FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ika Adelia Susanti

NIM : 142311101093
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 18 Juni 2018

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : An. N No. RM : 21xxxx
Umur : 19 tahun Pekerjaan : Supir
Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 15 Juni 2018
Pendidikan : SMA Tanggal pengkajian : 18 Juni 2018
Alamat : Paiton Probolinggo Sumber informasi : Pasien, keluarga,
dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Cidera Otak Ringan (COR) + post jahit conjungtiva + ORIF plattig distal radius sinistra +
fraktur maksila leoport II

2. Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 6, nyeri terasa pada bagian kepala dan tangan
kiri, nyeri terasa tertusuk-tusuk dan terasa terus menerus

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor dalam kondisi
mabuk. Kecelakaan terjadi antara sepeda motor dan sepeda motor pada 15 Juni 2018 jam
03.00 WIB. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Rizani dalam keadaan tidak sadar. Pada 16
Juni 2018 jam 18.00 WIB pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi Jember dengan keadaan
nyeri kepala hebat dan nyeri pada bagian wajah serta tangan kiri. Saat ini pasien berada di
Ruang Mawar RSD dr.Soebandi Jember dalam keadaan sadar dengan GCS x56. Pada
bagian kedua mata ditutup oleh kasa setelah dilakukan penjahitan kanjungtiva, pasien
terpasang neckoler dan masker oksigen 6 lpm. Pasien dalam keadaan supinasi dan
meringis kesakitan serta sesak nafas dengan tekanan darah 150/60 mmHg, frekuensi nadi
90 x/m, frekuensi pernafasan 20 x/m, dan suhu 37,5 oC

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Pasien tidak memiliki pernyakit yang serius/kronis sebelumnya seperti hipertensi atau
diabetes mellitus

a. Penyakit yang pernah dialami:

Pasien mengatakan tidak memiliki hipertensi dan diabetes mellitus

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan jika pasien tidak memiliki alergi makanan dan tidak memiliki alergi
pada obat dan plester atau yang lainnya.

c. Imunisasi:
Pasien mendapatkan imunisasi lengkap saat kecil

d. Kebiasaan/pola hidup/life style

Pasien dan keluarga mengatakan pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum
minuman keras

e. Obat-obat yang digunakan:

Keluarga pasien menyampaikan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Ketika
sakit pasien maupun keluarga selalu memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan
sehingga obat-obatan yang dikonsumsi selalu berdasarkan resep dokter.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mengalami hipertensi dan
diabetes melitus. Serta tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang menular.

6. Genogram:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: Meninggal
: Menikah
: Pasien
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Pasien dan keluarga cukup memperhatikan kondisi kesehatannya. Apabila merasa sakit,
pasien tidak langsung memeriksakan kondisinya tetapi mencoba mengatasi dengan obat-
obat warung. Apabila obat-obatan warung tidak memberikan perubahan, maka pasien dan
keluarga memeriksakan diri ke puskesmas atau mantri di lingkungan rumah.

2. Pola nutrisi/ metabolik:

Antropometri
BB = 55 kg
TB = 160 cm
BMI = BB/TB2= 55/1,602 = 21,48
Keterangan : Kurus < 18 ; Normal 18-25 ; Kegemukan 25-27; Obesitas >27.
Interpretasi: pasien termasuk kategori Normal
Clinical sign
Kontur kulit normal, CRT < 2 detik, pasien tenang, mukosa bibir kering, dan pasien
tampak lemas
Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada pasien adalah dilakukan pemeriksaan penunjang
yaitu:
Hemoglobin 15,5 gr/dL
Lekosit 17,490 g109/L
Trombosit 426.000/mm
Hematokrit 48,2 %
SGOT 55 U/L
SGPT 121 U/L
Urea 16 mg/dL
Creatinin 1,2 mg/dL
BUN 7,36 mg/dL
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Diet cair mentah (CM) 5x200 cc

