BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1. PENGKAJIAN

3.1.1. IDENTITAS KLIEN

Nama Inisial : Ny. R

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 29 Juni 2018

No MR : 00.55.39.24

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragia

3.1.2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien datang ke RS. Abdul Moeloek rujukan dari RS Daerah May

Jend.HM.Ryacudu pada Tanggal 29 Juni 2018 pada pukul : 13.00 WIB. Saat

pengkajian di dapatkan data pasien lemas, hemiparase kanan, sulit berbicara,

pusing, mual muntah (-), demam (-). TTV : TD : 170/100 mmHg, N: 100x/ menit,

RR: 20x/menit, S: 36⁰C, GCS : 15 ( E:4, V:5, M:6 ) 3 5

3 5
3.1.3. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

 Look : tidak terdapat sumbatan jalan nafas.

 Listen : suara nafas asikuler

 Feel : terasa hembusan nafas pasien

2. Breathing

 Look :Dinding dada simetris, retraksi dinding dada simetris,

pasien tidak sesak RR 20x/menit

 Listen : Suara nafas vesikuler

 Feel : terasa hembusan nafas pasien

3. Circulation

Nadi teraba kuat 100x/menit, Ekstremitas teraba hangat, warna kulit pucat,

CRT < 2 detik. TD 170/100 mmHg, Terpasang infus RL

4. Disability

 Alert : kesadaran penuh

 Voice respon : pasien berespon terhadap suara

 Pain respon : pasien berespon terhadap nyeri

 Unresponsive : pasien berespon terhadap nyeri

  GCS : 14 ( E:3, V:5, M:6 )

 Reaksi Pupil : mata isokor, reaksi pupil miosis, ukuran 3mm.

Kekuatan otot motorik : 1 5

1 5

3.1.4. PENGKAJIAN SEKUNDER

 Riwayat kesehatan sekarang

Pasien tampak lemas, hemiparase kanan, pusing, sulit berbicara kesadaran

composmetis GCS: ( E:3, V:5, M:6 ), TTV : TD : 170/100 mmHg, N: 100x/

menit, RR: 20x/menit, S: 36⁰C,

 Riwayat Kesehatan Lalu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat darah tinggi 6 than

yang lalu dan riwayat post op akibat pendarahan di otak stroke 3 tahun yang lalu.

 Riwayat kesehatan keluarga

Orang tua pasien dan kakak kandung pasien memiliki riwayat hipertensi

sama denga pasien.

 Pengkajian AMPLE

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan, pasien

memiliki riwayat pengobatan hipertensi hingga saat ini. Pasien memiliki riwayat
penyakit stroke, hipertensi, magh, pasien terahir makan malam sebelum masuk

rumah sakit. Penyebab klien masuk karena mengalami kelemahan secara tiba-tiba.

3.1.5. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala

Tidak terdapat memar dikepala, tidak terdapat pendarahan di hidung maupun

telinga. Mata unisokor, konjungtiva unanemis, reaksi pupil miosis. Terpasang poli

kateter.

2. Leher, JVP

Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidah terdapat fraktur servikal

3. Dada

 Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada simetris, tidak

ada hematom, tidak ada pembesaran jantung

 Palpasi : Tidak ada fraktur costa, tidak ada pembengkakan jantung

 Perkusi : bunyi peru sonor, bunyi jantung dulness

 Auskultasi : suara nafas vesikuler, irama jantung reguler

4. Abdomen

 Inspeksi : tidak terdapan benjolan, tidak ada jejas,tidak ada nyeri

tekan

 Auskultasi : bising usus terdengar, 16x/m

 Palpasi : tidak ada pembengkakan hepar

  Perkusi : Bunyi timpani

5. Ekstremitas

Terpasang infus di tanagn kiri pasien, tidak terdapat lateralisasi baik di tangan

maupun di kaki klien, tidak ada fraktur.

