertrochanteric.
Fraktur collum femoris disebabkan oleh trauma yang biasanya
terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda
dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Jatuh pada daerah
trochanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat
yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana
panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi dapat menyebabkan fraktur
collum femoris5.
Berikut ini adalah klasifikasi fraktur collum femur berdasarkan
Garden8, yaitu: (a) stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya
terimpaksi; (b) stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser;
(c) stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang; (d)
stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat.

Gambar 2. Klasifikasi fraktur collum femoris menurut


Garden
Fraktur collum femoris harus ditangani dengan cepat dan tepat
sekalipun merupakan fraktur collum femoris stadium I. Jika tidak, maka
akan berkembang dengan cepat menjadi fraktur collum femur stadium
IV8. Selain Garden, Pauwel5 juga membuat klasifikasi berdasarkan atas
sudut inklinasi collum femoris sebagai berikut: (a) tipe I, yaitu fraktur
dengan garis fraktur 30; (b) tipe II, yaitu fraktur dengan garis fraktur
50; dan (c) tipe III, yaitu fraktur dengan garis fraktur 70.

Gambar 3. Klasifikasi fraktur collum femoris menurut Pauwel

Anamnesis biasanya menunjukkan adanya riwayat jatuh dari


ketinggian disertai nyeri panggul terutama daerah inguinal depan.
Tungkai pasien dalam posisi rotasi lateral dan anggota gerak bawah
tampak pendek. Pada foto polos penting dinilai pergeseran melalui
bentuk bayangan yang tulang yang abnormal dan tingkat
ketidakcocokan garis trabekular pada caput femoris dan ujung collum
femoris. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak
bergeser (stadium I dan stadium II berdasarkan Garden) dapat membaik
setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering
mengalami non-union dan nekrosis avaskular8.
Pengobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terpai
konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif.
Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan baik pada orang dewasa
muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi yang akurat dan
stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk
mencegah komplikasi. Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu
pemasangan pin, pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang
dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa: eksisi
artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total9.
Komplikasi tergantung dari beberapa faktor, yaitu5: (a)
komplikasi yang bersifat umum: trombosis vena, emboli paru,
pneumonia, dekubitus; (b) nekrosis avaskuler caput femoris.
Komplikasi ini biasanya terjadi pada 30% pasien fraktur collum femoris
dengan pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Apabila
lokasilisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi
nekrosis avaskuler menjadi lebih besar; (c) nonunion—lebih dari 1/3
pasien fraktur collum femoris tidak dapat mengalami union terutama
pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur
dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan karena
vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak akurat, fiksasi yang tidak
adekuat, dan lokasi fraktur adalah intraartikuler. Metode pengobatan
tergantung pada penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita; (d)
Osteoartritis sekunder dapat terjadi karena kolaps caput femoris atau
nekrosis avaskuler; (e) anggota gerak memendek; (f) malunion; (g)
malrotasi berupa rotasi eksterna.

b. Fraktur corpus femoris


Pada patah tulang diafisis femur biasanya mengalami
pendarahan dalam yang cukup luas dan besar sehingga dapat
menimbulkan resiko syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun,
bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur.
Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke luar, terlihat lebih pendek,
dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke
dalam jaringan lunak dan adanya tarikan m. gluteus dan m. illiopsoas.
Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan
normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih10.
Gambar 4. Fraktur 1/3 tengah corpus femoris; (b) Fraktur
corpus femoris paska fiksasi internal
Berdasarkan klasifikasi Winguist-Hansen yang didasarkan pada
pola dasar fraktur dan derajat kestabilannya—meskipun sekarang lebih
digunakan untuk menentukan derajat kominutif dari fraktur, fraktur
corpus femoris dapat diklasifikasikan sebagai berikut11: (1) tipe 0—non
kominutif—termasuk didalamnya fraktur transfersal, oblik, dan spiral,
(2) tipe I—kominutif non signifikan atau fragmen kecil, (3) tipe II—
fragmen besar dengan aposisi kortikal sampai dengan 50%, (4) tipe
III—fragmen besar dengan aposisi kortikal kurang dari 50%, (5) tipe
IV—fraktur segmental, tidak ada kontak antara fragmen distal dan

fragmen proksimal.

Gambar 5. dari kiri ke kanan.(a) tipe 0, (b) tipe I, (c) tipe II, (d) tipe III, (e) tipe IV

c. Fraktur femur distal


Yang meliputi fraktur femur distal adalah fraktur pada daerah
supracondylar, condylar, dan intercondylar10.