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

3. Pola eliminasi:
BAK BAB
Sebelum MRS Setelah MRS Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi : ± 4 x/hari Tidak terkaji 1-2 x/hari Tidak terkaji
Jumlah : ± 1.500 cc/hr ± 1.800 cc/hr Normal Tidak terkaji
Warna : Jernih Kuning jernih Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Bau : Khas amoniak Khas amoniak Khas Tidak terkaji
Karakter : Cair Cair Keras dan lembek Tidak terkaji
BJ : Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu : Tidak memakai Memakai Tidak memakai Tidak memakai
Kemandirian : Mandiri Dibantu keluarga Mandiri Dibantu keluarga
dan alat
Lain : - - - -
Balance cairan:
Input cairan = 1.000+2.000+275=3.275 Output cairan = 1.800+825=2.625 cc
1. Air (makan dan minum)= 1.000 cc/hari 1. Urine = 1.800 cc/hari
2. Infus = 2.000 cc/hari 2. IWL = 15xBB= 15x55= 825 cc/hari
3. Air Metabolisme = 5cc/kgBB/hr= 5x55= 275 cc/hari
Balance cairan =input-output= 3.275-2.625= 650 cc

4. Pola aktivitas & latihan:

Pasien mengatakan sesak semakin parah ketika dibuat berjalan
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat, 4:
mandiri

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Hasil riwayat jatuh = ya (25), diagnosis sekunder = tidak (15), alat bantu = tirah baring
(0), terpasang infus = ya (20), gaya berjalan = tirah baring (0), status mental = sering lupa
akan keterbatasn yang dimiliki (15). Total skor = 75 (resiko jatuh tinggi)

5. Pola tidur & istirahat:

No. Pola tidur & Istirahat Sebelum MRS Saat di RS
1 Siang hari (durasi) 2 jam Pasien banyak tidur di ruang rawat
mawar
2 Malam hari (durasi) 5 jam Pasien banyak tidur di ruang rawat
mawar
3 Kualitas Segar setelah bangun Pasien kebanyakan tidur
tidur dihubungkan dengan kondisi
kelemahan dalam tubuh nya,
4 Gangguan tidur Tidak ada gangguan Kondisi kelemahan pada tubuhnya
tidur

6. Pola kognitif & perceptual:

Pasien masih dapat mengingat dengan baik. Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik
dan kemampuan komunikasi pasien masih baik. Fungsi pendengaran pasien masih baik,
tetapi fungsi penglihatan pasien mengalami gangguan karena tertutup oleh kasa setelah
melakukan jahit konjungtiva.

7. Pola persepsi diri:

Gambaran diri :
Pasien mampu menerima kondisi fisiknya saat ini dan pasien memiliki keyakinan untuk
dapat sembuh dari penyakit yang dialaminya
Identitas diri :
Pasien menerima dirinya sebagai laki-laki dan tidak ingin mengubah identitas dirinya.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Harga diri :
Pasien ingin segera dapat sembuh dan pulang ke rumah sehingga dapat menjalankan
tugasnya sebagai seorang anak dan dapat bekerja seperti semula.
Ideal Diri :
Pasien merasa sehat apabila sudah dapat pulang dan dapat melakukan aktivitas sehari-
harinya seperti sebelumnya.
Peran Diri :
Pasien merupakan seorang anak

8. Pola seksualitas & reproduksi:

Pasien hanya terbaring lemah di atas tempat tidur dan banyak menghabiskan waktu
dengan tidur. Pasien sakit sudah 4 hari dan kondisinya masih dalam kelemahan. Pasien
belum menikah

9. Pola peran & hubungan:

Pasien berperan sebagai anak dalam keluarga. Pasien telah bekerja. Pasien merasa tidak
bisa menjalankan perannya secara optimal. Hubungan keluarga dan pasien terjalin dengan
baik.

10. Pola manajemen koping-stress:

Pasien memiliki sistem koping stress yang baik dimana pasien tidak merasa gelisah
dengan hospitalisasinya saat ini dan memiliki keyakinan bahwa akan mendapatkan
kesembuhan dan dapat segera pulang

11. System nilai & keyakinan:

Pasien beragama islam. Pasien merasa setelah berada di Rumah Sakit pasien kurang
mampu menjalankan ibadah shalatnya secara optimal seperti biasanya.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien sadar dengan GCS x56, lemah dan terbaring di tempat tidur.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah 150/60 mmHg, frekuensi nadi 90 x/m, frekuensi pernafasan 20 x/m, dan suhu
37,5 oC.
1. Kepala:
Inspeksi : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam dan
lurus, tidak ada ketombe, tidak ada hiperpigmentasi, wajah simetris
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah wajah yang mengalami fraktur maksila, tidak
ada benjolan, tidak ada lesi.
2. Mata:
Inspeksi: dilakukan penjahitan konjungtiva, kedua mata pasien ditutup oleh kasa
Palpasi: terdapat nyeri tekan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

