Anda di halaman 1dari 67

Lampiran 13

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP


TAHUN : 2017
KECAMATAN : Dander
NAMA PUSKESMAS : Ngumpakdalem
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
A.1 Manajemen Operasional
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada 2 Hal 9
berlaku diusulkan atau
sudah tidak
berlaku

2 Visi, misi dan tujuan Ada,tertulis, Ada tertulis, Tidak ada 2 hal 9
Puskesmas seluruh sebagian
karyawan karyawan
Puskesmas Puskesmas
memahami memahami

3 Motto dan janji layanan Ada, Ada,tidak Tidak ada 2 Hal 9


terpampang terpampang
4 Struktur Organisasi Ada dan Ada, tidak Tidak ada 2 hal 11
terpampang terpampang
5 Uraian Tugas petugas > 80 % petugas 40 - 80% < 40 % 2 Hal 11
Puskesmas mempunyai petugas petugas
mempunyai mempunyai

6 Jam kerja Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 23


terpampang terpampang

7 Jenis Pelayanan > 80 % jenis 40 - 80% Jenis < 40 % Jenis 2 Hal 23


layanan layanan layanan
terpampang terpampang terpampang

8 Persyaratan pelayanan Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 15


terpampang terpampang

9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada 2 Hal 15


sesuai Perda tidak sesuai
atau aturan Perda atau
aturan
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
10 Alur Pelayanan Ada Ada, Tidak ada 2 Hal 26
terpampang, terpampang,
sesuai dengan tidak sesuai
pelaksanaan dengan
pelaksanaan

11 Peta wilayah kerja Ada dan Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 26
terpampang terpampang
12 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 26
bangunan/ruangan/ lokasi terpampang terpampang

13 Kawasan bebas rokok Benar-benar Masih ada Tidak ada 2 Hal 26


bebas rokok tempat untuk
merokok

14 Papan nama ruangan Ada dan sesuai Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 26
sesuai jenis layanannya sesuai

15 Hak dan kewajiban Tertulis Ada, Tidak ada 2 Hal 27


pasien dan bisa tidak bisa
diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung

16 Hak dan kewajiban Tertulis Ada, Tidak ada 2 Hal 27


penyedia layanan dan bisa tidak bisa
diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung

17 SOP Loket dan Tata > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 2 Hal 28
Usaha
18 Data dasar Puskesmas Ada sesuai Ada tidak Tidak ada 2 Hal 38
sesuai

Proses
19 Surat Pendelegasian Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada
Pengobatan Dasar dan benar tetapi salah 2 Hal 37

20 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, Tidak disimpan 2 Hal 36


consent bersama rekam tidak bersama
medik pasien rekam medik
pasien
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
21 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada 2 Hal 37
indikator kinerja indikator kinerja perencanaan
program ada program ada pencapaian
perencanaan perencanaan
pencapaian pencapaian

22 Pencatatan manajemen 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada 2 Hal 40

23 Pelaporan manajemen > 80 % ada 40 – 80 % ada 1-39 % ada 2 Hal 40

24 Rencana Usulan Ada RUK 2 Ada RUK 1 Tidak ada 2 Hal 53


Kegiatan (RUK) tahun terakhir tahun terakhir

25 Rencana Pelaksanaan Ada RPK/POA 2 Ada,RPK/POA 1 Tidak ada 2 Hal 54


Kegiatan (RPK/POA) tahun terakhir tahun terakhir

26 Lokakarya mini bulanan 10-12 7-9 1-6 2 Hal 55


kali/tahun, kali/tahun, kali/tahun

27 Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun 2 Hal 56


(lintas sektor)

28 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 40


Lokmin, daftar hadir dan lengkap
notulen Lokmin

29 Visualisasi data cakupan 6 Upaya wajib 4 -5 1-3 2 Hal 40


kegiatan pokok tahun lalu Upaya wajib Upaya wajib

30 Evaluasi kinerja program Dilakukan Tiap 3 bulan Tidak tentu 1 Hal 54


setiap bulan

31 Laporan tahunan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40


selama 2 tahun hanya setahun
terakhir terakhir

Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) 61


A2 Manajemen Mutu

2 Hal 58
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
Input
1 SK Tim Jaminan Mutu Ada, dan Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 58
dilaksanakan dilaksanakan

