Anda di halaman 1dari 11

KEPALA RUANGAN KEPERAWATAN TIM PENGADAAN MEMBUAT lIST PENERIMA DAN

MENGAJUKAN PERMINTAAN LOGISTIK LAPORAN KEMAJUAN LAPORAN KEMAJUAN


PEMBELIAN, DAN LIST DISERAHKAN KEPADA
PENERIMA LOGISTIK BENDAHARAWAN
BERDASARKAN PERMINTAAN BARANG

PERMOHONAN DITERIMA OLEH


KASIE ETIKA PROFESI DAN LOGISTIK
KEPERAWATAN TIM PENGADAAN
MELAKUKAN
PEMBELIAN
TIM PHO DAN
BENDAHARAWAN
PERMOHONAN DI LANJUTKAN BARANGDMENERIMA
KEPADA KABID PENUNJANG BARANG
MEDIK MELALUI KASIE DIREKTUR
PENUNJANG MEDIK, MENDISPOSISIKAN SURAT
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERMINTAAN
KEPADA TIM PENGADAAN
LOGISTIK DISERAHKAN
KEPADA KEPALA
PERMINTAAN RUANGAN
KASIE PENUNJANG MEDIK, DILANJUTKAN KEPADA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DIREKTUR RS OLEH
MELAKUKAN KONFIRMASI KABID PENUNJANG
KEPADA PIHAK YANG MEDIK DENGAN KEPALA RUANGAN KASIE ETIKA PROFESI
MENGAJUKAN PERMINTAAN DIKETAHUI OLEH KABAG MENANDATANGANI BERITA ACARA DAN LOGISTIK ME-
LOGISTIK (KEPALA RUANGAN), T.U SERAH TERIMA LOGISTIK NERIMA LIST
JIKA DIPERLUKAN PENERIMAAN BARANG
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 02 Juli 2018


lamp : Kepada
Hal : Kasie Etika Profesi dan Logistik
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Permintaan Logistik Keperawatan Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang
Poli Dalam pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami memohon untuk di adakan alat-alat penunjang
sebagai berikut :

No Logistik Merk/ Spek Jumlah Justifikasi kebutuhan


1 Meja kerja 1 kebutuhan pelayanan

2 Kursi roda 3 kebutuhan pelayanan


3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian permohonan kami ini, besar harapan kami untuk dapat terealisasikan, atas
perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Ka. Ruang Poli Dalam

Rafiah Amk
NIP. 19800107 200701 2 001
Telp : 085296102299

Ket
* Wajib diisi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 02 Juli 2018


lamp : kepada
Hal : Direktur Rumah Sakit
C/q Kepala Bidang Penunjang Medik
Permintaan Logistik Keperawatan RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang


Poli Dalam pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami memohon untuk di adakan alat-alat penunjang

sebagai berikut :

Merek /
No Logistik Jumlah Spek Justifikasi kebutuhan / Urgency

1 Meja kerja 1 0 kebutuhan pelayanan


2 Kursi roda 3 0 kebutuhan pelayanan
30 0 0 0
40 0 0 0
50 0 0 0
60 0 0 0
70 0 0 0
80 0 0 0
90 0 0 0
10 0 0 0 0

Kasie Etika Profesi dan Logistik


Keperawatan

Yasir M.Psi
NIP. 19783006 200012 1 003
Telp Ka. Ru
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 2016
lamp : kepada
Hal : Direktur Rumah Sakit
Pengadaan logistik Keperawatan RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang
Poli Dalam pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami memohon untuk di adakan alat-alat penunjang
sebagai berikut :

No Logistik Jumlah Justifikasi kebutuhan / Urgency

1 Meja kerja 1 kebutuhan pelayanan

2 Kursi roda 3 kebutuhan pelayanan

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

Demikian permohonan kami ini, besar harapan kami untuk dapat terealisasikan, atas
perkenan dan dukungan bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kabid Penunjang Medik


RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

dr. Junaidi
NIP. 19660408 198702 2 002

Telp Ka. Ru 085296102299


* Wajib diisi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, ………………………….2016
lamp : Kepada
Hal : Pejabat Pembuat Komitmen
Perintah Pembelian RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan permintaan kebutuhan operasional dan pelayanan diruang
Poli Dalam pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, maka dengan kami minta untuk di adakan alat-alat penunjang
sebagai berikut :
No Logistik Jumlah Justifikasi kebutuhan / Urgency
1 Meja kerja 1 kebutuhan pelayanan
2 Kursi roda 3 kebutuhan pelayanan
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0

Demikian instruksi ini diberikan , atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terima kasih.
Direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

dr. Edi Gunawan, MARS


NIP. 19690203 199903 1 003

Telp Ka. Ru 085296102299


* Wajib diisi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 26-Apr-17
lamp : kepada
Hal : Kasie Etika Profesi dan logistik Keperawatan
Progress Report Pengadaan Logistik RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan perintah pembelian direktur tangga ………………………….2016
Berdasarkan surat permintaan logistik ruang Poli Dalam
maka dengan ini kami sampaikan progress report permintaan tersebut

No Logistik Jumlah Ruangan Kemajuan Pengadaan


1 Meja kerja 1 Sudah Ada Di Gudang
2 Kursi roda 3 Pending
30 0
40 0
50 0
60 0
70 0
80 0
90 0
10 0 0

Demikian laporan kemajuan ini kami perbuat atas kerjasama yang baik, kami ucapkan terimakasih

Pejabat Pembuat Komitmen


RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Nilawati
NIP .1971 1127 200003 2 005

Telp Ka. Ru 085296102299

* Wajib diisi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

No : Peureulak, 2016
lamp : kepada
Hal : Bendaharawan Barang
List Penerima Logistik RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Di Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan Laporan Progress Report tanggal, 42851
maka dibawah ini dengan ini kami sampaikan list Barang Beserta Penerimanya

No Logistik Jumlah penerima

1 Meja kerja 1 …………………..


2 Kursi roda 3 …………………..
30 0 …………………..
40 0 …………………..
50 0 …………………..
60 0 …………………..
70 0 …………………..
80 0 …………………..
90 0 …………………..
10 0 0 …………………..

Kami berharap barang tersebut dapat didistribusikan berdasarkan daftar diatas dengan prioritas
distribusi berdasarkan tanggal permintaan

Pejabat Pembuat Komitmen


RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Nilawati
NIP

Telp Ka. Ru 085296102299


* Wajib diisi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

Berita Acara Serah Terima Barang


No:

Pada tanggal ……………………………2017 telah diserahterimakan barang - barang sbb:


dari Bendaharawan barang RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak kepada kepala ruang
Poli Dalam dengan rincian sbb:

No Logistik Jumlah penerima TT


1 Meja kerja 1 …………………..
2 Kursi roda 3 …………………..
30 0 …………………..
40 0 …………………..
50 0 …………………..
60 0 …………………..
70 0 …………………..
80 0 …………………..
90 0 …………………..
10 0 0 …………………..

Kami berharap barang tersebut dapat didistribusikan berdasarkan daftar diatas dengan prioritas
distribusi berdasarkan tanggal permintaan

Ka. Ruang Bendaharawan Barang


Poli Dalam RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Rafiah Amk Adang Suriono


NIP. 19800107 200701 2 001 NIP. 19690324 201212 1 001

Telp Ka. Ru 085296102299

* Wajib diisi