3. Telinga:
Inspeksi : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada edema, dan tidak
ada perdarahan (otorea), tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan
dan tanda-tanda peradangan pada telinga.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga/tragus
4. Hidung:
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada sekret, tidak ada massa, tidak ada perdarahan (rinorea), menggunakan alat bantu
pernafasan masker oksigen 6 lpm.
Palpasi : terdapat nyeri tekan
5. Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak terdapat bau mulut, warna bibir tidak sianosis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher:
Inspeksi : terpasang neckoler
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Dada:
Inspeksi : bentuk dada simetris, warna kulit normal, pengembangan paru simetris,
terdapat penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi/benjolan, ictus cordis teraba, tidak
ada tenderness, vokal vremitus baik.
Perkusi : perkusi paru sonor
Auskultas : suara paru vesikuler, suara S1 dan S2 normal, tidak ada suara jantung
abnormal.
8. Abdomen:
Inspeksi : tidak terdapat hiperpigmentasi, bentuk simetris, tidak ada benjolan atau lesi,
kondisi bersih, dan tidak ada asites.
Auskultasi : peristaltik normal 6 x/m
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Urogenital:
Buang air kecil melalui urin kateter, warna jernis, bau khas urin, urin output 1.800/24 jam
10. Ekstremitas:
Inspeksi : terpasang balutan pada tangan kiri dan terpasang infus pada pergelangan
tangan kanan dan pergelangan kaki kiri
Palpasi : nyeri pada tangan kiri
Kekuatan otot
44444 33333

44444 44444
11. Kulit dan kuku:
Kulit
Tidak terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit baik, akral hangat, kulit dalam keadaan
bersih.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 Kuku
Warna kuku normal (merah muda), kondisi kuku tidak retak/pecah, tidak ada
lesi/peradangan, CRT < 2 detik.
Keadaan lokal:
Pasien sadar, lemah, dan tidak gelisah.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

V. Terapi
No Jenis terapi Farmako dinamik dan farmako Dosis dan rute Indikasi dan Efek samping Implikasi
kinetik pemberian kontraindikasi keperawatan
1. NaCl Komposisi (mmol/L) pada NaCl 500 cc/24 jam Indikasi: Respon febris, abses, Memonitor
0,9% adalah Na 154 dan Cl 154. IV a. Untuk penderita nekrosis jaringan atau kemungkinan
Natrium merupakan kation utama hiponatremia atau infeksi pada tempat efek samping
dalam cairan ekstraseluler dan sindrom rendah penyuntikan, trombosis pemberian
memegang peranan penting pada garam. vena atau hypervolemia, cairan
regulasi tekanan osmotis. b. Sebagai zat dehidrasi seluler, lemah,
pembawa atau disorientasi, anoreksida,
pelarut untuk obat- distensi, oliguria dan
obatan infus. peningkatan BUN.
c. Untuk
mengganti
kehilangan air dan
natrium klorida
d. Untuk
mengganti cairan
ekstraseluler
e. Untuk terapi
alkalosis metabolik
karena kehilangan
cairan dan deplesi
natrium ringan
Kontraindikasi:
a. Hipernatremia
b. Retensi cairan
2. Ceftriaxone Ceftriaxone merupakan golongan 2x1 gr Indikasi: 1. Gangguan pencernaan Memantau

