Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


RSUP RATATOTOK BUYAT
Jln. J.W LasutRatatotok II, Kec. RatatotokKabupatenMinahasa Tenggara
Telepon :(0431) 3177610 – 3177613Faximile : (0431) 3177610

FORMULIR SKRINING TB

NAMA : ...............................................................................................................

UMUR : ...............................................................................................................

NO. RM : ...............................................................................................................

ALAMAT : ...............................................................................................................

TANGGAL : ...............................................................................................................

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK


1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu

2 Batuk di sertai darah

3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

4 Keringat malam tanpa aktivitas

5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas


Ada benjolan di daerah leher yang berukuran kurang lebih
6
2cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada

8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya

Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru -


9
paru/TB/pengobatan paru lama
Penyakit lain :
10 - Asma
- DM

Sumber Informasi : Petugas,

Pasien

Keluarga Pasien

(..............................................)