ENFERMEDAD POR CALCULOS BILIARES

COLELITIASIS

Prevalencia e incidencia: Uno de los problemas más comunes que lesiona el tubo
digestivo, tiene una prevalencia de 11 a 36%, relacionada con factores como la edad,
genero, antecedente étnicos, y predispone la obesidad, embarazo, diabéticos, operaciones
gástricas, mayor probabilidad en mujeres familiares de primer grado.

Evolución: Asintomática en una gran mayoría, solo algunos progresan a ser sintomáticos
por obstrucción a causa de cálculos, progresan a colecistitis aguda, colédoco litiasis,
colangitis, carcinoma de vesícula biliar.

El 3% de las personas asintomáticas presenta un cólico biliar en 1 año, puede existir

recurrencia de los síntomas, 3 a 5 % en pacientes sintomáticos, un periodo de 20 años
aproximadamente 2/3 continúan siendo asintomáticos.

La colecistectomía profiláctica en personas asintomáticas se indica en: edad avanzada,

diabéticos, riesgo de cáncer de vesícula biliar, y absoluta en estados pre malignos.

Formación de cálculos de biliares: Formados por insolubilidad de elementos sólidos, los

principales solutos orgánicos son bilirrubina, sales biliares, fosfolipidos y colesterol.

Cálculos de colesterol: Los cálculos de colesterol 10% son puros, la mayor parte varían la
cantidad de pigmentos biliares y calcio, los colores amarrillo blanquecino y verde a negro
casi todos radiotransparente, 10% radiopacos, de múltiples formas y tamaños

El colesterol se secreta hacia a bilis en forma de vesículas de colesterol y fosfolipidos la

micelas un complejo conjugado de sal biliar – fosfolipido y colesterol, el compartimiento
acuoso en el que se encuentran hace posible el movimiento de lípidos, la maduración de las
vesículas se enriquecen con colesterol y formar núcleos de cristales de colesterol, llevan la
mayor parte del colesterol biliar.

Cálculos de pigmento: Contiene menos del 20% de colesterol de color negros y pardos por
contener bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato son pequeños, frágiles, mayor frecuencia
en trastornos hemolíticos, enfermedad de células falciforme y cirrosis.

Cuando los estados alterados conducen un incremento de las concentraciones de bilirrubina

desconjuda de bilis se observa precipitación con calcio.

Los colores pardos tienen una tonalidad amarilla pardusca, son blancos miden 1 cm de
diámetro y se forman de la vesícula biliar y vías biliares, están compuestos de bilirrubinato
de calcio y cuerpos de células bacterianas, secretan glucoronidasa B que segmenta de
forma enzimática el glucoronido de bilirrubina y producir bilirrubina no conjugada insoluble
precipitada con calcio, cuerpos de células bacterias muertas que forman cálculos pardos
blandos.
Cálculos biliares sintomáticos: La colecistitis crónica afecta a 2/3 de la población, el dolor
recurrente aparece cuando el cálculo obstruye el conducto cístico incrementa en tensión
vesicular, al inicio la mucosa aparece normal o hipertrofiada posteriormente atrofia, el
epitelio sale a la capa muscular dando lugar a los senos Aschoff- Rokitansky.

Presentación clínica :Síntoma característico es el dolor que se presenta de manera súbita

de inicio en epigastrio que irradia a la parte derecha de la espalda, frecuente durante la
noche después de comidas grasosas, se acompaña de nauseas vómitos.

El 50% lo relaciona con la comida, el dolor más leve sobre todo localizado en la espalda o
cuadrante superior izquierdo o inferior derecho, es necesario buscar otros padecimientos en
la parte alta del abdomen.

Dolor que dura más de 24 horas podría tratarse de un cálculo impactado en conducto cístico,
causando hidropesía de la vesícula ocasionando edema, inflamación y perforación de pared,
para evitar complicaciones se indica colecistectomía.