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 sefalosporin. Ceftriaxone IV infeksi-infeksi berat dan : diare, mual, muntah, efek samping
mempunyai spektrum luas dan yang disebabkan oleh stomatitis, glositis. obat,
waktu paruh eliminasi 8 jam. bakteri gram positif 2. Reaksi kulit : meminimalkan
Ceftriaxone efektif terhadap maupun gram negatif dermatitis, pruritus, komplikasi
mikroorganisme gram positif dan yang resisten atau kebal urtikaria, edema,
gram negatif. Ceftriaxone juga terhadap antibiotika lain eritema multiforma,
sangat stabil terhadap enzim beta (Infeksi saluran dan reaksi anafilaktik.
laktamase yang dihasilkan oleh pernapasan, Infeksi 3. Hematologi :
bakteri. saluran kemih, Infeksi eosinofil, anemia
gonore, Sepsis, hemolitik,
Meningitis, Infeksi trombositosis,
tulang dan jaringan leukopenia,
lunak, Infeksi kulit). granulositopenia.
4. Gangguan sistem
Kontraindikasi: syaraf pusat : sakit
Hipersensitif terhadap kepala.
Ceftriaxone atau 5. Efek samping lokal :
sefalosporin lainnya. iritasi akibat dari
peradangan dan nyeri
pada tempat yang
diinjeksi.
6. Gangguan fungsi
ginjal : untuk
sementara terjadi
peningkatan BUN.
7. Gangguan fungsi
hati : untuk sementara
terjadi peningkatan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 SGOT atau SGPT.
3. Ranitidin Farmakodinamik : ranitidin 2x25 mg Indikasi : tukak Sakit kepala, sulit buang Memantau
menghambat reseptor H2 secara IV lambung dan tukak air besar, diare, mual, efek samping
selektif dan reversible. Reseptor duodenum, refluks nyeri perut, gatal-gatal obat,
H2 akan merangsang sekresi esofagitis, dispepsia pada kulit meminimalkan
cairan lambung pada pemberian episodik kronis, tukak komplikasi
ranitidin sekresi lambung akbiat AINS
dihambat. Kontraindikasi :
Farmakokinetik : bioavailabilitas penderita diketahui
ranitidin yang diberikan secara hipersensitif terhadap
oral sekitar 50% dan meningkat ranitidin
pada pasien penyakit hati.
4. Ketorolac Ketorolac adalah obat dengan 3x10 mg Indikasi: Nyeri dada, lemas, sesak, Memantau
fungsi mengatasi nyeri sedang IV Ketorolac diindikasikan BAB hitam, berdarah, efek samping
hingga nyeri berat untuk untuk penatalaksanaan muntah, bengkak, lebih obat,
sementara. Biasanya obat ini jangka pendek terhadap jarang atau tidak buang meminimalkan
digunakan sebelum atau sesudah nyeri akut sedang air kecil, mual, nyeri komplikasi
prosedur medis, atau setelah sampai berat setelah perut, demam ringan,
operasi. Ketorolac adalah prosedur bedah tidak napsu makan, urin
golongan obat nonsteroidal anti- gelap, BAB dempul,
Kontraindikasi:
inflammatory drug (NSAID) yang sakit kuning (kulit atau
Resiko perdarahan,
bekerja dengan memblok produksi mata menguning), kulit
hipersensitifitas, asma,
substansi alami tubuh yang pucat, mudah memar,
penyakit ginjal
menyebabkan inflamasi. Efek ini kesemutan berat, baal,
membantu mengurangi bengkak, nyeri, lemah otot; atau
nyeri, atau demam.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
(rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 14-6-2018
1. Darah lengkap
Hemoglobin 13,3-17,5 gr/dL 15,5
Lekosit 4.000-11.000 mm 17.490
Trombosit 150.000- mm 426.000
450.000
Hematokrit 35-45 % 48,2
Eritrosit 3,0-6,0 juta/cmm 6,52
2. Gula darah acak <200 ml/dL 128
3. Faal Hati
SGOT 10-40 u/L 55
SGPT 10-40 u/L 121
4. Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,6-1,2 mg/dL 1,2
BUN 10-20 mg/dL 7,36
Urea 20-40 mg/dL 16
5. CT Scan Kepala

6. Foto kontras thorax dan Pelvis AP

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

7. Foto polos X-Ray Radius dextra AP/Lat

Jember, 18 Juni 2018

Pengambil Data

Ika
Ika Adelia Susanti

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

B. PROBLEM LIST
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Trauma pada kepala Risiko ketidakefektifan
Pasien mengatakan nyeri perfusi jaringan otak
pada kepala dengan skala Terputusnya kontinuitas (00201)
nyeri 6 jaringan kulit, tulang, otot,
DO : dan laserasi pembuluh
Pasien sadar dengan GCS darah serebral
x56
Cidera Otak Ringan (COR) Gangguan kesadaran
Tekanan darah 150/60
gangguan suplai darah
mmHg, frekuensi nadi 90
iskemia
x/m, frekuensi pernafasan 20
x/m, dan suhu 37,5 oC
hipoksia