2 Survei Kepuasan Dilakukan Dilakukan Tidak dlakukan 2 Hal 36


Masyarakat tiap 6 bulan setiap tahun

3 Rata- rata Indeks 80 - 100 40 - 79 1 - 39 2 Hal 58


Kepuasan Masyarakat
(IKM)

4 Dokumen Survei dan Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 58


Pengolahan Data lengkap tidak lengkap

5 Tindak lanjut hasil survey Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 58


IKM lengkap tidak lengkap

6 Sarana pengaduan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 37


(Kotak pengaduan, unit lengkap dgn tidak ada SOP kotak
pengaduan, telpon, email SOP dan dan pengaduan
dll) penanggungjaw penanggungjaw dan ATK nya
ab ab

7 SOP PPI > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 2 Hal 28

Proses
8 Dokumen Pengelolaan Lengkap dan Tidak lengkap Tidak ada
Pengaduan ada tindak lanjut dan tidak ada 2 Hal 37
tindak lanjut

9 Dokumen pemantauan/ Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 1 Hal 40


Penilaian Standar lengkap lengkap dan tdak
Puskesmas melakukan

10 Dokumen pemantauan/ Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 2 Hal 40


Penilaian Kinerja lengkap lengkap dan tdak
Puskesmas melakukan

11 Dokumen Pemantauan Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 2 Hal 40


PPI lengkap lengkap dan tdak
melakukan
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
12 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40
pencatatan pencatatan pencatatan
ada ada ada

13 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40


pelaporan pelaporan pelaporan
ada ada ada

14 Visualisasi data > 80 % Data 40 - 80% Data < 40 % Data 2 Hal 40


ada ada ada

Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) 25


B SUMBER DAYA
B1 Bangunan dan Ruang
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, < 499 m2, 1 Hal 66

2 Luas bangunan > 437 m2 350 – 437 m2 < 350 m2 1 Hal 67

3 Air bersih (pada ruang 5 - 6 ruang ada 3 - 4 ruang ada 1 - 2 ruang 2 Hal 81
UGD tindakan, air mengalir air mengalir ada air
persalinan, poli umum, mengalir
poli gigi,poli KIA-KB)

4 Jumlah dan fungsi kamar 90% < 89% ada, 2 Hal 66


mandi/ WC ada,fungsi baik ada, kurang tidak berfungsi
berfungsi baik

5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak Hal 66


sedang / berat 2

6 Luas ruangan 30-38 ruang 19-29 ruang < 19 ruang Hal 66


memenuhi memenuhi memenuhi 0
standar standar standar

7 Kondisi ruang 0 - 8 ruang tidak 9 - 19 ruang > 19 ruang Hal 66


Memenuhi tidak Memenuhi tidak
standar / rusak standar / rusak Memenuhi
standar / rusak 0
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor Hal 66
2

9 Ventilasi ruangan > 20% < 20% Tidak ada Hal 66


luas lantai luas lantai 2

10 Sarana Pengolahan 80% ada, 70-79% ada, <70% ada, Hal 81


Limbah Padat fungsi baik fungsi baik fungsi baik 2

11 Sarana Pengolahan 80% ada, 70-79% ada, <70% ada, Hal 81


Limbah Cair fungsi baik fungsi baik fungsi baik 2

Proses
12 Pengelolaan limbah cair 80-100% 40 - 79% < 40%
memenuhi memenuhi 2 Hal 81
standar standar

13 Pengelolaan limbah padat 80-100% 40 - 79% < 40% Hal 81


memenuhi memenuhi
standar standar 2

Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) 20


B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada
Puskesmas melakukan tidak melakukan standar 1 Hal 81
analisa analisa

2 Jumlah tenaga yang 36 - 46 18-35 <18 1 Hal 81


memenuhi standar

3 Kriteria tenaga > 80% 40 - 80% < 40% 1 Hal 81


memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar

4 SOP Ketenagaan 4 - 6 SOP 2 - 3 SOP 0 - 1 SOP 2 Hal 28

Proses
5 Data ketenagaan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 81
lengkap tdak lengkap

6 File Kepegawaian Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40


lengkap tdak lengkap
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
7 Dokumen rencana kerja / Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 40
program kerja lengkap tdak lengkap