Diagnostico: Depende de la presencia síntomas típicos y la demostración de cálculos en

estudio de imagen, la prueba diagnóstica estándar es la ecografía abdominal,
ocasionalmente se reconocen los cálculos en radiografías, si se sufre ataques recurrentes e
dolor biliar típico en dos o más ocasión justifica una colecistectomía.

Tratamiento : En pacientes sintomáticos el tratamiento de elección colecistectomía

laparoscópica electiva, en diabéticos sintomáticos se realiza colecistectomía a la brevedad.

La colecistectomía abierta o laparoscópica se alivian los síntomas en casi 90 % de los

síntomas biliares.

Colecistitis aguda : El 90 a 95% es secundario a cálculos biliares, el 1 % a causa de

tumores que ocluye el conducto cístico que conllevan complicaciones anteriormente
mencionadas, la contaminación bacteriana secundaria es documentada en un 15 a 30 %
pacientes sometidos a colecistectomía por colecistitis aguda no complicada, el 5 a 10 %
progresa a casos conducen a isquemia y necrosis de la pared vesícula biliar.

Manifestación clínica: Un 80 % tiene antecedentes de colecistitis crónica, el dolor no

remite y puede persistir varios días y acompañarse con frecuencia de fiebre, anorexia,
nauseas, vómitos dificultad para la movilización, el signo Murphy característico de esta
patología consiste detención de la inspiración con la palpación profunda en región subcostal
derecha.

Una leucocitosis >20 000 sugiere una forma de colecistitis complicada, aumento leve de la
bilirrubina sérica, menor de 4 mg/ml, incremento discreto de la fosfatasa alcalina,
transaminasas y amilasa. La ictericia grave sugiere cálculos en el colédoco o una
obstrucción de los conductos biliares.
Los pacientes de edad avanzada y diabéticos las complicaciones son mayores, tienen una
tasa de mortalidad casi 10 veces mayor.

Diagnostico: La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad del 95%, en casos atípicos
puede utilizarse la gammagrafía con radinuclidos.

Tratamiento : Se basa en administración líquidos por vía intravenosa, antibióticos y

analgesia. Los antibióticos contra aerobios gramnegativos y anaerobios, Incluyen una
cefalosporina de segunda, tercera generación combinada con metronidazol.
El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectomía temprana en el
transcurso de dos a tres días tras la enfermedad, la colecistectomía de intervalo o tardía
practicada seis a 10 semanas después del tratamiento médico inicial y la recuperación.

El procedimiento de elección en la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica. La

tasa de conversión a colecistectomía abierta es más alta (10 a 15%) en casos de colecistitis
aguda respecto de la crónica.

Colédocolitiasis: Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o

múltiples y se encuentran en 6 a 12% de los individuos, alrededor de 20 a 25% en mayores
de 60 años con cálculos biliares sintomáticos.

Se clasifican como cálculos del colédoco secundarios que se forman en los conductos
biliares son de colesterol, mientras que los primarios son de pigmento pardo y se
acompañan de estasis biliar e infección.

Manifestaciones clínicas: El dolor es muy similar al de un cólico biliar suele estar

acompañado de nausea y vómitos, ictericia transitoria dependiendo de la impactación
del cálculo.

Es común observar aumento en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas. Sin

embargo, casi en una tercera parte de estos enfermos son normales las pruebas químicas
hepáticas.

En individuos con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco dilatado (>8 mm de
diámetro) la ecografía sugiere cálculos en el colédoco. La colangiografía de resonancia
magnética proporciona una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%, Está demostrado que
la ecografía endoscópica tiene una sensibilidad de 91% y especificidad de 100%).

Tratamiento: La exploración laparoscópica del colédoco a través del conducto cístico o

con una coledocotomía formal permite retirar los cálculos en la misma intervención. Una
exploración abierta del colédoco es una opción si se intentó ya un método endoscópico o no
es factible por alguna razón. Cuando se practica una coledocotomía, se deja instalada una
sonda en T.
 Si los cálculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operación o se
diagnosticaron poco después de la colecistectomía, se clasifican como retenidos; los que se
diagnostican meses o años después se catalogan como recurrentes.

