Anda di halaman 1dari 16

PORTOPOLIO

Kasus 3
Topik : DHF grade II
Tanggal (kasus) : 17 Februari 2018 Presenter : dr. Enrico Fermi Hutagalung
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Herianto, SpPD
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi : Seorang anak perempuan usia 5 tahun, datang dengan keluhan demam tinggi
□ Tujuan : Menegakkan diagnosis
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara □ Presentasi dan □ Pos
□ Diskusi □ E-mail
Membahas : Diskusi
Nama : An. A , Perempuan, Usia
Data Pasien : No. Registrasi : 021767
5 tahun
Terdaftar sejak : 17 Februari
Nama RS: RSU Sekayu Telp :
2018
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Gambaran Klinis:
Sejak ± 5 hari SMRS, orangtua Os mengeluh anaknya demam tinggi, demam timbul
mendadak dan terus menerus. Demam tidak disertai menggigil, tidak disertai kejang dan
mengigau pada saat tidur. Badan os tampak lemas, dan os juga mengeluh kepada ibunya bila
badannya terasa pegal-pegal, ngilu-ngilu pada sendi, sakit kepala, serta nyeri belakang bola
mata. Selain itu menurut ibu os, os jadi kurang nafsu makan, os juga merasa mual tapi tidak
sampai muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan sama seperti biasanya. Riwayat tetangga,
teman dan saudara dirawat di RS karena sakit demam berdarah disangkal. Sebelumnya os
dirawat di PKM, selama dirawat os diberi 3 macam obat (tidak diketahui jenisnya). Setelah
minum obat, demam turun kemudian panas timbul kembali. Saat masa perawatan di PKM gusi
os pernah tiba-tiba berdarah tanpa didahului trauma, tidak disertai adanya mimisan, keluar
cairan dari telinga serta bintik-bintik merah di badan. Pasien baru pertama kali menderita sakit
seperti ini. Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada. Menurut
ibu os dalam masa perawatan os dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan hasil
trombosit rendah dan akhirnya os dirujuk ke RSUD Sekayu.
2. Riwayat Pengobatan: (Dirawat di PKM)
3. Riwayat kesehatan/Penyakit: -
4. Riwayat Keluarga : Riwayat dalam keluarga yang mengalami penyakit yang sama
disangkal
5. Riwayat Pekerjaan(orangtua) : Ayah pasien berkebun, ibu pasien sebagai ibu rumah
tangga.
Kesan: Sosio ekonomi menengah kebawah
6. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : Cukup bulan, partus normal pervaginam, di praktik
bidan dengan pertolongan Bidan, BB dan PB lahir serta Lingkar kepala ibu os lupa

7. Riwayat Imunisasi: lengkap


Hasil Pembelajaran :
1. Definisi DHF
2. Penyebab DHF
3. Gejala-gejala DHF
4. Tanda-tanda DHF
5. Penatalaksanaan DHF
6. Komplikasi DHF

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Sejak ± 5 hari SMRS, orangtua Os mengeluh anaknya demam tinggi, demam timbul
mendadak dan terus menerus. Demam tidak disertai menggigil, tidak disertai kejang dan
mengigau pada saat tidur. Badan os tampak lemas, dan os juga mengeluh kepada ibunya
bila badannya terasa pegal-pegal, ngilu-ngilu pada sendi, sakit kepala, serta nyeri
belakang bola mata. Selain itu menurut ibu os, os jadi kurang nafsu makan, os juga
merasa mual tapi tidak sampai muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan sama seperti
biasanya. Riwayat tetangga, teman dan saudara dirawat di RS karena sakit demam
berdarah disangkal. Sebelumnya os dirawat di PKM

2. Objektif :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

a. Pemeriksaan Fisik :

Kepala

Bentuk : Normosefali, Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)


Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis (-) faring hiperemis

Thoraks : Simetris, retraksi (-)

Cor : Bunyi Jantung I dan II (+) normal, murmur (-)


Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, perkusi timpani
Hepar : Tidak Teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Tonus 5/5
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%


Hemoglobin 12,2
Wn: 12-16 gr%

Leukosit 5000 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

 Basofil 0 0-1 %

 Eosinofil 0 1-3%

 Neutrofil 1 1-6 %

Lk: 4.6- 6.2 ul


Eritrosit 5,1
Wn: 4.2- 5,4 ul

Lk: 40-54 %
Hematokrit 39%
Wn: 38-47 %

Trombosit 81.000 159-400 u\l

3. Assesment :

Diagnosis yang ditegakkan pada pasien ialah DHF grade II. Pada kasus ini, berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, sebagian besar mengarah pada DHF.
Anak didiagnosis DHF karena memenuhi kriteria diagnosis DHF dari WHO (minimal dua gejala
klinis ditambah satu gejala laboratorium). Kriteria diagnosis DHF dari WHO yang terpenuhi dari
kasus ini, yaitu:

1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab mendadak sejak 5 hari sebelum pasien dirawat di
RS. Demam disertai sakit kepala, mual, dan mialgia.
2. Dari anamnesa diketahui terjadi perdarahan spontan gusi.
Laboratorium : Trombositopenia (< 100.000/ul), nilai trombosit pada pasien ini ketika dirujuk ke
Rumah Sakit adalah 81.000/ul. Berdasarkan pembagian derajat DHF menurut WHO, pasien
dalam kasus ini termasuk penderita DHF derajat II. Hal ini didasari oleh adanya manifestasi
klinis berupa terdapatnya gejala-gejala derajat II yaitu demam dengan gejala umum DHF disertai
manifestasi perdarahan yang berupa perdarahan gusi. Malaria dijadikan sebagai diagnosa
banding, karena dari anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gejala yang mirip dengan klinis
malaria antara lain demam, lemah, nyeri kepala, dan nafsu makan menurun. Diagnosis banding
malaria dapat disingkirkan karena pada kasus ini demam tidak disertai menggigil. Pada malaria
bisa ditemukan pucat/anemia, splenomegali, kadang ikterik, kencing berwarna coklat (black
water fever) sedangkan pada kasus ini gejala tersebut tidak ditemukan.

Demam tifoid dijadikan sebagai diagnosa banding karena dari anamnesa pasien diketahui
mual dan nafsu makan yang menurun. Diagnosis banding tifoid dapat disingkirkan dengan
melihat pola demam yang bersifat mendadak dan baru 5 hari, dimana pada tifoid demam > 7 hari
dengan tipe stepladder temperature. Uji serologi Widal dilakukan untuk memastikan sekaligus
menyingkirkan tifoid sebagai diagnosa pada kasus ini. Demam yang terjadi pada infeksi virus
dengue timbulnya mendadak, tinggi (dapat mencapai 39-40°celcius). Demam ini hanya
berlangsung untuk 2-7 hari. Dikenal istilah pola demam biphasik, yaitu demam yang berlangsung
selama beberapa hari kemudian sempat turun mendadak menjadi normal, disertai dengan
berkeringat banyak dan keadaan tampak lemah. Kemudian suhu naik lagi dan baru turun kembali
saat fase penyembuhan (gambaran kurva panas seperti pelana kuda)6,22, .

Gambar Pola Demam Bifasik


Pola demam pada kasus ini timbulnya mendadak dan tinggi. Pasien mendapatkan terapi
sesuai standar pelayanan medis anak penderita DHF grade II, yaitu dengan pemberian cairan
parenteral berupa RL sebanyak 3-7 cc/KgBB/jam. Sebagai terapi suportif, anak dianjurkan untuk
minum banyak , tirah baring, dan pemberian antipiretik parasetamol jika suhu badan meningkat.
Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit juga dilakukan minimal tiap 12 jam.

4. Plan :

Pengobatan:
Prinsip dasar penatalaksanaan DHF adalah dengan terapi cairan.
Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat. Kebutuhan cairan
parenteral
Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam
Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam
Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam
Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium
(hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam
Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah
cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya
hanya memerlukan waktu 24–48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler
spontan setelah pemberian cairan. Apabila terjadi perburukan klinis berikan
tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok terkompensasi (compensated
shock). Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau
ibuprofen karena obat-obatan ini dapat merangsang terjadinya perdarahan.

Pendidikan :
Edukasi dilakukan kepada pasien dan keluarganya
Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup,
susu, untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam,
muntah/diare.
Konsultasi : -
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi DHF
DHF adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue tipe I-IV
dengan manifestasi klinis demam 2 – 7 hari disertai gejala perdarahan dan bila timbul
renjatan, angka kematiannya cukup tinggi. Pada keadaan yang lebih parah bisa terjadi
kegagalan sirkulasi darah dan penderita jatuh dalam keadaan syok akibat kebocoran
plasma. Keadaan ini disebut Dengue Shock Syndrome (DSS).1