8 Dokumen rencana Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 40


pengembangan pegawai lengkap tidak lengkap

9 Data STR dan SIP tenaga Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40
medis lengkap tidak lengkap

10 Data SIP/STR, SIB/STR Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40


paramedis lengkap tidak lengkap

11 Data pelatihan yang Ada, lengkap Ada, Tidak ada 1 Hal 40


pernah diikuti pegawai tidak lengkap

12 Pencatatan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40


pencatatan pencatatan pencatatan
ada ada ada

13 Pelaporan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40


pelaporan pelaporan pelaporan
ada ada ada

Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) 20


B3 Peralatan
Input
1 Daftar inventaris alat Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40
lengkap tidak lengkap

2 Data alkes Puskesmas Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40


lengkap tidak lengkap

3 Daftar inventaris Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40


kendaraan dinas lengkap tidak lengkap

4 Standar alat Puskesmas Ada, Ada, tapi Tidak ada 2 Hal 86


koordinator alat koordinator alat
mengetahui tidak
mengetahui
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
5 Penanggung jawab alkes Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK 2 Hal 81
uraian tugas tidak ada uraian dan uriaan
tugas tugas

6 Pemenuhan standar alat > 80 % 40 - 80 % < 40% 2 Hal 86


memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar

7 Fungsi alat kesehatan > 80 % 40 - 80 % < 40% tidak 2 Hal 81


berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik

8 Kebersihan peralatan > 80 % bersih 40 - 80 % bersih < 40% bersih 2 Hal 81

9 SOP peralatan 5 - 7 SOP 2 - 4 SOP 0 - 1 SOP 2 Hal 28


Proses
Dilakukan,
10
Pemantauan alkes dan
minimal tiap 3
Dilakukan,
Tidak ada 1 Hal 81
kondisi alkes Puskesmas l tiap 6 bulan
bulan
11 Pemeliharaan peralatan/ terjadwal dan terjadwal dan Tidak ada 2 Hal 81
kalibrasi dilakukan dilakukan
minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun

Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) 21


B4 Pelayanan Kefarmasian, Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai
Input

1 Luas kamar obat > 9 m2 6 - 9 m2 < 6 m2 0 Hal 66


2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor 2 Hal 66
3 Pemantauan suhu dipantau, memenuhi Tidak dipantau 2 Hal 122
kamar obat memenuhi standar, suhu
standar ruangan tidak
dipantau

4 Luas gudang obat >12 m2 9 -12 m2 <9m2 0 Hal 66

5 Kelembaban gudang obat Tidak lembab Cukup lembab Sangat 2 Hal 66


lembab
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
6 Pencahayaan gudang cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada atau 2 Hal 66
obat terlalu banyak
cahaya

7 Persyaratan tenaga 1 orang 1 orang TTK 1 orang, bukan 0 Hal 81


Apoteker, TTK

8 Ketersediaan peralatan > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 1 Hal 92
kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)

9 Lemari narkotika berkunci Ada, berkunci Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 92
berkunci

10 Resep Ada lengkap Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 122


lengkap

11 Label Obat cair, padat Ada lengkap Ada, benar Tidak ada / 2 Hal 122
dan obat luar dan benar tetapi tidak ada tetapi
lengkap salah

12 Ketersediaan Obat > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 122

13 SOP Kefarmasian > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28

14 SOP Gudang Obat > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28

Proses
15 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80% < 40%
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan 2 Hal 122

16 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80% < 40% 2 Hal 122
dilaksanakan kegiatan kegiatan

17 Data kefarmasian > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 2


KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
18 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan 1 Hal 54
kefarmasian tiap bulan dan tidak tiap bulan tiap 6 bulan
terdokumentasi dan dan
dengan jadwal terdokumentasi terdokumentas
tertentu dan ada dengan jadwal i dengan
tindak lanjut tertentu dan ada jadwal tertentu
tindak lanjut dan ada tindak
lanjut

19 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40


Pencatatan Pencatatan Pencatatan
ada ada ada

20 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40


Pelaporan Pelaporan Pelaporan
ada ada ada

Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian, Obat dan Bahan


Habis Pakai (B4) 30
B5 Keuangan
Input
1 SOP Keuangan > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28
Proses
> 80 % 40 - 80% < 40%
2
Pencatatan Bendahara
Pencatatan Pencatatan Pencatatan
2 Hal 40
Penerimaan
ada ada ada
3 Pelaporan Bendahara > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40
Penerimaan pelaporan ada pelaporan pelaporan
ada ada