6. Kulit/integumen

Kulit klien bersih, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab , suhu : 36⁰C

7. Genitalian

Genitalia bersih, klien terpasang kateter ukuran 12

3.1.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboraturium

 Pemeriksaan Hematologi

 Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 30 juni 2018

Pemeriksaan Result Satuan Nilai Referensi

Gula darah 30 mg/dl <140
sewaktu
Creatinin 0,65 mg/dl 0,55-1,02
Ureum 12 mg/dl 13-43
Calcium 8,8 mg/dl 8,6-10,0
Chlorida 103 mmol/l 96-106
Hemoglobin 12,4 g/dl 11,50-16,50
Leukosit 8.400 ul 4.800-10.800
Eritrosit 4,9 Juta/ul P :4,2-5
Hematocrit 38 % P :37-47
Tombosit 477.000 ul 150.000-450.000
MCV 78 fl 79-99
MCH 25 Pg 27-31
MCHC 33 g/dl 30-35
Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 0 % 3-5
Segmen 60 % 50-70
Limfosit 35 % 25-40
Monosit 5 % 2-8
LED 51 mm/jam 0-15
Kalsium 3,3 mmol/l 3,5-5,0
Natrium 124 mmol/l 135-145

3.1.7. TERAPI MEDIS

Nama Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Obatt
(Dosis,
Rute
Ceftriaxone Mengobati dan  Hipersensitivitas;  Bengkak, nyeri,
1gr/IV mencegah infeksi hiperbilirubinemia dan
bakteri neonatus, terutama kemerahan di
mereka yang tempat
prematur; neonatus suntikan
<28 hari jika  Reaksi alergi
mereka menerima  Mual atau
produk yang muntah
mengandung  Sakit perut
kalsium IV  Sakit kepala
 Larutan intravena atau pusing
ceftriaxone  Lidah sakit atau
mengandung bengkak
lidokain  Berkeringat
 Kontraindikasi  Vagina gatal
Lidocaine jika atau
larutan lidokain mengeluarkan
digunakan sebagai cairan
pelarut dengan
ceftriaxone untuk
injeksi
intramuskular

Ranitidin  Mengobati ulkus  Lansia  Nyeri dada,

/IV lambung dan  Ibu hamil demam, napas
duodenum  Ibu menyusui pendek, batuk
Melindungi  Kanker lambung dengan lendir
lambung dan  Penyakit ginjal hijau atau
duodenum agar  Mengonsumsi obat kuning
tidak sampai  Mudah lebam
non-steroid anti-
terjadi ulkus inflamasi atau berdarah,
 Mengobati  Sakit paru-paru
tubuh lemas
masalah yang tanpa sebab
 Diabetes
disebabkan oleh  Detak jantung
 Masalah dengan
asam pada lambat atau
sistem kekebalan
kerongkongan, cepat
tubuh
contohnya pada  Masalah dengan
 Porfiria akut
GERD penglihatan
(gangguan
 Mencegah tukak  Demam, sakit
metabolisme
lambung agar tenggorokan,
 tidak berdarah langka) dan sakit kepala
Digunakan disertai ruam
sebelum operasi kulit yang
bedah, supaya merah,
asam datang tidak mengelupas,
tinggi selama dan melepuh
pasien tidak sadar.  Mual, sakit
 Mengobati perut, demam
Sindrom ringan, hilang
Zollinger-Ellison napsu makan,
(Tingginya kadar urin berwarna
hormon gastrin gelap, tinja
yang berwarna gelap,
menyebabkan jauncide (mata
lambung dan kulit
memproduksi menguning)
terlalu banyak
asam).
 Mengobati sakit
maag beserta
gejala-gejala yang
ditimbulkannya.

Kalnex 500  Mengurangi  Memiliki  Mual dan

mg/IV pendarahan pada hipersensitif atau muntah-muntah.
mimisan. alergi terhadap Diare.
Mengatasi asam traneksamat.  Anoreksia.
pendarahan akibat  Penderita  Eksantema.
menstruasi perdarahan  Sakit kepala
berlebihan. subaraknoid
 Mengurangi (pendarahan di
pendarahan otak).
cedera.  Penderita
 Membantu pendarahan dengan
mengatasi riwayat
pendarahan pada tromboembolik
penderita angio- (penyumbatan
edema turunan. pembuluh darah).
 Mencegah dan  Penderita dengan
 menghentikan kelainan pada
pendarahan penglihatan warna.
pascaoperasi. Mengalami cedera
 Membantu kepala.
menghentikan  Memiliki masalah
pendarahan pembuluh darah.
sehabis  Penderita
pencabutan gigi Hematuria (darah
pada penderita dalam urin).
hemofilia.  Darah
 Mengatasi menggumpal di
pendarahan pada dalam mata.
hypema traumatis  Mengalami
Kejang.
 Masalah pada
saluran kencing.
 Memiliki masalah
penggumpalan
darah.
 Penderita penyakit
ginjal. Dosis
Kalnex dan Cara
Pemakaian
 3.2 ANALISA DATA

NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1 29 juni 2013 DS : kluarga pasien Penurunan fungsi Hambatan

mengatakan pasien otot facial komunikasi verbal
sulit berbicara

DO:
- Psien tampak
kesulitan dalam
berbicara
- Terjadi
kelemahan otot
wajah
- GCS : 14 (E:3,
V:5, M:6)
- TTV :
- TD : 170/100
mmHg
- RR : 20x/m
- HR: 100x/m
- T: 36⁰C
2 29 juni 2018 DS: kluarga pasien Hemiparesis Hambatan
mengatakan tergaji mobilias fisik
keleman tubuh
sebelah kanan

DO:
- Klien
mengalami
kelemahan
tubuh sebelah
kanan
- ADLs klien
tampak di
bantu kluarga
1 5

1 5

- GCS : 14 (E:3,
V:5, M:6)
 - TTV :

- TD : 170/100
mmHg

- RR : 20x/m

- HR: 100x/m

- T: 36⁰C

3 29 juni 2018 DS: Gejala sisa stroke Deficit perawatan

- Kluarga klien diri
mengtakan
aktifitas klien di
bantu oleh
kluarga

DO:
- Klien tmpak
bedrest
- Personal hygin
klien tampak di
bantu oleh
kluarga
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan komuniksi verbal berhubungan dengan penuunan fungsi otot

facial/oral

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis

3. Deficit perawatn diri berhubungan dengan sisa stroke

 3.4 IMPEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnose Ds Do NIC NOC IMPLEMENTASI EVALUASI

Hambatan kluarga - Psien tampak Anxiety self control Communication - beri satu kalimat S : kelualga pasin
komuniksi pasien kesulitan mengatakan kliaen
-Coping Enhancemnt : Speech simple setiap kesulitan dalam
verbal mengatakan dalam
pasien sulit berbicara -Sensory Function : Deficit bertemu jika berbicara
berhubungan O :pasien terlihat
berbicara - Terjadi
dengan hearing & vision -Gunakan penerjemah diperlukan kesulitan dalam
kelemahan otot
penuunan wajah -fear self control jika di perlukan -konsultasikan berbicara
fungsi otot - GCS : 15 (E:4, A : masalah
Criteria Hasil : -beri satu kalimat dengan dokter hambatan
facial/oral V:5, M:6)
- TTV : -komunikasi : simple setiap bertemu kebutuhan terapi komunikasi verbal
- TD : 170/100 belum teratasi
penerimaan interpretasi jika diperlukan bicara P :lanjutkan
mmHg
- RR : 20x/m dan ekspresi pesan. -konsultasikan dengan -dorong pasien untuk intervensi
- HR: 100x/m - beri satu kalimat
- lisan, tulisan, dan non dokter kebutuhan terapi berkomunikasi
- T: 36⁰C simple setiap
verbal meningkat bicara secara perlahan dan
bertemu jika
- komunikasi ekspresif -dorong pasien untuk mengulangi
diperlukan
(kesulitan berbicara) : berkomunikasi secara permintaan.
-konsultasikan
ekspresi pesan verbal perlahan dan -dengarkan dengan
dengan dokter
dan non verbal yang mengulangi permintaan. pnuh perhatian
kebutuhan terapi
bermakna. -dengarkan dengan -berdiri di depan
bicara
-komunikasi reseptif pnuh perhatian pasien ketika
-dorong pasien
(kesulitan mendengar: -berdiri di depan pasien berbicara
untuk
penerimaan komunikasi ketika berbicara - anjurkan ekspresi
berkomunikasi
dan interpretasi pesan -gunakan kartu diri dengan cara secara perlahan
verbal atau non verbal. baca,kertas pensil, lain, dalam dan mengulangi
-gerakan terkoordinasi : bahasa tubh, gambar, menyampaikan permintaan.
mampu mengkoordinasi kosakata, bahasa asing, informasi (bahasa -dengarkan
gerakan dalam computer, untuk isyarat). dengan pnuh
menggunakan isyarat. memfasilitasi perhatian
-pengolahan informasi : komunikasi dua arah -berdiri di depan
klien mampu untuk yang optimal. pasien ketika
memperoleh mengarur -ajarkan berbicara dari berbicara
dan menggunakan esophagus jika di - anjurkan
informasi, perukan. ekspresi diri
-mampu mengontrol -beri anjuran kepada dengan cara
respon ketakutan dan pasien dan keluarga lain, dalam
kecemasan terhadap tentang penggunaan alat menyampaikan
ketidakmampuan bantu bicara,(prostesi informasi
berbicara trakeosofagus dan (bahasa
-mampu memanajemen laring buatan, isyarat).
ke mampuan fisik yang -berikan pujian positive
di miliki. jika diperlukan.
-mampu - anjurkan pada
mengkomunikasikan
pertemuan kelompok
kebutuhan lingkungan
dengan lingkungan - anjurkan kunjungan
sosialisasi.
 keluarga secara
teraturuntuk member
stimulus komunikasi
- anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain, dalam
menyampaikan
informasi (bahasa
isyarat).
Communication
Enhancement :
Hearing Deficit
Communication
Enhancement : visual
deficit
Anxiety Reduction
Active Listening

