5 6 7 8 9
0 309 13.20 67 17
Jumlah Slide Yang Diperiksa Per
TW 1 2015
Positif Scanty Negatif
1 2 3
1 PUSKESMAS BAKUNG PPM
2 PUSKESMAS WONOTIRTO PPM
3 PUSKESMAS MARGOMULYO PPM
4 PUSKESMAS BINANGUN PRM
5 PUSKESMAS SUTOJAYAN PPM
6 PUSKESMAS KADEMANGAN PPM
7 PUSKESMAS KANIGORO PPM
8 PUSKESMAS TALUN PPM
9 PUSKESMAS SELOPURO PPM
10 PUSKESMAS KESAMBEN PRM
11 PUSKESMAS DOKO PPM
12 PUSKESMAS WLINGI PPM
13 PUSKESMAS GANDUSARI PPM
14 PUSKESMAS SLUMBUNG PPM
15 PUSKESMAS GARUM PPM
16 PUSKESMAS NGLEGOK PPM 12 0 56
17 PUSKESMAS SANANKULON PPM
18 PUSKESMAS PONGGOK PPM
19 PUSKESMAS BACEM PPM
20 PUSKESMAS SRENGAT PPM
21 PUSKESMAS WONODADI PPM
22 PUSKESMAS UDANAWU PPM
23 RSUD NGUDI WALUYO WLING Rumah Sakit
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
Slide Yang Diperiksa Per Triwulan Per Faskes
Jumlah Slide Yang Diperiksa Per Jumlah Slide Yang Diperiksa Per Jumlah Slide Yang Diperiksa Per
Triwulan di Masing-masing Faskes Triwulan di Masing-masing Faskes Triwulan di Masing-masing Faske
(Sesuai dengan TB04) (Sesuai dengan TB04) (Sesuai dengan TB04)
17 0 67 12 0 94 6
Jumlah Slide Yang Diperiksa Per
Triwulan di Masing-masing Faskes
(Sesuai dengan TB04)
TW 4 2015
Scanty Negatif
6
0 92
Periode Uji Silang Triwulan 1 Tahun 2015
Periode Pelaporan Triwulan 3 Tahun 2015
Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab.
Rujukan
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm)
Hasil
6 7 8 9 10 11
1+
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
1+
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
1+
3+
Neg
Neg
Neg
Kerataan
12
Periode Uji Silang Triwulan 2 Tahun 2015
Periode Pelaporan Triwulan 4 Tahun 2015
Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab.
Rujukan
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm)
Hasil
6 7 8 9 10 11
Kerataan
12
Periode Uji Silang Triwulan 3 Tahun 2015
Periode Pelaporan Triwulan 1 Tahun 2016
Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab.
Rujukan
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm)
Hasil
6 7 8 9 10 11
Kerataan
12
Periode Uji Silang Triwulan 4 Tahun 2015
Periode Pelaporan Triwulan 2 Tahun 2016
Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab.
Rujukan
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm)
Hasil
6 7 8 9 10 11
Kerataan
12
Rekapitulasi Uji Silang Unt
Pewarnaan Ulang
(Apabila Sudah Dilakukan Pewarnaan Ulang Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
dan Tidak Ada Perubahan Hasil, Harus
Dilakukan Pembacaan Ulang di LAB RUS 2) No No
Pewarnaan Ulang
(Apabila Sudah Dilakukan Pewarnaan Ulang Sediaan Untuk Pembacaan Ulang
dan Tidak Ada Perubahan Hasil, Harus
Dilakukan Pembacaan Ulang di LAB RUS 2) No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KAB.BLITAR 12 0 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Baik
1 PUSKESMAS BAKUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
2 PUSKESMAS WONOTIRTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
3 PUSKESMAS MARGOMULYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
4 PUSKESMAS BINANGUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
5 PUSKESMAS SUTOJAYAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
6 PUSKESMAS KADEMANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
7 PUSKESMAS KANIGORO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
8 PUSKESMAS TALUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
9 PUSKESMAS SELOPURO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
10 PUSKESMAS KESAMBEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
11 PUSKESMAS DOKO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
12 PUSKESMAS WLINGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
13 PUSKESMAS GANDUSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
14 PUSKESMAS SLUMBUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
15 PUSKESMAS GARUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
16 PUSKESMAS NGLEGOK 12 0 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
17 PUSKESMAS SANANKULON 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
18 PUSKESMAS PONGGOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
19 PUSKESMAS BACEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
20 PUSKESMAS SRENGAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
21 PUSKESMAS WONODADI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