B. Etiologi DHF

Virus dengue merupakan bagian dari famili Flaviviridae. Keempat serotipe virus
dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4) dapat dibedakan dengan metode
serologik. Infeksi pada manusia oleh salah satu serotipe menghasilkan imunitas
sepanjang hidup terhadap infeksi ulang oleh serotipe yang sama, tetapi hanya menjadi
perlindungan sementara dan partial terhadap serotipe yang lain. Virus dengue
menunjukkan banyak karakteristik yang sama dengan flavivirus lain, mempunyai
genom RNA (Ribo Nucleic Acid) rantai tunggal yang dikelilingi oleh nukleokapsid
ikohedral dan terbungkus oleh selaput lipid.1,2 Virionnya mempunyai diameter kira-
kira 50 nrn. Genom flavivirus mempunyai panjang 11 kb (kilobases), dan mempunyai
urutan genom lengkap untuk mengisolasi keempat serotipe. Virus terdiri dari 3
struktur dan 7 protein tidak terstruktur yaitu: nukleokapsid atau protein inti, protein
yang berkaitan dengan .membran (M) dan protein pembungkus (E) dan tujuh gen
protein nonstruktural (NS). Domain bertanggung jawab untuk netralisasi, fusi, dan
interaksi reseptor virus dengan protein pembungkus.3

C. Patogenesi DHF
Menurut sejarah perkembangan patogenesis DHF kurun waktu hampir seratus

tahun ini dapat dibagi menjadi dua teori patogenesis, yaitu: pertama, virus dengue

mempunyai sifat tertentu, dan yang ke dua, pada manusia yang terinfeksi mengalami

suatu proses imunologi yang berakibat kebocoran plasma, perdarahan, dan pelbagai

manifestasi klinik. Dapat pula kemungkinan patogenesis campuran dari kedua

mekanisme tersebut.3
Infeksi virus dengue
Patogenesis DHF belum sepenuhnya dapat dipahami, namun terdapat dua

perubahan patofisiologis yang mencolok, yaitu :2, 3,4


Demam,
hepatomegali trombositopenia
anoreksia,
1) Meningkatnya
muntah permeabilitas
Manifestasi kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma,
perdarahan Permeabilitas vaskular naik
hipovolemia, dan terjadinya syok. Pada DHF terdapat kejadian unik yaitu terjadinya
Dehidrasi
kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma
Kebocoran plasma:
terjadi singkat (24-48 jam). hemokonsentrasi,
hipoproteinemia, efusi pleura, dan
asites.
2) Hemostasis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni, dan
hipovolemia
koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan.

syok

Perdarahan anoksia
saluran cerna

meninggal
Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan the secondary heterologous infection

hypothesis dapat dilihat pada bagan 3. Hipotesis ini menyatakan bahwa DHF dapat

terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi

berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Akibat infeksi ke-2 oleh tipe virus

dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue

yang rendah, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari

mengakibatkan proliferasi dan transformasi limf osit imun dengan menghasilkan titer
tinggi antibodi IgG anti dengue.
Secondary Heterologous Dengue infection

Virus replication Annamnestic antibody response

Virus antibody complex

Complement activation Complement ↓

Anaphylatoxin (C3a C5a


↑ histamin level in
24 – hours urine
↑ vascular permeability

> 30% in shock cases Leakage of plasma Ht ↑


24 – 48 hours Na+ ↑
Fluid in the serous cavities

Hypovolemia

SHOCK

Anoxia Acidosis

D. Diagnosis

Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997,

terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk

mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis).1

Kriteria Klinis

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 1-7
hari.
2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :
 Petekia, ekimosis, purpura
 Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
 Hematemesis dan atau melena
 Hematuria
 Uji tourniquet positif

3. Pembesaran hati (hepatomegali).


4. Manifestasi syok / renjatan

Kriteria Laboratoris :

1. Trombositopeni (trombosit < 100.000/ml)

2. Hemokonsentrasi (kenaikan Hematokrit > 20%)

Ditemukannya dua atau tiga gejala klinis yang disertai dengan trombositopenia dan

peningkatan hematokrit dapat digunakan sebagai dasar untuk menegakkan diagnosa demam

berdarah dengue.