Hambatan kluarga - Pasien - Joint movement : Exercise therapy : - Monitoring S : keluarga pasien
mobilitas pasien mengalami mengatakan
active Ambulation vital sign terjadi kelemahan
fisik mengatakan kelemahan
tergaji - Mobility level - Monitoring vital sebelum dan anggot gerak
berhubungan tubuh sebelah sebelah kanan
keleman
dengan kanan - Self care: ADL sign sebelum sesudah
tubuh
hemiparesis sebelah - ADLs klien - Transfer dan sesudah latihan dan O : ADLs klien di
kanan tampak di bantu oleh
keluarganya
bantu kluarga performance latihan dan liat liat respon Terjadi kelemahan
1 5 anggota gerak
Kriteria Hasil: respon pasien pasien saat sebelah kanan
1 5 - Klien meningkat saat latihan latihan
A :masalah
dalam aktivitas - Konsultasikan - Bantu klien mobilitas fissik
- GCS : 15
fisik dengan terapi menggunaka belum teratasi
(E:4, V:5, - Mengerti tujuan fisik tentang n tngkat saat P : lanjutkan
M:6) dan peningkatan rencana berjalan dan intervensi
mobilitas ambulasi sesuai cegah - Monitoring
- TTV :
- Memverbalisasik kebutuhan. terhadap vital sign
- TD : 170/100 - Bantu klien cedera
an perasaan sebelum dan
mmHg
dalam menggunakan - Kaji sesudah latihan
- RR : 20x/m tngkat saat kemampuan
meningkatkan, dan liat respon
- HR: 100x/m kekuatan dan berjalan dan pasien dalam pasien saat
- T: 36⁰C kemampuan cegah terhadap mobilisasi latihan
berpindah cedera - Bantu pasien - Bantu klien
- Memperagakan - Ajarkan pasien dalam menggunakan
penggunaan alat atau tenaga pemenuhan tngkat saat
Bantu untuk mobilisasi kesehatan kebutuhan berjalan dan
(walker)
laintentang ADL secara cegah terhadap
teknik ambulasi mandiri cedera
- Kaji sesuai - Kaji
kemampuan kemampuan. kemampuan
 pasien dalam - Damping dan pasien dalam
mobilisasi bantu pasien mobilisasi
- Bantu pasien saat - Bantu pasien
dalam mobilisasi dalam
pemenuhan dan pemenuhan
kebutuhan ADL bantupenuhi kebutuhan ADL
secara mandiri kebutuhan secara mandiri
sesuai ADL pasien. sesuai
kemampuan. - Berikan alat kemampuan.
- Damping dan bangtu jika - Damping dan
bantu pasien klien bantu pasien
saat mobilisasi memerluuka. saat mobilisasi
dan bantupenuhi - Ajarkan dan
kebutuhan ADL pasien bantupenuhi
pasien. bagaimanam kebutuhan ADL
- Berikan alat engubah pasien.
bangtu jika klien posisi dan - Berikan alat
memerluukan. berikan bangtu jika
- Ajarkan pasien bantuan jika klien
bagaimanameng diperlukan. memerluuka.
ubah posisi dan - Ajarkan pasien
berikan bantuan bagaimanamen
 jika diperlukan. gubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan.