4 Visualisasi data 3 data 2 data 0 - 1 data 2 Hal 40


Bendahara Penerimaan

5 Pencatatan Bendahara 5-6 3-4 0-2 2 Hal 40


Pengeluaran Pencatatan Pencatatan Pencatatan

6 Pelaporan Bendahara 4-5 2-3 0-1 2 Hal 40


Penerimaan Pelaporan Pelaporan Pelaporan

7 Visualisasi data 3 data 2 data 0 - 1 data 2 Hal 40


Bendahara Pengeluaran
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
8 Pemantauan keuangan Ada, setiap Ada, setiap Tidak teratur 2
oleh Kepala Puskesmas bulan 3 bulan dipantau

9 Rencana Anggaran Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 52


tahunan, bulanan selama 2 th selama 1 th

Total skor Keuangan (B5) 17


C UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
Ada, ada Ada, tidak ada
1 Uraian Tugas Tidak ada
dokumen dokumen 2 Hal 11

Ada ruang ,
Ada ruang ,
Ada ruang bergabung
bergabung dgn
2 Ruangan Promkes khusus,luas
ruang lain ,luas
dgn ruang 0 Hal 66
> 9 m2 lain , luas < 9
>9 m2
m2

3 Sarana penyuluh 10 - 15 jenis 5 - 9 jenis alat < 5 jenis alat 2 Hal 93


kesehatan alat ada dan ada dan ada dan
berfungsi berfungsi berfungsi

4 Jenis media penyuluhan 4 - 5 jenis 2 - 3 jenis 0 - 1 jenis 2 Hal 93


yang tersedia di
Puskesmas

5 Jumlah topik media 6 - 7 topik 3 - 5 topik 0 - 2 topik 2 Hal 93


penyuluhan

6 Jumlah tenaga penyuluh > 12 orang 4 - 11 orang ≤ 3 orang 1 Hal 81

7 Kompetensi tenaga sarjana/ DIII sarjana/DIII bukan 0 Hal 81


koordinator penyuluh Kesehatan Kesehatan, sarjana/DIII
(Promkes) dengan tidak dengan Kesehatan
sertifikasi sertifikasi
penyuluh penyuluh

8 SOP Promosi Kesehatan 2 - 4 SOP 1 atau dalam Tidak ada 1 Hal 28


proses
penyusunan
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
9 Indikator Kinerja Program Pemegang Tidak tahu Tidak tahu dan 2
Promkes program tahu tetapi ada bukti tidak ada bukti
dan ada bukti

Proses
10 Kegiatan dalam gedung 7 - 15 3-6 0 - 2 kegiatan
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
1 Hal 128

11 Kegiatan luar gedung yg 4-5 2-3 0 - 1 kegiatan 2 Hal 128


dilaksanakan kegiatan kegiatan

12 Pembinaan Desa/ > 4 x jumlah 2 - 3 x jumlah 1 x jumlah 2 Hal 128


Kelurahan Siaga Aktif Desa Siaga & Desa Siaga & Desa Siaga
dan Poskesdesnya Poskesdesnya , Poskesdesnya , /Poskesdes
ada bukti ada bukti atau tidak ada
bukti

13 Pengukuran pentahapan Dilakukan Dilakukan Tidak 2 Hal 128


desa/kelurahan siaga setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
aktif 100 % Desa, 80% - <100 % setiap tahun
ada bukti, Desa, ada atau tidak ada
direkap/ bukti ,belum bukti
dianalisa direkap/dianalisa

14 Pengkajian PHBS rumah Dilakukan Dilakukan Pengkajian 2 Hal 128


tangga setahun sekali setahun sekali tidak dilakukan
pd 20 % KK, pd < 20% KK , setiap tahun
ada bukti survey Ada bukti atau tidak ada
, dianalisa survey,belum bukti
dianalisa

15 Intervensi dan > 6 x Total >2 -<6 x Total < 2 x Total 2 Hal 128
Penyuluhan PHBS pada Posyandu, Posyandu, Posyandu
Kelompok Rumah ada bukti ada bukti atau tidak
Tangga ada bukti

16 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak 2 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada Sekolah, ada Sekolah, ada melakukan,
Institusi Pendidikan bukti bukti atau tidak ada
bukti
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
17 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak 2 Hal 128
Penyuluhan PHBS pada Sarkes, ada Sarkes, melakukan,
Institusi Kesehatan bukti ada bukti atau tidak ada
bukti

18 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak 2 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada Tempat Umum Tempat melakukan,
Tempat Umum ada bukti Umum,ada bukti atau tidak ada
bukti

19 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak 1 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada Tempat Kerja Tempat Kerja, melakukan,
Tempat Kerja ada bukti, ada bukti atau tidak ada
bukti

20 Intervensi dan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % < 25 % 2 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada ada, ada bukti Ponpes yang Ponpes yang
Pondok Pesantren ada, ada bukti ada atau tidak
ada bukti

21 Pembinaan Posyandu 100 % 80 - < 100% < 80 % 2 Hal 128


Posyandu , ada Posyandu , ada Posyandu ,
bukti bukti atau tidak ada
bukti

22 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak 2 Hal 128


Perkembangan Posyandu setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
100 % 80 % -<100 % setiap tahun
Posyandu, ada Posyandu, atau tidak ada
bukti, direkap/ ada bukti,Belum bukti
dianalisa direkap/
dianalisa
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
23 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak 2 Hal 128
Perkembangan setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
Poskesdes 100 % 80 - 99 % setiap tahun
Poskesdes, ada Poskesdes atau tidak ada
bukti,direkap ada bukti,Belum bukti
dianalisa/ direkap/
dianalisa

24 Pengembangan UKBM Ada 3-6 Ada 1-2 UKBM Tidak ada 2 Hal 128
lain sesuai kondisi lokal UKBM lain yang lain yang UKBM lain
(Posyandu Lansia , dikembangkan, dikembangkan, yang
Poskestren, SBH, Pos ada bukti ada bukti dikembang
UKK,Polindes, Posbindu kan atau tidak
PTM,dll) ada bukti

25 Penyuluhan Napza >20% dari jml 17,5%-<20 %, < 17,5 %, atau 1 Hal 128
seluruh ada bukti tidak ada bukti
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti

26 Frekuensi Penyuluhan >12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml 2 Hal 128


kelompok/radio sentral Petugas petugas petugas
tentang Kesehatan di penyuluh penyuluh penyuluh
dalam gedung
Puskesmas

27 Rencana / jadwal Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 128


kegiatan dilaksanakan dilaksanakan atau tidak ada
sesuai rencana sesuai rencana bukti

28 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40


Pencatatan Pencatatan Pencatatan
ada ada ada

29 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40


Pelaporan Pelaporan Pelaporan
ada ada ada
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
30 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80% data < 40% data 2 Hal 40
ada ada ada

31 Evaluasi program berkala Ada,,setiap Ada, setiap 6 Tidak ada / 2 Hal 54


tribulan, ada bulan – 1 th, Tidak ada
bukti ada bukti bukti

Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) 53


C2 Usaha Kesehatan Lingkungan
Input

Ada ruang
Ada ruang
Tidak ada 0 Hal 66
bergabung dg
1 Luas ruangan Sanitasi khusus,luas ≥ ruangan ,luas
ruang lain,luas
9 m2 < 9 m2
≥ 9 m2

2 Kebersihan Ruangan bersih Kurang bersih kotor 0 Hal 66


Sanitasi

3 Jumlah peralatan 30 - 38 ada dan 15 - 29 ada dan 0 - 14 ada dan 0 Hal 93


sanitasi berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik

4 Jumlah tenaga kesling Ada 1 orang Ada, Tidak ada 1 Hal 81


dan tidak merangkap
merangkap tugas
5 Kompetensi tenaga minimal DIII minimal D1 tidak 0 Hal 81
kesling Kesehatan Kesehatan mempunyai
Lingkungan Lingkungan / ijazah sarjana
SPPH DIII Kesling,
D-1 Kesling /

6 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada 1 Hal 37


pemegang pemegang yang
program program tidak mengetahui
mengetahui mengetahui indikator
indikator kinerja kinerja