Gambar 5. Fraktur femur distal


Fraktur suprakondiler femur
Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal
kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur
terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan
putaran. Klasifikasi fraktur suprakondiler femur terbagi atas: tidak
bergeser, impaksi, bergeser, dan komunitif5.

Gambar 6. Klasifikasi fraktur suprakondiler

Gambaran klinis pada pasien ditemukan riwayat trauma yang


disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler.
Krepitasi mungkin ditemukan.
Pengobatan dapat dilakukan secara konservatif, berupa: traksi
berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut
Pearson, Cast-bracing, dan spika panggul. Terapi operatif dapat
dilakuan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak
dapat direduksi secara konservatif. Terapi dilakukan dengan
mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang
tersedia8.
Komplikasi dini yang dapat terjadi berupa: penetrasi fragmen
fraktur ke kulit yang menyebabkan fraktur menjadi terbuka, trauma
pembuluh darah besar, dan trauma saraf. Komplikasi lanjut dapat
berupa malunion dan kekakuan sendi

A. Pemeriksaan Fraktur Femur


Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang
lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme
trauma; pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pemeriksaan
imejing menggunakan foto polos sinar-x.
1. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya tanda-
tanda syok, anemia atau pendarahan, kerusakan pada organ-organ lain,
misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga
toraks, panggul dan abdomen. Apabila kondisi jiwa pasien terancam,
lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi pasien.
Setelah kondisi pasien stabil, perlu diperhatikan faktor predisposisi lain,
misalnya pada fraktur patologis5 sebagai salah satu penyebab terjadinya
fraktur.
Pemeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal
dilakukan. Berikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis:
a. Inspeksi (Look)
- Bandingkan dengan bagian yang sehat
- Perhatikan posisi anggota gerak
- Keadaan umum penderita secara keseluruhan
- Ekspresi wajah karena nyeri
- Lidah kering atau basah
- Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan, Lakukan survei
pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain
- Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk
membedakan fraktur tertutup atau terbuka
- Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai
beberapa hari
- Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan
kependekan
- Perhatikan kondisi mental penderita
- Keadaan vaskularisasi5

b. Palpasi/Raba (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita
biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam melakukan palpasi adalah sebagai berikut:
- Temperatur setempat yang meningkat
- Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya
disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat
fraktur pada tulang
- Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan
secara hati-hati
- Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi
arteri femoralis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior
sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian)
arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma,
temperatur kulit.
- Pengukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya
perbedaan panjang tungkai5
c. Pergerakan (Move)
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan
secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang
mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan
akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh
dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan
kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf5.

2. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan
motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis
atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik
karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita
serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya5.

3. Pemeriksaan radiologi
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya
fraktur sudah dapat ditegakkan. Walaupun demikian pemeriksaan
radiologis diperlukan sebagai konfirmasi adanya fraktur, menentukan
keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur, untuk melihat adakah kecurigaan
keadaan patologis pada tulang, untuk melihat benda asing—misalnya
peluru, dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau terapi yang
tepat5.
Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of
two, yaitu: dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada
antero-posterior dan lateral; dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus
difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur; dua anggota
gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua anggota gerak
terutama pada fraktur epifisis; dua kali dilakukan foto, sebelum dan sesudah
reposisi5.

