LAPORAN KASUS

BRONKOPENUMONIA DAN TUBERKULOSIS PARU PADA MALNUTRISI

 BAB I

KASUS

1.1 Identitas Pasien

 Nama : An. AG A
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat, tgl lahir : Bandung, 22 November 2017
 Umur : 9 bulan
 Alamat : Kp. Tegal Lajar 03/03 Mukapayung, Cililin, Bandung Barat
 Tgl masuk : 20 Mei 2018
 Tgl pemeriksaan : 20 Mei 2018

1.2 Identitas Orang tua Pasien

 Nama ayah : Tn. A
 Umur : 45 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Karyawan
 Nama ibu : Ny. N
 Umur : 41 tahun
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1.3 Anamnesis
1.3.1 Keluhan Utama
Sesak napas

1.3.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa orang tuanya ke IGD RSUD Cililin sekitar pukul 20.30 dengan
keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 1 hari ini.
Sesak semakin terlihat ketika ibu pasien menyusuinya. Orang tua dan keluarga pasien tidak
terlalu memperhatikan adanya gerakan kembang kempis pada hidung pasien ataupun dada pasien
yang terlihat selama pasien bernapas.
Keluhan disertai dengan adanya demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus
menerus. Keluhan juga disertai batuk, batuk berdahak yang muncul sejak minggu SMRS.
Keluhan batuk berdahak dirasakan muncul tiba-tiba dan terjadi hilang timbul. Keluhan demam
dirasakan tidak langsung tinggi dan terjadi terus menerus. Orang tua pasien juga mengeluhkan
adanya lemas badan pada anaknya, disertai dengan keinginan menetek dan minum susu yang
berkurang.
Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa berat badan anaknya tidak kunjung bertambah. Ibu
pasien juga mengeluhkan perkembangan anaknya juga lambat..
1.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien sedang dalam pengobatan fase
lanjutan bulan ke-5.

1.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan dan riwayat penyakit yang sama seperti
pasien.

1.3.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak ke pertama. Selama masa kehamilan ibu pasien tidak rutin
melakukan kontrol kehamilan ke bidan. Ibu pasien juga menyangkal mengonsumsi obat-obatan
selama kehamilan, ibu pasien pasien juga jarang mengonsumsi vitamin yang diberikan oleh
bidan.
Mendekati proses persalinan, riwayat demam atau sakit disangkal, namun ibu pasien
mengalami ketuban pecah dini. Pasien dilahirkan di daerah Padalarang dengan bantuan bidan
pada usia kehamilan kurang bulan (ibu pasien mengatakan pasien dilahirkan saat usia kehamilan
cukup bulan dengan berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan lahir 46 cm. Ibu pasien
tidak ingat lingkar kepala pasien saat lahir. Pasien dilahirkan secara spontan (pervaginam)
dengan letak kepala, Riwayat persalinan lama disangkal. Setelah lahir, pasien tidak langsung
menangis, gerakan kurang aktif,
1.3.6 Anamnesis Makanan
 0 – saat ini : ASI + susu formula.

1.3.7 Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah mendapatkan imunisasi.

1.3.8 Riwayat Tumbuh Kembang

Berdasarkan penilaian motorik kasar, pasien belum dapat mengangkat kepalanya 45o,
secara motorik halus pasien dapat menggenggam benda, verbal pasien dapat mengeluarkan suara
o-ah, dan personal sosial hanya bisa menatap wajah.

1.4 Pemeriksaan Fisik

Assessment Awal di IGD
 Kesadaran : letargi
 Keadaan umum : tampat sakit berat
 Tanda vital :
- Tekanan darah : tidak dilakukan
- Nadi : 128 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
- Respirasi : 64 kali / menit, reguler
- Suhu : 37,6 OC
- SpO2 : 73% tanpa O2, 95% dengan O2 NC 2 lpm
 Antropometri :
- BB : 4000 gram
- TB : 62 cm
  Status Gizi :

- BB / U : di bawah -3SD (gizi buruk)

- PB / U : di bawah -3SD (gizi buruk)
- BB/PB : di garis -3 SD (perawakan sangat pendek)
- Kesan : gizi buruk
Kepala
 Bentuk : normosefal, UUB datar
 Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
 Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok
 Mata : edema palpebrae (-/-), konjungtiva anemis -/-, sclera icteric -/-, pupil
bulat isokor, reflex cahaya +/+
 Telinga : lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
 Hidung : lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-), pch (+).
 Mulut :
 Bibir : perioral sianosis (-)
 Gigi : tidak dilakukan
 Gusi : tidak dilakukan
 Mukosa : basah, lembab
 Lidah : tidak ada kelainan
 faring : sulit dinilai
 Tonsil : sulit dinilai
Leher
 JVP : tidak meningkat
 Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
 KGB : tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi suprasternal,
retraksi intercostal (+)
 Palpasi : tidak dilakukan
 Auskultasi :
 Bunyi paru anterior : VBS kanan=kiri, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), slem (+/+)
 Bunyi paru posterior : VBS kanan=kiri, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), slem (+/+)
 Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
 Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 8x
 Inspeksi : datar, lembut
 Palpasi : lembut, liver dan lien tidak terdapat pembesaran, turgor normal
 Perkusi : timpanik
Genital : tidak dilakukan
Ekstremitas
Bentuk normal, deformitas (-)
Sianosis perifer (-), petechiae(-) clubbing finger (-)
Akral hangat
CRT < 2 detik

Neurologis:
Tanda rangsang meningens:
 Kaku kuduk (-)
 Burdzinski I, II, III : (-)
 Kernig’s Sign : (-)
Refleks Fisiologis:
 Biceps tendon reflex : +/+
 Triceps tendon reflex : +/+
 Knee-patellar reflex : +/+
Refleks Patologis:
 Babinski : -/-

1.5 Resume
Pasien MR berusia 3 bulan datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS,
timbul perlahan, terjadi terus-menerus dan semakin memberat. Keluhan disertai dengan batuk
berdahak dan demam sejak 2 mingu SMRS, keinginan menetek pasien berkurang, dan pasien
terlihat lemas. Pasien lahir dalam usia kurang bulan dengan riwayat pemberian vitamin K dan
imunisasi sebanyak 1x. Pasien minum ASI + susu formula dan terkadang orang tua pasien
memberikan biskuit untuk pasien. Berdasarkan pertumbuhan dan perkembangan terdapat
keterlambatan yang terdapat pada pasien.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien dalam keadaan status gizi buruk, keadaan
umum pasien tampak sakit berat, kesadaran letargi, tanda-tanda vital ditemukan suhu febris, dan
takipnea, pada bibir ditemukan sedikit kering dan terdapat PCH. Pemeriksaan toraks ditemukan
retraksi interkostal dan ronki (+/+) slem (+/+), pemeriksaan inguinal sinistra ditemukan hernia
inguinal ireponibel.