7 SOP Kesling 5 - 6 SOP 3 - 4 SOP 0 - 2 SOP 1 Hal 28

Proses

0 Hal 131
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
8 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan 0 Hal 131

9 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 1 Hal 131


dilaksanakan kegiatan kegiatan

10 Rencana kegiatan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 1 Hal 52


lengkap tidak lengkap

11 Pencatatan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40


pencatatan pencatatan pencatatan
ada ada ada

12 Pelaporan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40


pelaporan pelaporan pelaporan
ada ada ada

13 Visualisasi data > 80% data 40 - 80 % data < 40% data 2 Hal 40
ada ada ada

14 Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2 Hal 54
lengkap,tiap tidak lengkap
bulan ,tidak tiap bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) 13


C3 Upaya pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana

Input

1 Luas poli KIA /KB > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 1 Hal 66

2 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 66

3 Luas ruang bersalin ada, Ada, Ada, < 1 Hal 66


> 12 m2 9 -12 m2 9 m2

4 Kebersihan ruang Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 66


bersalin

5 Luas ruang rawat gabung Ada, Ada, Ada, < 1 Hal 66


ibu dan anak > 12 m2 9 -12 m2 9 m2
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
6 Kebersihan ruang rawat Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 66
gabung ibu dan anak

7 Peralatan medis poli KIA > 80 % ada dan 40 - 80 % ada, < 40% ada 2 Hal 94
berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak

8 Peralatan non medis poli > 80 % ada dan 40 - 80 % ada, < 40% ada 2 Hal 94
KIA berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak

9 Peralatan medis poli KB > 80 % ada dan 40 - 80 % rusak < 40% alat 2 Hal 98
fungsi baik rusak

10 Peralatan non medis poli > 80 % ada dan 40 - 80 % ada, < 40% ada 2 Hal 98
KB berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak

11 Jumlah bidan 3 orang 2 orang 1 orang 2 Hal 81

12 Kompetensi bidan Semua Sebagian Bukan 2 Hal 81


S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan Kebidanan Kebidanan

13 SOP KIA - KB 13 - 16 SOP 8 - 12 SOP 0 - 7 SOP 1 Hal 28

14 Indikator Kinerja program Pemegang Tidak tahu serta Tidak tahu dan 2 Hal 38
program tahu ada bukti tidak ada bukti
dan ada bukti

Proses
15 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan 2 Hal 122

16 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 122


dilaksanakan kegiatan kegiatan

17 Informed consent KIA Dilakukan dan Dilakukan tidak Tidak 2 Hal 36


- KB disimpan dg disimpan dg dilakukan
baik baik
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
18 Pemetaan sasaran KIA Ada, lengkap Ada, ltidak Tidak ada 2 Hal 130
- KB lengkap

19 Rencana kegiatan Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 2 Hal 52


lengkap ltidak lengkap

20 Pencatatan KIA - KB > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40


pencatatan pencatatan pencatatan
ada ada ada
21 Pelaporan KIA - KB > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40
pelaporan pelaporan pelaporan
ada ada ada
22 Visualisasi data KIA - KB > 80 % Data 40 - 80% Data < 40 % Data 2 Hal 40
ada ada ada

23 Evaluasi Kinerja Program Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 2 Hal 54
lengkap tiap tidak lengkap
bulan tidak tiap bulan

Total Skor Pencapaian Upaya pelayanan KIA - KB ( C3 ) 42


C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Input

Ada ruang 0 Hal 66


Ada ruang Tidak ada
bergabung dg
1 Ruang Konsultasi Gizi khusus, luas > ruangan ,luas
ruang lain luas
9 m2 < 9 m2
≥ 9 m2

2 Ruang Laktasi 0 Hal 66


Ada ruang
Ada ruang Tidak ada
bergabung dg
khusus, luas > ruangan ,luas
ruang lain luas
9 m2 < 9 m2
≥ 9 m2

3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

4 Jumlah Peralatan Gizi 21 - 26 item ada 10 - 20 item ada 0 - 9 item ada 0 Hal 66
dan Laktasi dan berfungsi dan berfungsi dan berfungsi