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
2. DS : Trauma langsung Nyeri akut (00132)
Pasien mengeluh nyeri ↓
dengan skala nyeri 6, nyeri Fraktur
terasa pada bagian kepala dan ↓
Pergeseran fragmen tulang
tangan kiri, nyeri terasa
↓
tertusuk-tusuk dan terasa Nyeri
terus menerus
DO :
Meringis kesakitan
Post trauma
Terpasang balutan pada
tangan kiri
Terpasang kasa pada luka
post jahit konjungtiva
Terpasang neckoler
3. DS : Trauma pada kepala Ketidakefektifan pola
Pasien mengeluh sesak nafas nafas (00032)
DO : gangguan sistem
Terpasang masker oksigen 6 pernafasan
lpm
Terdapat penggunaan otot hiperventilasi
bantu nafas
Lemah sesak nafas
GCS x56 (komposmentis)
Tekanan darah 150/60 Ketidakefektifan pola nafas
mmHg, frekuensi nadi 90
x/m, frekuensi pernafasan 20
x/m, dan suhu 37,5 oC.
4. DS: Trauma pada kepala Hambatan mobilitas
Pasien mengatakan nyeri fisik (00085)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 kepala dengan skala nyeri 6 Terputusnya kontinuitas
DO: jaringan kulit, tulang, otot,
Kesadaran komposmentis dan laserasi pembuluh
(GCS x56) darah serebral
Pasien berbaring dalam
posisi supinasi gangguan fungsi tubuh
Terdapat keterbatasan
rentang gerak (kekuatan otot Imobilisasi
menurun)
Mengalami penurunan dalam Hambatan mobilitas fisik
melakukan aktivitas secara
mandiri
Tampak lemas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
PERUMUSAN PENCAPAIAN
1. Gangguan perfusi jaringan 18 Juni 2018 21 Juni 2018 -
otak berhubungan dengan
peningkatan tekanan
intrakranial dan
terhambatnya suplai darah ke
otak ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada
kepala dengan skala nyeri 6,
pasien sadar dengan GCS x56
Cidera Otak Ringan (COR),
tekanan darah 150/60 mmHg,
frekuensi nadi 90 x/m,
frekuensi pernafasan 20 x/m,
dan suhu 37,5 oC
2. Nyeri akut berhubungan 18 Juni 2018 20 Juni 2018 -
dengan trauma fisik ditandai
dengan pasien mengeluh
nyeri dengan skala nyeri 6,
nyeri terasa pada bagian
kepala dan tangan kiri, nyeri
terasa tertusuk-tusuk dan
terasa terus menerus,
meringis kesakitan, post
trauma, terpasang balutan
pada tangan kiri, terpasang
kasa pada luka post jahit
konjungtiva, terpasang
neckoler
3. Ketidakefektifan pola nafas 18 Juni 2018 21 Juni 2018 -
berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan
pasien mengeluh sesak nafas,
terpasang masker oksigen 6
lpm, terdapat penggunaan
otot bantu nafas, lemah, GCS
x56 (komposmentis), tekanan
darah 150/60 mmHg,
frekuensi nadi 90 x/m,
frekuensi pernafasan 20 x/m,
dan suhu 37,5 oC
4. Hambatan mobilitas fisik 18 Juni 2018 21 Juni 2018 -
berhubungan dengan tirah
baring ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri kepala
dengan skala nyeri 6,
kesadaran komposmentis

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 (GCS x56), pasien berbaring
dalam posisi supinasi,
terdapat keterbatasan rentang
gerak (kekuatan otot
menurun), mengalami
penurunan dalam melakukan
aktivitas secara mandiri,
tampak lemas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Risiko NOC : NIC
ketidakefektifan Status Neurologi (0909) Monitor Neurologi (2620)
perfusi jaringan otak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, denyut nadi,
(00201) selama 3 x 24 jam perfusi jaringan otak
dan respirasi
membaik dengan kriteria hasil:
3. Monitor kesimetrisan wajah
1. Kesadaran membaik 4. Monitor karakteristik berbicara : kelancaran, adaya aphasia,
2. Mampu mengontrol motorik sentral
atau kesulitan menemukan kata
3. mampu melakukan fungsi sensorik dan
5. Monitor respon terhadap stimulasi : verbal, taktil, dan
motorik kranial
(respon) bahaya
4. Komunkasi yang tepat dengan situasi
6. Monitor paresthesia : mati rasa dan kesemutan
2. Nyeri akut (00132) NOC NIC
Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
Kepuasan klien: manajemen nyeri (3016)
karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
selama 4x24 jam nyeri akut pada pasien
3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
penyebab nyeri, mampu menggunakan Terapi relaksasi (6040)
tehnik nonfarmakologi untuk 5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti nafas dalam
mengurangi nyeri, mencari bantuan) dan musik
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
dengan menggunakan manajemen nyeri Pemberian analgesik (2210)
3. Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) sebelum mengobati pasien
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 8. Cek adanya riwayat alergi obat
berkurang 9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018