Deficit Kluarga - Pasien tmpak - Self care status Self care assistance : - Pantau kekuatan S : klarga pasien
perawatn klien bedrest mengatakan
- Self care: Dressing / Grooming dan toleransi aktivitas pasien di
diri mengtakan - Personal
aktifitas hygin klien Dressing - Pantau kekuatan aktivitas bantu oleh
berhubungan keluarga
pasien di tampak di
dengan sisa - Activity tolerance dan toleransi - Pantau
bantu oleh bantu oleh
stroke kluarga kluarga - Fatigue level aktivitas peningkatan dan 0 : pasien tampak
betdres dan tidak
Kriteria Hasil: - Pantau penurunan dalam dapatmelakukan
- Mampu peningkatan dan berpakaian dalam aktivitas secara
mandiri
melakukan tugas penurunan melakukan Terpasan urin
fisik yang paling dalam perawatan kateter

mendasar dan berpakaian rambut. A: masalah deficit

perawatan diri
aktifitas dalam - Pertimbangkan
belum teratasi
perawatan pribadi melakukan budaya pasien
P : lanjutkan
secara mandiri perawatan ketika
intervensi
dengan atau tanpa rambut. mempromosikan
- Pantau
alat bantu. - Pertimbangkan aktifitas
kekuatan dan
- Mampu untuk budaya pasien perawatan diri
toleransi
mengenakan ketika - Bantu klien
aktivitas
 pakaian dan mempromosikan memilih pakaian - Pantau
berhias sendiri aktifitas yang mudah di peningkatan
secara mandiri perawatan diri pakai dan di lepas dan penurunan
atau tanpa alat - Bantu klien - Sediakan pakaian dalam
bantu. memilih pakaian pasien pada berpakaian
- Mampu yang mudah di tempat yang dalam
mempertahankan pakai dan di mudah di jangkau melakukan
kebersihan lepas - Fasilitasi klien perawatan
pribadi dan - Sediakan untuk menyisir rambut.
menampilkan pakaian pasien rambut bila - Pertimbangka
yang rapi secara pada tempat memungkinkan n budaya
mandiri dengan yang mudah di - Dukung pasien ketika
tanpa alat bantu jangkau kemandirian mempromosik
- Mengungkapkan - Fasilitasi klien dalam berpakaian an aktifitas
kepuasa dalam untuk menyisir dan berhias, perawatan diri
berpakaian dan rambut bila bantu pasien jika - Bantu klien
menata rambut memungkinkan di perlukan memilih
- Menggunakan - Dukung - Pertahankan pakaian yang
alat bantu untuk kemandirian privasi saat mudah di
memudahkan dalam pasien pakai dan di
dalam berpakaian berpakaian dan berpakaaian lepas
- Dapat berhias, bantu - Bantu pasien - Sediakan
 menggunakan pasien jika di untuk menaikkan pakaian pasien
pakaian perlukan dan meresleting pada tempat
- Mampu - Pertahankan pakaian jika yang mudah di
meresleting dan privasi saat diperlukan. jangkau
mengancing pasien - Gunakan alat - Fasilitasi klien
pakaian berpakaaian bantu tambahan untuk
- Meggunakan - Bantu pasien (missal sendok, menyisir
pakaian secara untuk pengait, kancing, rambut bila
rapih dan besih menaikkan dan penarik memungkinka
- Menggunakan meresleting resleting)untuk n
tata rias pakaian jika menarik pakaian - Dukung
diperlukan. jika diperlukan kemandirian
- Gunakan alat - Beri pujian atau dalam
bantu tambahan usaha dalam berpakaian
(missal sendok, berpakaian dan berhias,
pengait, sendiri bantu pasien
kancing, penarik jika di
resleting)untuk perlukan
menarik pakaian - Pertahankan
jika diperlukan privasi saat
- Beri pujian atau pasien
usaha dalam berpakaaian
 berpakaian - Bantu pasien
sendiri untuk
- Gunakan terapi menaikkan
fisik dan dan
okupasi sebagai meresleting
sumer dalam pakaian jika
perencanaan diperlukan.
tindakan pasien - Gunakan alat
dalam bantu
perawatan tambahan
pasien dengan (missal
alat bantu. sendok,
pengait,
kancing,
penarik
resleting)untu
k menarik
pakaian jika
diperlukan
- Beri pujian
atau usaha
dalam
berpakaian
sendiri