B. Penatalaksanaan
Tujuan terapi penderita fraktur adalah mencapai union tanpa
deformitas dan pengembalian (restoration) fungsi sehingga penderita dapat
kembali pada pekerjaan atau kegiatan seperti semula. Tujuan ini tidak selalu
tercapai secara utuh yang diharapkan dan setiap tindakan untuk mencapai hal
tersebut mempunyai resiko komplikasi. Sebagai contoh operasi pemasangan
fiksasi dalam maka resiko terjadi infeksi dan lain sebagainya dapat terjadi. Oleh
karena itu banyak variasi terjadi pada pengobatan fraktur akibat perbedaan
interpretasi terhadap kondisi penderita.
Energi yang menimbulkan fraktur selalu menyebabkan kerusakan
jaringan lunak di sekitar fraktur. Tujuan utama dalam pengobatan kerusakan
jaringan Iunak tersebut berhubungan erat dengan pengobatan fraktur itu sendiri
yang dimulai dengan realignment pada fraktur yang mengalami pergeseran dan
imobilisasi. Mengurangi edema seperti fastiotomi pada sindrom kompartemen
guna meningkatkan perfusi ke jaringan yang mengalami kerusakan sehingga
metabolisme sel tersebut aktif kembali. Perlu diketahui bahwa edema tersebut
akan berdampak pengurangan bahkan tidak ada sama sekali distribusi oksigen
dan material-material nutrisi ke jaringan bagian distal lesi tersebut Oleh karena
itu pengobatan kerusakan jaringan Iunak merupakan tindakan awal dan proses
penyambungan tulang.
Opsi terapi untuk fraktur femur sangat bergantung terhadap
keparahan dari cidera yang terjadi. Namun. secara garis besar terdapat dua jenis
kategori terapi yaitu terapi konservatif/non operatif dan terapi operatif.
Baik terapi konservatif dan operatif, keduanya mengikuti prinsip
dasar pengobatan penyakit lain yang berpedoman kepada hukum penyembuhan
(law of nature), sifat penyembuhan, serta sifat manusia pada umumnya.
Disamping pemahaman tentang prinsip dasar pengobatan yang rasional,
metode pengobatan disesuaikan pula secara individu terhadap setiap penderita.
Pengobatan yang diberikan juga harus berdasarkan alasan mengapa tindakan
ini dilakukan serta kemungkinan prognosisnya5. Secara umum prinsip tata
laksana fraktur adalah sebagai berikut: (1) Jangan membuat keadaan lebih
buruk bagi penderita (Iatrogenik); (2) Pengobatan berdasarkan pada diagnosis
dan prognosis yang tepat; (3) Pilih jenis pengobatan yang sesuai dengan
keadaan penyakit penderita; (4) Ciptakan kerja sama yang baik tanpa
melupakan hukum penyembuhan alami; (5) Pengobatan yang praktis dan logis;
(6) Pilih pengobatan secara individu; (7) Jangan melakukan pengobatan yang
tidak perlu5.
Life saving dan life limb adalah tindakan prioritas utama pada
penderita trauma multipel, mungkin keadaan pasien tidak menguntungkan
untuk dilakukan pembiusan tapi demi kehidupan penderita tindakan operasi
tetapi dijalankan demi life saving seperti perdarahan intra abdominal massive
karena ruptur lien dan sebagainya. Tindakan pembebasan jalan nafas seperti
yang diterangkan sebelumnya perlu dilakukan terhadap gangguan jalan nafas.
Demikian juga penanganan sok karena perdarahan dengan mengontrol
perdarahan secara balut menekan dan resusitasi cairan kristalloid maupun
tranfusi.
Setelah tindakan life saving dan life limb diatasi, tindakan awal untuk
menangani fraktur dapat dilakukan. Tindakan awal yang dapat dilakukan
adalah dengan memberikan pembidaian sementara untuk imobilisasi fraktur,
selain itu dapat mengurangi rasa nyeri dan mengurangi perdarahan. Adanya
deformitas yang hebat perlu dikoreksi secara perlahan-lahan dengan menarik
bagian distal secara lembut. Pada fraktur femur terbuka, perlu dilakukan
debridement dan irigasi cairan fisiologis kemudian luka ditutup dengan kasa
steril untuk kemudian dilakukan pemeriksaan foto rongent.

1. Terapi konservatif
Terapi konservatif fraktur femur antara lain meliputi tindakan
imobilisasi dengan bidai eksterna tanpa reduksi dan reduksi tertutup dan
imobilisasi dengan fiksasi kutaneus. Tindakan ini biasanya dilakukan jika
fraktur terjadi pada daerah proksimal, suprakondilar, dan corpus femoris
dengan menggunakan, Buck Extension, Weber Extensionsapparat, Well-
leg traction, atau traksi 90/90 femoral.

2. Terapi Operatif
Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal, maupun
karena kondisi tertentu, misalnya pada fraktur terbuka, fraktur multipel,
adanya interposisi jaringan di antara fragmen, fraktur pada collum femoris
yang membutuhkan fiksasi yang rigit dan beresiko terjadinya nekrosis
avaskuler, dan adanya kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan
diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur femur pada lansia.
Untuk kasus-kasus tertentu, misalnya pada fraktur collum femoris
pada orang tua karena terjadi nekrosis avaskuler dari fragmen, maupun non
union, dilakukan pemasangan protesis, yaitu alat dengan komposisi metal
tertentu untuk menggantikan jaringan tulang yang nekrosis.