3. Ketidakefektifan pola NOC
nafas (00032) Status pernafasan (0415)
Status pernafasan: ventilasi (0403)
Status pernafasan (kepatenan jalan nafas)
(0410)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, pola nafas pasien kembali
efektif dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nafas normal (16-20 x/menit)
2. Irama pernafasan reguler
3. Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
4. Retraksi dinding dada
5. Tidak terdapat pernafasan bibir
6. Tidak terdapat sianosis
7. Tidak terdapat suara nafas tambahan
obat analgesik yang diresepkan
NIC
Manajemen jalan nafas (3140)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Monitor status pernafasan dan oksigensi
3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
Monitor pernafasan (3350)
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan penggunaan otot
bantu nafas
6. Monitor suara nafas
7. Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
kusmaul)
8. Monitor saturasi oksigen
Monitor tanda-tanda vital (6680)
9. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
dengan tepat

4. Hambatan mobilitas NOC NIC

fisik (00085) Koordinasi pergerakan (0212) Peningkatan Mekanika Tubuh (0140)
setelah dilakukan perwatan selama 4x24 jam 1. Bantu pasien latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi
mobilitas fisik pasien membaik dengan sesuai indikasi
kriteria hasil: 2. Berikan informasi tentang kemungkinan posisi penyebab nyeri
1. Dapat mengontrol kontraksi 3. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan
pergerakkan peningkatan mekanika tubuh sesuai indiksi
2. Dapat melakukan kemantapan Peningkatan Latihan: Latihan Kekuatan (0201)
pergerakkan 4. Sediakan informasi mengenai fungi otot, latihan fisiologis,
3. Dapat menahan keseimbangan dan konsekuensi dari penyalahgunaannya

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

 pergerakkan 5. Bantu mendapatkan sumber yang diperlukan untuk terlibat
dalam latihan otot progresif
6. Spesifikkan tingkat resistensi, jumlah pengulangan, jumlah
set, dan frekuensi dari sesi latihan menurut ada atau tidaknya
faktor resiko
7. Instruksikan untuk beristirahat sejenak setiap selesai satu set
jika dipelukan
8. Bantu klien untuk menyampaikan atau mempraktekan pola
gerakan yan dianjurkan tanpa beban terlebih dahulu sampai
gerakan yang benar sudah di pelajari
Terapi Latihan : Mobilitas Sendi (0224)
9. Tentukan batas pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi
sendi
10. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapan sebuah program latihan
11. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teraktur dan
terencana
12. Instruksikan pasien atau keluarga cara melakukan latihan
ROM pasif, dan aktif
13. Bantu pasien ntuk membuat jadwal ROM
14. Sediakan petujuk tertulis untuk melakukan latihan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

D. CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
18 Juni 2018 JAM : 14.00 WIB
10.00 1. Melakukan monitor tingkat kesadaran Ika S: pasien mengeluh nyeri kepala dengan skala nyeri 5
(GCS x56) O:
10.10 2. Melakukan monitor kesimetrisan wajah Ika GCS x56
(wajah simetris) Pasien sadar
3. Melakukan monitor karakteristik Wajah simetris
10.15 Ika Pasien dapat merespon nyeri
berbicara : pasien dapat berbicara dengan
Pasien dapat berbicara dengan lancar dan orientasi baik
lancar dan orientasi baik
Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 x/m, frekuensi
4. Melakukan monitor respon terhadap
10.20 Ika pernafasan 20 x/m, dan suhu tubuh 36,5 oC
stimulasi : pasien dapat merespon nyeri
A: Masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum
dengan baik
teratasi
5. Melakukan monitor kelemahan otot
10.30 Ika P: Lanjutkan intervensi
44444 33333 1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, denyut nadi,
44444 44444 dan respirasi
6. Melakukan monitor tanda-tanda vital : 3. Monitor kesimetrisan wajah
12.00 suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan Ika 4. Monitor karakteristik berbicara : kelancaran, adaya aphasia,
respirasi atau kesulitan menemukan kata
Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut 5. Monitor respon terhadap stimulasi : verbal, taktil, dan
nadi 80 x/m, frekuensi pernafasan 20 (respon) bahaya
x/m, dan suhu tubuh 36,5 oC

