Anda di halaman 1dari 5

BORANG POTOFOLIO

Nama : dr. Budiana


Lokasi Wahana : RSUD M.A SENTOT PATROL INDRAMAYU

Topik : Helmintiasis
Tanggal ( kasus ) : 27 Agustus 2017
Nama Pasien : Tn. IC No. RM :
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Agung Suhartono
Tempat Presentasi : RSUD M.A Sentot Patrol
Objek presentasi
■ keilmuan □ keterampilan □ penyegaran ■ tinjauan pustaka
□ diagnostic □ manajemen □ masalah □ istimewa
□ neonates □ bayi □ anak □ remaja ■ dewasa □ lansia □ bumil
Deskripsi

Tujuan

Bahan bahasan ■ tinjauan pustaka □ riset ■ kasus □ audit


Cara membahas ■ diskusi ■ presentasi dan diskusi □ email □ pos
Data pasien
Nama : Tn. IC
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 Tahun
Alamat : Sukahaji 04/01, Patrol
Masuk Rumah sakit : 27 Agustus 2017
Data utama untuk bahan diskusi
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD MA Sentot Patrol dengan keluhan
BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk RS. BAB cair sebanyak lebih dari 10 kali yang
BAB cair tidak disertai darah dan lender dan juga demam disangkal. Selain BAB cair
pasien juga mengeluhkan mual dan muntah serta napsu makan menurun. Berat badan
menurun disangkal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan serupa disangkal
- Riwayat hipertensi dan DM tp II
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa
4. Riwayat pengobatan
Pasien belum pernah berobat baik ke dokter atau tenaga kesehatan lain
5. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present (16 April 2014)
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 Nadi : 96 X/menit, kuat angkat, irama teratur
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Pernapasan : 20 X/menit
 Suhu : 36,3ºC
b. Status General
 Kepala :
Rambut : berwarna kecoklatan
 Mata :
Bentuk: mata normal , Alis: normal, Bola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-),
strabismus (-/-), Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-), Konjungtiva : anemia (-/-),
Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-),Pupil : bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+), Lensa: tampak jernih.
 Telinga :
Bentuk: normal, Lubang telinga: normal, sekret (-/-), Nyeri tekan (-/-).
 Hidung :
Bentuk: simetris, deviasi septum (-), Napas cuping hidung (-), Perdarahan (-),
sekret (-), Daya penciuman normal.
 Mulut :
Bentuk: simetris, Bibir: sianosis (-), kering (+), edema (-), stomatitis (-),Gigi :
lengkap, Gusi: hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), Mukosa: normal, Lidah:
glositis (-), atropi papil lidah (-), Faring: hiperemia (+)
 Leher :
Kaku kuduk (-), Scrofuloderma (-), Pembesaran KGB (-), Trakea: di tengah, JVP:
tidak meningkat, Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-), Otot bantu nafas
SCM tidak aktif , Pembesaran thyroid (-).
 Thorax :
Cor:
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi : -
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Inspeksi : Bentuk simetris
Pergerakan simetris
Iga dan sela iga : retraksi (-), penggunaan otot bantu intercostal (-), Pelebaran sela
iga (–)
Pernafasan : frekuensi 20 x/menit, teratur
Palpasi : Pergerakan simetris
Fremitus raba dan vokal simetris
Provokasi nyeri (–)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Nyeri ketok (–)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+
Suara tambahan rhonki -/-
Suara tambahan wheezing -/-
 Abdomen :
- Inspeksi :
- Bentuk: distensi (+), Umbilicus: masuk merata, Permukaan Kulit : sikatrik (-),
pucat (-), sianosis (-).
- Auskultasi :
Bising usus (+)meningkat, Metallic sound (-), Bising aorta (-)
- Palpasi :
Turgor dan tonus: normal, nyeri tekan epigastrium: (-), Hepar/Lien/Ren: ttb
- Perkusi :
Timpani (+), Redup beralih (-), Nyeri ketok CVA: (-/-)
 Inguinal-genitalia-anus :
Inspeksi tidak ditemukan kelainan
 Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
- Kulit normal
- Deformitas : (-)
- Sendi : dbn
- Edema: (-/-)
- Sianosis : (-)
- Kekuatan-tenaga : normal
- Kuku panjang berwarna hitam
 Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+
- Kulit normal
- Deformitas : (-)
- Sendi : dbn
- Edema : (-/-)Sianosis : (-)

6. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hematologi

- Hb : 12,4
- Hematocrit : 31
- Leukosit : 11.300
- Trombosit : 484.000

Pemeriksaan Fungsi Ginjal

- Ureum : 76
- Kreatini : 2,8

Pemeriksaan Elektrolit

- Natrium : 116
- Kaliium 2,9
- Chlorida : 118

Pemeriksaan Feses

- Kosistensi : Cair
- Bau : Khas
- Warna : Kehijauan
- Lendir : (+)
- Darah : (-)
- Pus : (-)
- Eritrosit : Banyak
- Leukosit : 2-4 /LPB
- Di temukan Cacing :

7. Diagnosa :
Daftar pustaka
-

Hasil pembelajaran

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif

2. Objektif

3. Assessment

4. Plan