C. Komplikasi
Komplikasi dari fraktur femur cukup beragam tergantung lokasi dan
tingkat keparahan fraktur. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi antara
lain9:
1. Infeksi
Pada kasus fraktur terbuka, dimana tulang merobek jaringan kulit, ada
kemungkinan resiko infeksi. Resiko infeksi ini dapat berkurang dengan
pemberian antibiotik.
2. Permasalahan dalam penyembuhan tulang
Jika pada proses penyembuhan angulasi tulang tidak baik serta timbul
iritasi pada bagian tulang yang patah akibat terjadinya infeksi, proses
penyembuhan tulang dapat terhambat bahkan membutuhkan terapi operatif
lebih lanjut.
3. Kerusakan saraf
Kerusakan saraf paska fraktur femur terbilang jarang, namun kerusakan
saraf pada fraktur femur dapat menyebabkan mati rasa serta kelemahan
yang persisten.
4. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen jarang terjadi pada fraktur femur, namun ini
dapat terjadi sehingga resiko terjadinya sindrom kompartemen harus selalu
diantisipasi. Sindrom kompartemen teradi akibat kompresi nervus,
pembuluh darah, dan otot di dalam spatium tertutup atau kompartemen di
dalam tubuh. Sindrom kompartemen terjadi pada tungkai yang mengalami
inflamasi dan perdarahan selama trauma yang sering diasosiasikan dengan
fraktur. Jika sindrom kompartemen terjadi, maka dibutuhkan tindakan
bedah segera9.
Berikut adalah hal yang perlu diperhatikan untuk identifikasi dini
terjadinya sindrom kompartemen:
a. Sindroma kompartemen dapat timbul perlahan dan berakibat berat
b. Dapat timbul pada ekstremitas karena kompresi atau remuk dan
tanpa cedera luar atau fraktur yang jelas
c. Reevaluasi yang sering sangat penting
d. Penderita dengan hipotensi atau tidak sadar meningkatkan resiko
terjadinya kejadian sindrom kompartemen
e. Nyeri merupakan tanda awal dimulainya iskemia kompartemen,
terutama nyeri pada tarikan otot pasif
f. Hilangnya pulsasi dan tanda iskemia lain merupakan gejala lanjut,
setelah kerusakan yang menetap terjadi
5. Komplikasi operatif
Komplikasi operatif biasanya terjadi karena kegagalan plate atau piranti
keras untuk menstabilisasi tulang, atau bagian piranti keras yang menonjol
mengakibatkan iritasi dan nyeri9.

Komplikasi yang spesifik pada fraktur femur antara lain:


1. Fraktur femur distal
Karena lokasi tipe fraktur ini, lutut dapat ikut terpengaruh. Seringkali
muncul kekakuan pada lutut yang secara perlahan akan berkurang namun
tidak dapat hilang sama sekali. Selain kekakuan pada lutut, fraktur pada
femur distal menjadi faktor presdiposisi terjadinya osteoarthritis. Terutama
pada fraktur yang melewati atikulasio genu, yang mengganggu lapisan
kartilago yang melapisi sendi.
2. Fraktur corpus femoris
Jenis fraktur ini juga dapat mempengaruhi lutut, tetapi dengan cara yang
berbeda. Karena pergerakan femur ketika terjadi fraktur, seringkali merusak
ligament pada lutut yang membutuhkan tindakan operatif untuk
memperbaiki kerusakan yang terjadi. Fraktur corpus femoris yang terjadi
pada anak-anak dan remaja yang masih dalam masa pertumbuhan beresiko
mengalami perbedaan panjang tulang di satu tungkai dibandingkan yang
lainnya. Hal ini disebabkan karena patah tulang tumbuh terlalu banyak, atau
justru kurang tumbuh setelah fraktur.

D. Prognosis
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak
seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan
parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan
fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan
untuk penyembuhan memadai smapai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting
seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan,
selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam
penyembuhan fraktur

Definisi
Bone graft adalah tulang yang ditransplantasikan dari satu area di skeletal ke
area lainnya untuk membantu penyembuhan, penguatan dan perbaikan fungsi 1.

Bone grafting adalah suatu prosedur pembedahan penempatan tulang baru ke


ruang di sekitar tulang yang patah atau di antara lubang dan defek tulang. Tulang baru
tersebut dapat diambil dari tulang sehat pasien sendiri (autograft) atau tulang donor
yang telah dibekukan (allograft) 1.