22 PUSKESMAS UDANAWU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak Ikut Serta
TABEL I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 TW 1 KAB.BLITAR 12 0 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TW 2 KAB.BLITAR 17 0 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 TW 3 KAB.BLITAR 12 0 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 TW 4 KAB.BLITAR 6 0 92 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TW 1 - 4 KAB.BLITAR 47 0 309 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TABEL II
JUMLAH FASKES
HASIL UJI SILANG
MELAKUKAN UJI SILANG
PERIODE JUMLAH
No. UJI SILANG KABUPATEN/KOTA FASKES UPK dg KB dan atau UPK Tanpa
TRIWULAN MIKROSKOPIS UPK dg KK < 3
KK ≥ 3 Kesalahan
ABSOLUT %
1 2 3 4 5 6
Kualitas
1 2 3 4 5 6
Kualitas
Dari 23 Fasyankes
Proporsi Fasyankes Yang
Jumlah Fasyankes Yang Jumlah Fasyankes Mikroskopis, 0 Fasyankes
1 Melakukan Uji Silang 4 0 23 0%
Melakukan Uji Silang Mikroskopis Melakukan Uji Silang 4
Triwulan Selama 1 Tahun
Triwulan Selama 1 Tahun
Dari 23 Fasyankes
Proporsi Fasyankes Yang
Jumlah Fasyankes Yang Jumlah Fasyankes Mikroskopis, 0 Fasyankes
3 Melakukan Uji Silang 3 0 23 0%
Melakukan Uji Silang Mikroskopis Melakukan Uji Silang 3
Triwulan Selama 1 Tahun
Triwulan Selama 1 Tahun
Dari 23 Fasyankes
Proporsi Fasyankes Yang
Jumlah Fasyankes Yang Jumlah Fasyankes Mikroskopis, 0 Fasyankes
5 Melakukan Uji Silang 2 0 23 0%
Melakukan Uji Silang Mikroskopis Melakukan Uji Silang 2
Triwulan Selama 1 Tahun
Triwulan Selama 1 Tahun
Dari 23 Fasyankes
Proporsi Fasyankes Yang
Jumlah Fasyankes Yang Jumlah Fasyankes Mikroskopis, 0 Fasyankes
7 Melakukan Uji Silang 1 0 23 0%
Melakukan Uji Silang Mikroskopis Melakukan Uji Silang 1
Triwulan Selama 1 Tahun
Triwulan Selama 1 Tahun
10
Kerataan Pewarnaan
5
000
0
000
Ukuran Kebersihan
Ketebalan
Ukuran Kebersihan
Ketebalan
000 000
0 0
000 000
Ketebalan Ketebalan
Grafik Uji Silang KAB.BLITAR
Kualitas Pembacaan Sediaan
Triwulan - Tahun 2015
Faskes Mikroskopis Kota Bogor Tingkat Faskes
TW 4
TW 3
TW 2
TW 1
0 2 4 6 8 10 12
Grafik Uji Silang KAB.BLITAR
Absensi Uji Silang
Triwulan - Tahun 2015
Faskes Mikroskopis KAB.BLITAR Tingkat Kabupaten Kota
0
TW 4
0
0
TW 3
0
Faskes Mikro
Ikut Uji Silan
0
TW 2
0
0
TW 1
0
10 10
000 000
0 0
000 000
Ketebalan Ketebalan
Benar
KH
NPR
PPR
NPT
PPT
10 12
Faskes Mikroskopis
Ikut Uji Silang
0.9 1
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA KAB.BLITAR
Nama Faskes Faskes A Nama Lab yang melakukan uji silang Lab. RS dr.Iskak Tulungagung
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama Tanggal sediaan uji silang diterima
Periode Uji Silang Triwulan 1 Tahun 2015 Tanggal hasil uji silang dikirim
Periode Pelaporan Triwulan 3 Tahun 2015 Jumlah slide yang diuji silang #N/A
Halaman 1 Dari #N/A Jumlah slide yang diperiksa per triwulan Pos #N/A Scanty #N/A Neg #N/A
Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab. Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Identitas Hasil Pemeriksaan Lab. Pertama Klasifikasi
No Rujukan Jelek
Sediaan Penilaian Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
Total (Dalam Absolut) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total (Dalam Persen) #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
1 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
2 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
3 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
4 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
5 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
6 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
7 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
8 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
9 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
10 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
11 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
12 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
13 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
14 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
15 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
16 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
17 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
18 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
19 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
20 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Rekomendasi
NIP NIP.