Instrumen Uji Coba Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS Tahun 2013

Nama Responder : …………………………………………. Instansi Asal : ………………………………………………..

Kabupaten : …………………………………………. Provinsi : ………………………………………………..

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah buku pedoman secara keseluruhan dari judul sampai lampiran, bila ada hal-hal yang
kurang jelas mohon dibuat catatan yang dapat digunakan untuk menjawab kuesioner ini.
2. Berikan tanggapan terutama yang menyangkut isi pedoman, kejelasan bahasa, kemudahan
dimengerti, dan daya tarik pedoman ini.
3. Bila ada saran dan tanggapan, mohon dituliskan pada kolom yang tersedia, dan bila tidak
mencukupi, anda bisa lampirkan dengan menjelaskan lampiran tersebut untuk pertanyaan
nomor berapa.
4. Mohon disadari bahwa terpilihnya Kabupaten/Kota anda sebagai tempat uji coba adalah
merupakan kehormatan, dan hasil dari uji coba ini sangat dibutuhkan oleh semua
Kabupaten/Kota diseluruh Indonesia. Oleh karena itu kesungguhan anda sangat kami hargai.
Selamat berkerja.

No. Uraian
1. Sampul buku
Menurut anda sampul buku yang seperti apa yang dianggap cukup baik dan menarik
minat pembaca? Saran (gagasan) anda: ............................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

2. Judul Buku
Apakah menurut anda judul buku pedoman ini sudah cocok dengan isi dan tujuan yang
ingin dicapai? (Sudah/belum)
Bila belum, jelaskan: ...................................................................................
...................................................................................................................
Saran anda:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

3. Outline Pedoman
Menurut anda, apakah out line (daftar isi) buku pedoman ini sudah cukup menampung
semua topik yang seharusnya ada dalam pedoman ini? (Sudah/belum)
Bila belum, jelaskan: ....................................................................................
....................................................................................................................
Saran kongkrit anda:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.....................................................................................................................

4. Bab I. Pendahuluan
Apakah Latar Belakang, Analisis Situasi, Ruang Lingkup, Pengertian, Tujuan dan Sasaran
yang sudah ditulis dalam pedoman ini sudah cukup jelas dan bisa di mengerti?
(Sudah/belum)
Bila belum jelas atau sulit di mengerti, sebutkan bagian yang
mana: ..................................................................................
....................................................................................................................
Saran anda untuk Bab ini:
1
 ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

4. Bab II. Strategi Operasional

Menurut telaahan anda, apakah Strategi dan Kegiatan untuk masing-masing strategi yang
sudah dirumuskan dalam buku pedoman ini sudah jelas dan bersesuaian satu sama lain?
(Sudah/belum)
Bila belum, jelaskan: ....................................................................................
....................................................................................................................
Apakah ada kegiatan terkait dengan ke 7 strategi Akselerasi yang perlu ditambahkan
dalam pedoman ini?
Sebutkan: ............................................... ...............................................................................
.....................................
Saran anda: .................................................................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................................................

5. Bab III. Penguatan Kemitraan Dengan Pemangku Kepentingan Terkait

Menurut anda, apakah peran masing-masing pemangku kepentingan, mulai dari tingkat
Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan sampai Sekolah dan Madrasah, sudah cukup
jelas dan tidak tumpang tindih? (Sudah/belum)
Bila belum, Jelaskan: ...................................................................................
...................................................................................................................
Saran kongkrit anda: ...................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

6. Tentang Pengembangan Model Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS di Daerah

Menurut anda, apakah ada pembelajaran yang bisa dipetik dari Model Pengembangan
yang ada dalam pedoman ini, untuk dapat digunakan atau dimodifikasi di wilayah anda?
(ada/tidak)
Bila ada sebutkan: ..........................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Apakah penulisan kisah berhasilan dalam Model Pengembangan Akselerasi UKS ini cukup
membuka wawasan (menginspirasi) anda untuk fokus dalam mengembangkan UKS di
wilayah anda? (ya/tidak) Bila ya, jelaskan rencana anda: .........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Saran anda untuk penulisan Model Pengembangan Akselerasi Pembinaan dan
Pelaksanaan UKS di Daerah: ....................................................................
.......................................................................................................................
...................................................................................................................

7. Bab IV. Pemantauan, Penilaian, Pelaporan, dan Indikator Keberhasilan

Menurut pengamatan anda, apakah Pemantauan, Penilaian, Pelaporan dan Indikator
Keberhasilan, cukup jelas?(ya/tidak) Bila tidak, uraikan: ...............................
....................................................................................................................
.......................................................................................................................
Masukan anda: ............................................................................................

2
 .....................................................................................................................
......................................................................................................................

8. Bab V. Penutup
Apakah ada saran anda tentang Bab ini: ......................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

9. Lampiran
Menurut anda apakah Daftar tilik Supervisi yang ada dalam pedoman ini cukup jelas dan
bisa diisi oleh masing-masing tingkatan? (ya/tidak) Bila tidak,
sebutkan: ............ ...................................................................................................................
.
....................................................................................................................
Apakah format laporan dan frekuensi laporan sudah cukup jelas dan layak untuk
dilaksanakan? (ya/tidak) Jika tidak, sebutkan bagian yang tidak jelas: .................
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Saran anda: ....................................................................................................
....................................................................................................................
.....................................................................................................................

10. Apakah ada saran lain yang ingin anda sampaikan? (ya/tidak) Bila ada, sebutkan: ...........
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
......................................................................................................................
....................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................................................

Terima kasih atas kerja sama anda, dan sukses selalu.

....................................................., ................. 2013

Responden,

.............................................