Insisi dilakukan di atas defek tulang dan bone graft dibentuk kemudian
dimasukkan ke dalam dan ke sekitar defek. Graft difiksasi dengan pin, plat atau screw.
Insisi dijahit rapat. Umumnya digunakan splint atau cast untuk mencegah cedera atau
pergerakan saat masa penyembuhan 1.

2.2. Tipe bone graft

Terdapat beberapa tipe bone graft yang dikenal sampai saat ini :

1. Autograft
Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu area
skeletal seorang individu ke area skeletal lain ditubuhnya. Sering juga dikenal sebagai
autogenous atau autologous bone graft. Pada sebagian besar kasus, termasuk regio
maksilofasial, tipe ini yang paling diminati. Tulang untuk graft dicangkok atau diambil
dari tulang kalvaria, panggul, iga, atau kaki. Tulang autograft paling aman digunakan
karena beresiko rendah terhadap transmisi penyakit. Selain itu juga dapat diterima
dengan baik dan efektif pada daerah transplan (transplan site) karena mengandung
sejumlah besar sel tulang pasien sendiri dan protein. Tulang autograft menghasilkan
rangka kuat bagi tulang baru yang tumbuh ke dalamnya 1.
Autograft memiliki sifat osteogenik, osteokonduktif dan osteoinduktif. Bone
graft autograft meliputi graft kanselus, kortikal , vaskular, avaskular, dan sumsum
tulang. Pembentukan tulang pada graft autograft terjadi dalam dua fase. Selama fase
pertama, berkisar sampai 4 minggu, kontribusi utama pembentukan tulang berasal dari
sel graft. Selama fase kedua, sel dari host mulai terlibat dalam proses. Sel lapisan
endosteal dan stroma sumsum memproduksi setengah dari tulang baru, sedangkan
osteocyte hanya sedikit terlibat (10%). Sel hematopoietic bebas dari sumsum terlibat
minimal 3.

Keuntungan autograft kanselus atau kortikal adalah rata-rata keberhasilan


tinggi, resiko transmisi penyakit rendah, dan histokompatibilitas. Namun, kuantitas
autograft terbatas dan berpotensi terjadi morbiditas donor site 3.

a. Autograft kanselus
Tulang kanselus autograft mudah mengalami revaskularisasi dan sangat
cepat bersatu dengan recipient site. Graft kanselus adalah pengisi ruang yang
baik, namun tidak dapat membangun struktur pendukung yang penting. Karena
hanya osteoblas dan sel lapisan endosteal pada permukaan graft yang bertahan
hidup saat transplan, graft kanselus umumnya hanya bertindak sebagai substrak
osteokonduktif dimana secara efektif mendukung pertumbuhan pembuluh
darah baru dan infiltrasi osteoblas baru dan prekursor osteoblas 1. Faktor
osteokonduktif dilepaskan dari graft selama proses resorpsi sebagaimana
sitokin dilepaskan selama fase inflamasi, juga terlibat dalam penyembuhan
tulang. Walaupun graft kanselus tidak menghasilkan struktur pendukung yang
cepat, namun graft ini bersatu dengan cepat dan mencapai kekuatan yang sama
dengan graft kortikal setelah 6 sampai 12 bulan 3. Autograft kanselus umumnya
dicangkok dari kresta iliaka yang menyediakan banyak suplai tulang (terutama
kresta iliaka posterior). Sumber lain adalah tuberkel Gerdy, distal radius, dan
distal tibia. Autograft kanselus adalah pilihan tepat untuk kasus nonunion
dengan kehilangan tulang < 5-6 cm dan tidak memerlukan integritas struktural
graft. Juga dapat digunakan untuk mengisi kista tulang atau tulang kosong
setelah reduksi permukaan artikular yang depres misalnya pada fraktur plat tibia
3
.

b. Autograft kortikal
Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan kresta iliaka.
Graft ini dapat ditranplantasikan dengan atau tanpa pedikel vaskularnya.
Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat osteoinduktif dan lebih
banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang bertahan mengandung sifat
osteogenik. Autograft kortikal memberikan dukungan struktural yang baik pada
recipient site. Di samping kekuatan awalnya, graft kortikal harus didukung
dengan fiksasi internal atau eksternal untuk melindunginya dari fraktur.
Sedangkan hipertrofi terjadi berkenaan respon terhadap hukum Wolff dan
beban mekanik 3. Autograft kortikal merupakan pilihan yang baik untuk defek
tulang segmental <5-6 cm yang memerlukan dukungan struktural cepat.