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

DIAGNOSA: Nyeri akut
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
18 Juni 2018 JAM: 13.45 WIB
09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Ika S : Pasien mengeluh nyeri pada bagian kepala, wajah, dan tangan
komprehensif kiri dengan skala nyeri 5, nyeri terasa tertusuk-tusuk dan terasa
Respon : lokasi nyeri pada kaki kiri terus menerus
dengan skala nyeri 5 O:
09.05 2. Melakukan observasi adanya petunjuk Ika Meringis kesakitan
nonverbal nyeri Pasien kesulitan dalam melakukan relaksasi nafas dalam
Respon : pasien meringis kesakitan Pasien tidak memiliki alergi obat
09.10 3. Memberikan penjelasan pada pasien Ika Posisi pasien supinasi
terkait nyeri yang dirasakan A : Masalah nyeri akut belum teratasi
Respon : pasien memahami kondisinya P : Lanjutkan intervensi
09.20 4. Mengajarkan relaksasi nafas dalam jika Ika 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
nyeri dirasakan karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
Respon : pasien dapat mempraktikan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
dengan baik 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
09.30 5. Melakukan pengkajian adanya riwayat Ika 4. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
alergi obat
Respon : pasien tidak memiliki alergi
obat
09.40 6. Membantu pasien mengambil posisi Ika
nyaman
Respon: pasien nyaman dalam posisi
supinasi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

DIAGNOSA: Ketidakefektifan pola nafas
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
18 Juni 2018 Ika JAM: 13.30
10.45 1. Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengeluh sesak nafas dan lemas
memaksimalkan ventilasi O:
10.48 2. Melakukan monitor status pernafasan 1. Terdapat penggunaan otot bantu nafas
dan oksigensi 2. Terpasang masker oksigen 6 liter
3. Memberikan motivasi pasien untuk
10.50 3. Sesak nafas
bernafas pelan
4. Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 x/m, frekuensi
4. Melakukan monitor kecepatan, irama,
10.55 pernafasan 20 x/m, dan suhu tubuh 36,5 oC
kedalaman, dan kesulitan bernafas
5. Mencatat pergerakan dada, kesimetrisan, 5. Hiperventilasi
10.00 dan penggunaan otot bantu nafas A : Masalah pola nafas belum teratasi
6. Melakukan monitor suara nafas P : Lanjutkan intervensi
10.05 7. Melakukan monitor pola nafas 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
10.10 (bradipneu, takipneu, hiperventilasi, 2. Monitor status pernafasan dan oksigensi
kusmaul) 3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
8. Melakukan monitor saturasi oksigen 4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
9. Melakukan monitor tekanan darah, nadi,
5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan penggunaan otot
10.15
suhu, dan status pernafasan dengan tepat bantu nafas
12.00 6. Monitor suara nafas
7. Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
kusmaul)
8. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
dengan tepat

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018

DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
18 Juni 2018 JAM : 13.00 WIB
10.00 1. Menentukan batas pergerakan sendi dan Ika S:
efeknya terhadap fungsi sendi Pasien mengeluh sakit pada bagian tangan kiri dan susah untuk
10.30 2. Membantu pasien latihan fleksi untuk Ika digerakkan
memfasilitasi mobilisasi sesuai indikasi O:
Kelemahan otot
Kekuatan otot
44444 33333

44444 44444
Pasien tampak lemah
Posisi tidur supinasi
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Tentukan batas pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi
sendi
2. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teraktur dan
terencana
3. Instruksikan pasien atau keluarga cara melakukan latihan
ROM pasif, dan aktif
4. Bantu pasien ntuk membuat jadwal ROM
5. Sediakan petujuk tertulis untuk melakukan latihan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Bedah Fkep UNEJ 2018