E. Klasifikasi DHF

/DBD Derajat Gejala Laboratorium


 DD Demam disertai 2 atau lebih tanda: Leucopenia
sakit kepala, nyeri retro-orbital, Trombositopenia, Serologi
mialgia, artralgia. tidak ditemukan
bukti kebocoran Dengue
plasma Positif
 DBD I Gejala di atas ditambah uji Trombositopenia,
bendung positif (<100.000/µL), bukti
ada kebocoran
plasma
 DBD II Gejala di atas ditambah Trombositopenia,
perdarahan spontan (<100.000/µL), bukti
ada kebocoran
plasma
 DBD Trombositopenia,
(DSS) III Gejala di atas ditambah kegagalan (<100.000/ µL), bukti
sirkulasi (kulit dingin dan lembab ada kebocoran
 DBD serta gelisah) plasma
(DSS) IV Syok berat disertai dengan tekanan Trombositopenia,
darah dan nadi tidak terukur. (<100.000/ µL), bukti
ada kebocoran
plasma1

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan DHF tanpa penyulit antara lain :5,6,7,
1. Tirah baring

2. Makanan lunak. Bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum banyak 1,5-2 liter dalam

24 jam (susu, air dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambah dengan garam saja.

3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres

kepala, ketiak, dan inguinal. Antipiretik sebaiknya bukan dari golongan asetosal dan

ibupropen.

4. Antibiotik diberikan bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder.

Terapi cairan DHF derajat II : 1

Inisial kristaloid 6 cc/kgbb/jam

Selama 1-2 jam

Membaik Tidak Membaik

Turunkan 3cc/kgbb/jam Naikkan 10cc/kgbb/jam

Kristaloid selama 6-12 jam Kristaloid selama 2 jam

Membaik Tidak Membaik Membaik


Hentikan cairan IV Turunkan 6cc/kgbb/jam
dalam 24 jam kemudian 3cc/kgbb/jam

Hentikan setelah 48 jam

Hematokrit naik Hematokrit turun

IV koloid Dextran 40 atau


Transfusi darah
plasma 10cc/kgbb/jam
10cc/kgbb/jam
selama 1 jam

Membaik

Ganti dengan kristaloid

Turunkan 10 ke 6 ke 3cc/kgBB/jam

- Monitor vital sign tiap 4-6 jam

- Monitor hematokrit dan trombosit minimal tiap hari

- Balans cairan ketat

Kriteria membaik dan tidak membaik:

Membaik :

1. Tidak gelisah
2. Nadi kuat
3. Tekanan darah stabil
4. Diuresis cukup
(12 ml/kgbb/jam)

5. Ht turun (2 kali pemeriksaan)

Tidak Membaik

1. Distress pernafasan
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Hematokrit tetap tinggi/meningkat
4. Tekanan darah <20 mmHg
5. Diuresis kurang/tidak ada

G. Prognosis.

Prognosa penderita demam berdarah dengue tergantung pada beberapa faktor seperti:

1) Lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, serta adekuat tidaknya penangan.
2) Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama setelah
pemberian cairan parenteral dimulai.
3) Adanya demam selama renjatan berlangsung, menunjukkan prognosa yang lebih
buruk.
4) Ada tidaknya tanda-tanda penurunan fungsi serebral, dimana mengarahkan
pemikiran kita pada terjadinya ensefalopati.

H. Pencegahan

Belum ada vaksin untuk mencegah penyakit demam berdarah dengue, dan belum ada
obat-obatan khusus untuk penyembuhannya. Dengan demikian pengendalian Dengue
Fever / Dengue Hemorrhagic Fever tergantung pada pemberantasan nyamuk Aedes
aegypty. 8

Untuk mencapai program pemberantasan vektor yang optimal, sangat penting untuk
memusatkan pembersihan pada sumber larva dan harus bekerjasama dengan sektor non-
kesehatan seperti organisasi non-pemerintahan, organisasi swasta, dan kelompok
masyarakat, untuk memastikan pemahaman dan keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaannnya. 1

Atas dasar itu maka dalam pemberantasan penyakit demam berdarah dengue ini yang
paling penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk penularnya di tempat
perindukannya dengan melakukan “3M”, yaitu: 5

1. Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur sekurang-kurangnya


seminggu sekali atau menaburkan bubuk abate ke dalmnya.

2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku pedoman pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit WHO 162-166


2. Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2 Edisi 3. Jakarta: EGC, 2000; 432-4.
3. R, Marshall JS. Dengue Virus Selectively Induces Human Mast Cell Chemokine
Production. Jour of virology 2002; 76 (16): 8408–19
4. Sri RHH dan Hindra IS. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.h.1-64.King CA, Anderson
5. Ditjen PP&PL. DBD terus ancam warga Banjarmasin, dua balita meninggal, (online)
(www.ppmplp.depkes.go.id, diakses 4 November 2006)
6. Warta Mikael. Demam berdara dengue, (online) (http://wartamikael)
7. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment,
prevention, and control. 2nd Ed. Geneva: WHO Library Cataloguing in Publication Data,
1997.p.1-42.