c. Autograft vaskular
Bone graft vaskular diambila beserta pedikelnya dan ditransfer lengkap
dengan pembuluh darahnya. Kemudian dilakukan anastomose dengan
pembuluh darah recipient site lewat metode bedah mikro. Graft ini sembuh
dengan cepat pada permukaan host-graft dan remodelling-nya sama dengan
tulang normal. Tidak seperti graft avaskular, graft ini tidak mengalami resorpsi
dan revaskularisasi sehingga kekuatannya dicapai dalam 6 minggu pertama 1.
Untuk defek >12 cm, graft vaskular lebih baik daripada graft avaskular dengan
rata-rata kegagalan 25% dan 50%3.

d. Autograft avaskular
Pada bone graft avaskular yang umumnya dicangkok dari kresta iliaka,
iga dan outer table kalvaria, sel tulang bertahan selama difusi lima hari pertama
dimana mulai terjadi pembentukan tulang (periode osteoblastik). Bagian pusat
bone graft avaskular yang besar akan menjadi nekrotik dan mengalami
revaskularisasi dalam beberapa minggu atau bulan tergantung pada
vaskularisasi donor site dan recipient site. Sumber tulang baru yang terbentuk
adalah sel osteoprogenitor perivaskular dan sel mesenkim tidak terdiferensiasi
yang masuk ke tulang beserta proliferasi pembuluh darah. Sel-sel tersebut
berdiferensiasi menjadi sel yang memproduksi tulang karena efek osteogenik
matriks utama dari bagian graft yang nekrotik. Pembentukan tulang selama
periode induktif menghasilkan ”creeping subtitutions ” pada recipient site.
Fiksasi graft yang baik dan kontak rapat dengan recipient site penting agar
revaskularisasi berhasil. Pergerakan antara graft dan recipient site akan
mencegah proliferasi vaskular 4.

Secara umum proses remodelling resorpsi grafted bone dan aposisi


tulang baru yang terbentuk, sama pada graft vaskular dan avaskular. Namun,
proses tersebut lebih cepat pada graft vaskular karena mayoritas sel pembentuk
tulang dalam graft bertahan menembus suplai darah, yang kemudian akan
dipertahankan dan distabilkan kembali setelah vaskularisasi segmen tulang 4.

Walaupun graft kortikal avaskular menghasilkan dukungan struktural


yang cepat, namun akan menjadi lebih lemah dari graft kortikal vaskular selama
6 minggu pertama setelah transplantasi akibat resorpsi dan revaskularisasi.
Dalam 6 sampai 12 bulan hanya didapatkan sedikit perbedaan kekuatan antara
graft kortikal vaskular dan avaskular .

2. Allograft
Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) disebut tulang allograft.
Tulang allograft umumnya berasal dari bank tulang yang dicangkok dari tulang
kadaver. Tulang dibersihkan dan disinfeksi untuk menurunkan kemungkinan transmisi
penyakit dari donor ke resipien. Allograft, seperti juga autograft, menghasilkan rangka
bagi tulang baru untuk tumbuh di atas dan ke dalamnya. Tidak seperti autograft, tulang
allograft tidak selalu memiliki sifat yang sama kuat atau sel dan protein yang dapat
mempengaruhi pertumbuhan tulang baru. Keuntungan tulang allograft adalah
pengurangan daerah operasi pencangkokan, nyeri post operatif berkurang dan
pengurangan biaya operasi kedua. Kerugian allograft adalah berkemungkinan kecil
terjadi transmisi penyakit dan kurang efektif karena sel pertumbuhan tulang dan protein
hilang saat proses pembersihan dan disinfeksi 1.

Allograft merupakan material komposit sehingga memiliki spektrum antigen


potensial. Mekanisme primer penolakan adalah seluler. Sel tulang sumsum allograft
menghasilkan respon imun terbesar. Antigen seluler kelas I dan II dalam allograft
dikenali oleh Limfosit T host. Komponen seluler yang terlibat dalam antigenisitas
termasuk yang berasal dari sumsum, endotelium, dan sel aktivasi retinakular. Baik
komponen seluler dan matriks ekstraseluler menghilangkan respon antigenik. Kolagen
tipe I (matriks organik) menstimulasi mediated-cells dan respon humoral. Porsi matriks
nonkolagen (proteoglikan, osteopontin, osteocalcin, dan glikoprotein lain) juga
menstimulasi respon imunogenik 5.

Karena bone grafting dengan allograft telah luas digunakan, metode screening
donor, preparasi dan penyimpanan tulang terus berkembang seiring upaya untuk
menghilangkan kejadian transmisi penyakit. Penelitian menunjukkan resiko kontak
infeksi HIV pada penggunaan allograft adalah kurang dari 1 per 1 juta prosedur 1.

