PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KUANTAN MUDIK

SEKOLAH SMA NEGERI 1 KUANTAN MUDIK

Alamat :

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SMA NEGERI 1 KUANTAN MUDIK
DENGAN UPTD KESEHATAN PUSKESMAS LUBUK JAMBI
Pada hari senin tanggal dua lima februari tahun dua ribu delapan belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara:

Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Kuantan Mudik
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMA NEGERI 1 KUANTAN MUDIK yang
berkedudukan di Desa Bukit Pedusunan Kecamatan Kuantan Mudik dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : MASNI, SST

Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Lubuk Jambi
Alamat : Jl.Lingkar Banjar Padang-Kasang

Dalam hal ini dan atas nama UPTD Kesehatan Puskesmas Lubuk Jambi yang berkedudukan
di Desa Banjar Padang Kecamatan Kuantan Mudik dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Kuantan Mudik.
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kuantan Singingi.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta
didik secara berkala.
2. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, serta rujukan bagi remaja.
3. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
2. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
3. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah maupun
puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di dokumen
yang telah disediakan
5. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan
indikator kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
6. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk)
9. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri
remaja
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
10. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
sebagai berikut:
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Visus kurang
c. Buta warna
d. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
e. Merokok
f. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
g. Kehamilan di Luar Nikah
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah
dan sekitarnya
12. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kesehatan Remaja di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
13. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
14. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
15. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Melakukan penyuluhan Kesehatan kepada siswa secara berkala.

2. Melakukan screening kesehatan siswa melalui rapor kesehatan siswa setiap 1 (satu)
tahun sekali.
3. Membentuk dan Melatih kader kesehatan remaja (KKR)
4. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
5. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
6. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan survey jajanan / kantin sekolah
7. Membina layanan Unit Kesehatan Sekolah (UKS)

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPTD Kesehtan Puskesmas Kepala SMA N 1 Kuantan Mudik
Lubuk Jambi

MASNI,SST
NIP. 19751224 200604 2 009 NIP.