En personas mayores de 70 años de edad deben extraerse por medios endoscópicos los
cálculos en un conducto
Biliar tiene menor morbilidad y mortalidad no necesitan una colecistectomía.

Colangitis : Infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total
de los conductos biliares, colangitis para su aparición se requiere una gran contaminación
bacteriana y obstrucción biliar.

Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis; otros factores
son estenosis benignas y malignas, parásitos, instrumentación de los conductos y prótesis
permanentes y anastomosis bilioentéricas obstruidas de forma parcial.

Los microorganismos que se cultivan más a menudo en la bilis de pacientes con colangitis
incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Enterobacter y
Bacteroides fragilis.

Presentación Clínica: De forma variable, desde una afección discreta e intermitente, que
remite hasta una septicemia fulminante.

La colangitis por cálculo biliar es característica en edad avanzada y sexo femenino.

La presentación clínica habitual incluye fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior
derecho e ictericia lo que se conoce con tríada de charcot, puede progresar con rapidez con
septicemia y desorientación, que se conoce como pentalogía de reynolds (fiebre, ictericia,
dolor en el cuadrante superior derecho, choque séptico y cambio del estado mental).

Diagnóstico y tratamiento: Laboratorialmente se encuentra leucocitosis, hiperbilirrubinemia

aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas.
La ecografía, revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar y conductos dilatados, la
prueba diagnóstica definitiva es la colangiografía endoscópica retrógrada(ERC).

El tratamiento inicial antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos, deben ser

monitorizados UTI, es necesario drenar el conducto biliar obstruido tan pronto se estabilice el
paciente se lleva a cabo por vía endoscópica, a través de la vía transhepática percutánea, o
de modo quirúrgico.
 Cuando no son posibles ERC o PTC, quizá se necesiten una operación de urgencia y
descompresión del colédoco con una sonda en T que salva la vida. El tratamiento quirúrgico
definitivo se pospone en tanto se trata la colangitis y se establece el diagnóstico apropiado.

Pancreatitis biliar: La obstrucción del conducto pancreático por un cálculo impactado

pueden ocasionar pancreatitis, es esencial una ecografía del árbol biliar.
Cuando existen cálculos biliares y la pancreatitis es grave, una ERC con esfinterotomía y
extracción del cálculo puede suprimir el episodio de pancreatitis.

Remitido el cuadro clínico, debe extirparse la vesícula biliar durante la misma

hospitalización. Cuando existen cálculos y la pancreatitis es leve y se cura de manera
espontánea, tal vez se eliminó el cálculo.

Colangiohepatitis : Se debe a contaminación bacteriana como de: E. coli, Klebsiella,

Bacteroides o Enterococcus faecalis, del árbol biliar y a menudo se vincula con parásitos
biliares como Clonorchissinensis, Opisthorchis viverrini y Ascaris lumbricoides.
Las enzimas bacterianas causan desconjugación de la bilirrubina, que se precipita como
lodo biliar. Este último y los cuerpos de células bacterianas muertas forman cálculos de
pigmento pardo, se forman en todo el árbol biliar y dan lugar a obstrucción parcial que causa
los brotes repetidos de colangitis y originan la formación adicional de cálculos, infección,
abscesos hepáticos e insuficiencia hepática.

El paciente suele presentar dolor en el cuadrante superior derecho y epigastrio, fiebre,

ictericia, las característica es la recurrencia de los síntomas causan desnutrición e
insuficiencia hepática graduales.
Quizá se necesiten varios procedimientos quirúrgicos para aliviar la estenosis como la
hepatoyeyunostomía en Y de Roux para restablecer la continuidad bilioentérica.