SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya berjanji, dengan keadaan sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun
menyatakan :

1. Tidak akan masuk rumah tempat tinggal ……………. dan memaksa untuk membawa anak saya
untuk ikut dengan saya tanpa seizin …………..
2. Tidak akan bertengkar mulut atau fisik dengan siapapun didepan anak saya.
3. Tidak akan mengancam / berkata kasar / menyakiti anak saya dan ……………..
4. Tidak akan mengancam / meneror / bentrok fisik apapun kepada ………………..
5. Tidak akan menggunakan / menyalin apapun dari handphone …………….. yang pernah diambil
oleh saya.
6. Tidak akan menuntut apapun ………………….. atas kesalahan yang telah saya perbuat.

Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari saya
melanggar perjanjian ini saya bersedia untuk dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Yang menyatakan,

…………………………….

Saksi-Saksi :

1. …………………………….. …………………………………

2. …………………………….. …………………………………

3. …………………………….. …………………………………