SISTEM MANAJEMEN

No. : SPO/KTU/
Dokumen
CHECKLIST No. Revisi :
Tanggal :
AUDIT Terbit
INTERNAL Halaman :

PUSKESMAS
H. TARMUDI, SKM
KERTASEMAYA NIP. 19701126 199103 1 004

Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
UPAYA KESEHATAN INDERA
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
Cakupan skrining katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : buku hasil kegiatan/buku register
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada inventarisir barang/peralatan terkait pelaksanaan
pelayanan dan dilakukan perawatan terhadap barang/
peralatan tersebut
10 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit layanan
terkait
11 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan, usulan dan keluhan pengguna layanan
12 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
13 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya