IV.

TINDAKAN
III. DIAGNOSA SEGERA/
II. INTERPENSI DATA V. INTERVENSI JAM VI. IMPLEMENTASI JAM VII. EVALUASI
POTENSIAL KONSULTASI/
KOLABORASI
 LAPORAN IBU HAMIL NORMAL

Nama/
Umur TTD
No Tanggal Umur Alamat Keluhan GPA HPHT HPL Hasil Pemeriksaan Diagnosa Terapi
Kehamilan Pembimbing
Ibu Suami
 LAPORAN IBU NIFAS NORMAL

Nama/ Umur BAB TTD

Tanggal Kontraksi Perdara Tindakan/
No Tanggal Ibu Suami Alamat Keluhan ASI TFU Lochea / TTV Diagnosa Pembimbi
Partus Rahim han Terapi
BAK ng
 LAPORAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

Riwayat
Nama Keadaan Bayi
Persalinan TTD
No Tanggal Alamat Diagnosa Tindakan/ Perawatan
Ibu Bayi Tanggal Jenis Jenis APGAR BB/ Kelainan Pembimbing
Partus Partus Kelamin SCORE TB Kongenital
 CATATAN IMPLEMENTASI
Tanggal IMPLEMENTASI Tanggal EVALUASI
/ Jam / Jam