Terdapat beberapa tipe allograft, yaitu 5 :

a. Fresh – immunogenisitas meningkat

b. Fresh Frozen – kurang imunogenik dibandingkan dengan fresh. Mengandung BMP.


c. Freeze-Dried (Lyophilized) – Integritas struktural hilang dan BMP berkurang,
imunogenisitas sedikit, osteokonduktif murni, resiko kemungkinan transmisi virus
terendah , sering dikenal sebagai “croutons“.

d. Bone Matrix Gelatin

3. Xenograft

Tulang xenograft telah menunjukkan keberhasilan dalam memperlambat tingkat


resorpsi dari linggir alveolar. Material ini diperoleh dari hewan dan diproses untuk
menghilangkan semua bahan organik sehingga hanya meninggalkan bagian anorganik
yang sebagian besar adalah hidroksiapatit, tetapi mungkin juga mengandung bahan
anorganik lainnya. Karena produk anorganik ini memiliki porositas seperti tulang normal
dan mengandung karbonat serta trikalsium fosfat sebagai tambahan komponen
hidroksiapatit, bahan ini memiliki kecenderangan bagi osteoklas untuk meresorpsi material.

4. Pengganti bone graft (bone graft subtitutes)

Karena terbatasnya suplai autograft, maka sejak lama para peneliti telah
mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti. Walaupun banyak bahan
pengganti yang memiliki sifat positif seperti autograft , tidak satu pun yang memiliki
sifat seperti tulang individu itu sendiri. Terdapat beberapa kategori bahan pengganti
bone graft yang meliputi variasi materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik). Bahan
pengganti bone graft terdiri dari variasi material dan banyak yang dibentuk dari satu
atau lebih tipe komposit. Namun, pada tiap kasus, komposit umumnya terdapat pada
material dasar.
2.3.Dasar Biologis Rekonstruksi Tulang4

Penyembuhan tulang dan graft tulang terjadi diantara jaringan ikat sebab
pembentukan tulang baru terjadi dari regenerasi jaringan. Proses penyembuhan
memerlukan dua elemen proliferasi seluler yaitu osteoblas dan elemen sintesa kolagen.
Dua proses dasar terjadinya tranplantasi tulang dari satu area ke area lainnya dalam
satu individu. Proses pertama menyebabkan terbentuknya regenerasi tulang awal dari
sel-sel yang ditranplantasikan didalam graft sehingga menyebabkan proliferasi dan
pembentukan osteoid baru. Diantara regenerasi tulang selama fase ini, tergantung sel-
sel tulang yang ditranplantasikan untuk kehidupan graft. Bila graft diambil dari tubuh,
maka terjadi vaskularisasi pada daerah tersebut jadi sel-sel didalam graft tulang
tergantung atas difusi nutrisi dari sekeliling graft bed. Terjadinya kematian sel selama
prosedur graft dan pada fase pertama regenerasi tulang disebabkan oleh karena tidak
adanya regenerasi tulang seperti yang diharapakan. Pada fase pertama merupakan
respon untuk pembentukan tulang baru.

Didalam graft bed juga terjadi perubahan yang menyebabkan terjadinya fase
kedua regenerasi tulang yang dimulai pada minggu kedua. Angiogenesis dan proliferasi
fibroblastik secara intensif dari graft bed dimulai setelah graft ditempatkan dan
osteogenesis dari jaringan ikat host segera dimulai. Fibroblas dan sel-sel mesensimal
lainnya berdiferensiasi kedalam osteoblas dan mulai membentuk tulang baru. Ini
membuktikan bahwa protein yang dijumpai didalam tulang meningkatkan reaksi
disekitar jaringan lunak dari graft bed. Fase kedua ini juga memberi respon untuk
penyatuan graft kedalam host bed diteruskan terjadinya resorbsi, penggantian dan
remodeling.

2.4.Karakteristik graft

Bone graft memiliki empat karakterikstik penting, yaitu 1, 5 :

1. Matriks osteokonduktif – bertindak sebagai rangka pertumbuhan tulang baru.


Osteokonduksi menunjukkan kemampuan graft bertindak sebagai rangka tempat
menempelnya sel tulang., bermigrasi, tumbuh dan membelah. Lewat cara ini respon
penyembuhan tulang dikonduksi lewat daerah graft, dapat dikatakan bahwa elektrisitas
dikonduksikan lewat kawat. Sel osteogenik bekerja lebih baik bila terdapat matriks atau
rangka untuk menempel 6.

2. Protein osteoinduktif – berfungsi menstimulasi dan mendukung mitogenesis sel


perivaskular undifferentiated untuk membentuk sel osteoprogenitor. Meliputi faktor
pertumbuhan seperti bone morphogenetic bone (BMP) dan transforming growth factor
beta (TGF-β) yang mengeluarkan sinyal faktor lokal untuk menstimulasi pembentukan
tulang.

3. Sel osteogenik – berkemampuan untuk membentuk tulang bila ditempatkan di


lingkungan yang tepat. Meliputi sel mesenkim primitif, osteoblas, dan osteosit.

Hanya sel hidup yang dapat menumbuhkan tulang baru, keberhasilan bone grafting
tergantung dari kecukupan pembentukan tulang atau sel osteogenik di area. Pada
beberapa situasi, jaringan sehat di sekitar graft mengandung sel pembentuk tulang yang
cukup. Namun, banyak pula kondisi dimana sel tersebut sangat terbatas, seperti pada
area jaringan parut, infeksi bedah sebelumnya, celah antar tulang, dan area radioterapi
6
.

Saat ini, sel pembentuk tulang dapat ditambahkan ke daerah graft melalui dua
sumber. Umumnya, tulang sehat dibuang dari daerah yang berkemungkinan
menyebabkan disabilitas dan kemudian ditransfer ke daerah graft. Penelitian
menunjukkan bahwa sumsum tulang dapat digunakan untuk mentransfer sel
pembentuk tulang yang didapatkan dengan menggunakan jarum, tanpa operasi.
Sumsum tulang diinjeksikan ke dalam daerah graft atau dicampur dengan komponen
lain sebagai graft composite 6.

2.5.Tahap penyembuhan graft1


Penyembuhan graft terjadi dalam 5 tahap, terdiri dari :

1. Tahap inflamasi – kemotaksis distimulasi oleh debris nekrotik.

Pada tahap ini terjadi aktivasi jaringan sekitar host untuk mendukung
pertumbuhan jaringan osteogenik host. Daerah graft mengalami beberapa fase yang
meliputi agregasi dan degranulasi platelet, pelepasan sitokin dan faktor pertumbuhan,
serta proses inflamasi. Netrofil, makrofag dan fibroblas ditarik oleh chemical
messenger. Makrofag dan giant cells akan membersihkan luka. Osteosit akan
melepaskan enzym lisosom sehingga terjadi destruksi osteoid.

2. Tahap differensiasi osteoblast – berasal dari prekursor

Sel mesenkin berproliferasi pada hari ke-3 kemudian berdifferensiasi menjadi


kondroblas pada hari ke-5 dan menjadi osteoblas pada hari ke-10

3. Tahap osteoinduksi – terjadi fungsi osteoblas dan osteoklas

Pada minggu 1 sampai minggu ke-2 terjadi osteoinduksi stem cells pluripoten
oleh BMP dan TGF-β. Pertumbuhan vaskular yang disertai aktivitas osteoklas akan
memulai terjadinya resorpsi graft. Osteoklas meresorbsi tulang mati, sedangkan
osteoblas mendepositkan osteoid yang kemudian bermineralisasi dalam tulang host
baru sehingga trabekula graft secara bertahap digantikan dengan tulang host baru.

4. Tahap osteokonduksi – terjadi pembentukan tulang baru diatas rangka tulang

Osteokonduksi bertahan selama beberapa bulan pada graft kanselus dan


beberapa tahun pada tulang kortikal.

e. Tahap remodelling – proses ini berjalan bertahun-tahun.


DAFTAR PUSTAKA

Mahyudin, Lestari. 2010. Fraktur Diafisis Tibia. (http://www.Belibis17.tk.

Skinner, Harry B. 2006. Current Diagnosis & Treatment In Orthopedics. USA: The
McGraw-Hill Companies.

Anonymous. Fraktur Tibia Fibula. http://www.docstoc.com/docs/54980966/Case-


Bedah-Fraktur-Tibia-Fibula-FK-UNSRI.

Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas


Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995

Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998

Doherty M. Gerard. Current Diagnosis and Treatment Surgery.13th Edition. New


York: Mc Grow Hill. 2009

Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: Media
Aesculapius. 2000.

Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue.


2003.

Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.
Keany E. James. Femur Fracture. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment

Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available
from: http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml

Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya
Medika. 1995