5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada 1 Hal 81


S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
6 Indikator kinerja program pelaksana Pelaksana Pelaksana 2 Hal 37
gizi program gizi program gizi program gizi
mengetahui tidak tidak
semua indikator mengetahui mengetahui
kinerja gizi sebagian indikator
indikator kinerja kinerja gizi

7 SOP Gizi Masyarakat > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 1 Hal 28

Proses
Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
0 Hal 134
8

9 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 134


dilaksanakan kegiatan kegiatan

10 Pemetaan Kadarsi Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 2 Hal 134
lengkap tidak lengkap

11 Reacana kegiatan Gizi Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 2 Hal 52
lengkap tidak lengkap

12 Pencatatan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


Pencatatan Pencatatan ada Pencatatan
ada ada
13 Pelaporan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
Pelaporan Pelaporan ada Pelaporan ada
ada
14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 2 Hal 40
ada ada ada

15 Evaluasi program gizi Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 2 Hal 54
berkala lengkap,tiap tidak lengkap dokumen,
bulan dan atau tidak
tiap bulan

Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) 18


C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular
C5a Upaya Pencegahan Penyakit
Input

1 Hal 66
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 1 Hal 66


2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 2 Hal 99
3 Peralatan Imunisasi 25 - 32 jenis 13 - 24 jenis 0 - 12 jenis 2 Hal 99
alat ada dan alat ada dan alat ada dan
berfungsi berfungsi berfungsi

4 Lemari es buka Ada suhu Ada suhu Sebagian Ada 2 Hal 99


atas,thermometer,alat sesuai standar sesuai standar suhu tidak
pemantau suhu beku 2- selama I bulan tidak selama I sesuai standar
8C bulan selama I bulan

5 Tenaga Surveillance 1 orang, dengan 1 orang, tidak Tidak ada 1 Hal 80


(termasuk PTM) sertifikasi dengan
pelatihan sertifikasi
epidemiologi pelatihan
epidemiologi

6 Tenaga Imunisasi >1 orang, 1 orang, tidak Tidak ada 1 Hal 81


dengan dengan
sertifikat sertifikat
imunisasi imunisasi

7 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada 2 Hal 37


pencegahan penyakit program pemegang yang
pencegahan program mengetahui
penyakit pencegahan ndikator
mengetahui penyakit tidak kinerja
kinerja program mengetahui program
indikator kinerja pencegahan
penyakit

8 SOP Surveilans,PTM dan > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 1 Hal 28
imunisasi

Proses
9 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 135
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
10 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 135
dilaksanakan kegiatan kegiatan

11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2 Hal 52


lengkap tidak lengkap

12 Pemantauan suhu lemari Ada, tercatat Ada, tidak Tidak ada atau 2 Hal 135
es/cold chain 2-8C setiap hari dg setiap hari dg Suhu di luar 2-
suhu 2-8OC suhu 2-8OC 8OC

13 Pemantauan dg grafik Ada, bukti Ada, bukti Ada, bukti 2 Hal 135
penyakit potensial pemantauan 4 pemantauan 2 pemantauan
wabah/KLB secara - 5 penyakit dan - 3 penyakit dan 0 - 1 penyakit
mingguan bukti tindak bukti tindak dan bukti
lanjut saat lanjut saat tindak lanjut
terjadi KLB atau terjadi KLB atau saat terjadi
peningkatan peningkatan KLB atau
kasus kasus peningkatan
kasus

14 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


Pencatatan ada Pencatatan ada Pencatatan
ada

15 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


Pelaporan Pelaporan ada Pelaporan ada
ada

16 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 2 Hal 40


ada ada ada

17 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, ada dokumen, 2 Hal 54


berkala mingguan dan lengkap,tiap lengkap tidak tidak lengkap
bulanan minggu/bulan tiap
minggu/bulan

Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) 30


C5b Upaya Pemberantasan Penyakit
Input

2 Hal 38
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

Pemegang
Pemegang Pemegang
program 2 Hal 38
program program
mengethui
1 Indikator Kinerja Program mengethui > mengethui
< 50 %
80 % Indikator 50 - 80 %
Indikator
Kinerja Indikator Kinerja
Kinerja

2 SOP TBC, Kusta, > 80% SOP 40 –80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28
ISPA,Diare,DBD

Proses
3 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
2 Hal 135

4 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 135


dilaksanakan kegiatan kegiatan

5 Pemantauan Jentik Dilaksanakan Dilaksanakan Tidak 2 Hal 135


Berkala secara berkala secara berkala dilaksanakan
dan dokumen dan dokumen
lengkap ltidak lengkap

