PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 43, Kode Pos 94475

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULINING\SIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SITTI HARTINA HALID. A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Banggai, 19 Agustus 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Tinombo Kec. Tinombo
Golongan darah :
Tinggi badan : 156 Cm
Berat badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120 / 60 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Untuk Penerimaan PTT
Daerah.

Tinombo, 27 Januari 2018

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : JIBRAIL
Tempat Tanggal Lahir : Dusunan, 27 Juli 1985
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Dongkas Kec.Tinombo
Golongan darah : --
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 74,4 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Untuk Masuk Panitia
Pemungutan Suara (PPS)

Tinombo, 19 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ASWIN
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 09 Nopember 1979
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Dongkas Kec.Tinombo
Golongan darah : O
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 54,9 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Untuk Masuk Panitia
Pemungutan Suara (PPS)

Tinombo, 17 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUPARMIN
Tempat Tanggal Lahir : Dongkas, 28 Pebruari 1985
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Dongkas Kec.Tinombo
Golongan darah : --
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 86,7 Kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Untuk Masuk Panitia
Pemungutan Suara (PPS)

Tinombo, 17 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ARJA KALABU, S.Ag

Tempat Tanggal Lahir : Palu, 10 Oktober 1960
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Siavu Kec.Tinombo
Golongan darah : O
Tinggi badan : 158 Cm
Berat badan : 59,7 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Untuk Masuk Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK)

Tinombo, 10 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL RAHMAN

Tempat Tanggal Lahir : Tulo, 11 Maret 1985
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lombok Kec. Tinombo
Golongan darah : A
Tinggi badan : 170 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas Panitia
Pemungutan Suara (PPS).

Tinombo, 07 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL KHALID

Tempat Tanggal Lahir : Donggala, 26 Oktober 1992
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lombok Kec. Tinombo
Golongan darah : O
Tinggi badan : 162 Cm
Berat badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas Panitia
Pemungutan Suara (PPS).

Tinombo, 07 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : FIRMANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Lombok, 21 September 1996
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lombok Kec. Tinombo
Golongan darah : O
Tinggi badan : 161 Cm
Berat badan : 55,6 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas Panitia
Pemungutan Suara (PPS).

Tinombo, 07 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : BAHIRA ULFA

Tempat Tanggal Lahir : Lombok, 19 April 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Desa Lombok Kec. Tinombo
Golongan darah :
Tinggi badan : 144 Cm
Berat badan : 56,4 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas Panitia
Pemungutan Suara (PPS).

Tinombo, 07 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

 Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIYADI
Tempat Tanggal Lahir : Lombok, 12 April 1991
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lombok Kec. Tinombo
Golongan darah :
Tinggi badan : 164 Cm
Berat badan : 52,5 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas Panitia
Pemungutan Suara (PPS).

Tinombo, 07 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440 / / PKM-TNB / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Nip. : 19870731 201704 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : GINA ADRIANA

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 20 Juli 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Tinombo Kec. Tinombo
Golongan darah :
Tinggi badan : 144 Cm
Berat badan : 54,7 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X Baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas Panitia
Pemungutan Suara (PPS).

Tinombo, 07 Oktober 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP. 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SRI RAHMADANI, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Dusunan, 25 Februari 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Dusunan Kec.Tinombo Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :O
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Permohonan Bidan
PTT Daerah

Tinombo, 21 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : WIWIT,A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Bou, 21 Agustus 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Dusunan Kec.Tinombo Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :-
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Permohonan Bidan
PTT Daerah.

Tinombo, 21 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : YUSRAN, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Eeya, 28 Agustus 1969
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS (Kepala Sekolah)
Alamat : Desa Eeya Kec.Palasa Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :0
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 79 Kg
Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Perlengkapan NUKS
( Nomor Unik Kepala Sekolah).

Tinombo, 30 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP : 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : HADJRIN, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Palasa, 12 Juli 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS ( Guru )
Alamat : Desa Palasa Lambori Kec.Palasa Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :0
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Perlengkapan NUKS
( Nomor Unik Kepala Sekolah).

Tinombo, 30 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP : 19870731 201704 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No.  0454 – 610118, Tinombo 94375
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : DWI WINARIYAH, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 08 Agustus 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS ( Guru )
Alamat : Desa Eeya Kec.Palasa Kab. Parigi Moutong
Golongan darah :-
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Perlengkapan NUKS
( Nomor Unik Kepala Sekolah).

Tinombo, 30 Agustus 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NIP : 19870731 201704 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 9  0454 – 610010, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 /584 /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : DWI DINARIYAH

Tempat Tanggal Lahir : Lombok, 24 Januari 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Taipaobal Kec. Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 132 Cm
Berat badan : 28 Kg
Tekanan darah : 100/700 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mengikuti
Olimpiade SAINS (O2SN) Di Parigi .

Tinombo, 09 Maret 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanudin No. 9  0454 – 610010, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867 /584 /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SRI RAHMADANI, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Dusunan, 25 Februari 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan Honorer Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Dusunan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 52 Kg
Tekanan darah : 120/8080 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk digunakan
Pembuatan STR.

Tinombo, 05 Maret 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
 Jl. Hasanudin No. 9  0454 – 610010, Tinombo 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867 /584 /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : NAZWA NAFISAH

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 06 Desember 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 131 Cm
Berat badan : 30 Kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Mengikuti O2SN.

Tinombo, 23 Februari 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

PUSKESMAS TINOMBO
 KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/585/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIANTO
Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK,26-09-1990
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa TAIPAOBAL
Golongan darah :-
Tinggi badan :161 Cm
Berat badan : 68 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi PetugasKPPS.

Tinombo, 09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

PUSKESMAS TINOMBO
 KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/606/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :ASWIN
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 09-11-1979
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : GURU
Alamat : Desa DONGKAS
Golongan darah :-
Tinggi badan : 163 Cm
Berat badan : 57 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 14 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/674/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :MAHMUD SUNUH

Tempat Tanggal Lahir : Baina’a, 01-06-1969
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baina’a Selatan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 157 Cm
Berat badan : 74 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Calon Kepala Desa
Baina’a Selatan.

Tinombo, 26 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/023/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :YULIANTI TANTU

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 17 – 07 – 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 146 Cm
Berat badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 100/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 02 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/066/PKM-TNB/X/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :SELFI ROMPIS

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 05-06-1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan Barat,Kec.Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 141 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Sertifikasi PLPG.

Tinombo, 31 Oktober 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/067/PKM-TNB/XI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama :ISHAK LALEO AMBUKE,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 03 - 10 - 1967
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 83 Kg
Tekanan Darah : 140/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Diklat Revolusi Mental.

Tinombo, 05 November 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : Ny. NURLAILA

Umur : 18 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Dusunan,Kec.Tinombo
Golongan darah :
Tinggi badan : 157 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Umur Kehamilan : + 24 Minggu

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang bersangkutan
diperiksa :
X baik kesehatanya / Berbadan Sehat.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tinombo, 08 April 2017

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT :19.1.0057270