6 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2 Hal 52


lengkap tidak lengkap

7 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


Pencatatan ada Pencatatan ada Pencatatan
ada

8 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


Pelaporan Pelaporan Pelaporan ada
ada ada
9 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 2 Hal 40
ada ada ada

10 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, ada dokumen, 2 Hal 54


berkala mingguan dan lengkap,tiap lengkap tidak tidak lengkap
bulanan bulan tiap bulan
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) 19


C6 Upaya Pekayanan Medik Dasar
C6a Upaya Pengobatan
Input
1 Luas ruangan poli umum
>12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 0 Hal 66
Kurang bersih
Kebersihan ruang poli Bersih dan
2
umum terawat
dan cukup Kotor 2 Hal 66
terawat
3 Tempat sampah medis Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 101
sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar

4 Tempat sampah non Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 101
medis sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar

5 Tenaga dokter 2,mempunyai 1,mempunyai Tidak ada 2 Hal 81


sertifikat sertifikat
GELS/PPGD/AT GELS/PPGD
LS/BTCLS ATLS/BTCLS

6 Tenaga perawat 2, mempunyai 1,mempuyai 1, tidak 1 Hal 81


sertifikat PPGD 1 sertifikat mempunyai
& GELS/ATCLS/ PPGD sertifikat
BTCLS GELS/ATLS/ GELS/PPGD
BCLS

7 Jumlah Peralatan Memenuhi Cukup Kurang 1 Hal 102


standar memenuhi memenuhi
standar standar

8 Kondisi Peralatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 102


berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik

9 Bahan Habis Pakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 102

10 Daftar obat yang dipakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 81
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
11 Kode Diagnosa Penyakit Ada, sesuai ICD Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 184
X sesuai ICD X

12 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada 2 Hal 37


Pengobatan pemegang pemegang yang
program program tidak mengetahui
mengetahui mengetahui

13 SOP Pengobatan > 80% SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28

Proses
14 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
2 Hal 137

15 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 137


dilaksanakan kegiatan kegiatan

16 Rekam Medis > 80 % lengkap 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 35


lengkap lengkap

17 Rencana kegiatan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 1 Hal 52


lengkap tidak lengkap

18 Pencatatan Pengobatan 2 pencatatan 1 pencatatan Tidak ada 2 Hal 40

19 Pelaporan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


Pelaporan Pelaporan Pelaporan

20 Visualisasi data 4 - 5 data 2 - 3 data 1 data 1 Hal 40

21 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 2 Hal 54
lengkap,tiap lengkap, tiap 3
bulan bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) 35


C6b Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja tidak ada 2 Hal 23
Puskesmas pelayanan
UGD
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
2 SOP gawat darurat 11 - 14 SOP 7 - 10 SOP 0 -6 SOP 1 Hal 28

3 Luas ruang gawat darurat > 20 m2 12 -19 m2 < 12 m2 0 Hal 66

4 Kebersihan Ruang Gawat bersih Kurang bersih Kotor 2 Hal 66


darurat

5 Ambulans gawat darurat 1, perlengkapan 1perlengkapan Tidak ada 2 Hal 81


memenuhi tidak memenuhi
standar standar

6 Ambulans operasional 1, perlengkapan 1perlengkapan Tidak ada 1 Hal 81


memenuhi tidak memenuhi
standar standar

7 Tempat sampah medis Ada, Ada,tidak Tidak ada 1 Hal 103


tertulis,memenu tertulis, tidak
hi standar memenuhi
standar

8 Tempat sampah non Ada, Ada,tidak Tidak ada 1 Hal 103


medis tertulis,memenu tertulis, tidak
hi standar memenuhi
standar

9 Pengelolaan limbah UGD Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 81
standar memenuhi
standar

10 Tenaga Dokter >1 orang 1 orang 0 2 Hal 81

11 Kompetensi Dokter sertifikat GELS/ Hanya sebagian tidak 2 Hal 81


PPGD dokter mempunyai mempunyai
sertifikat GELS/ sertifikat
PPGD dokter GELS/ PPGD
dokter
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
12 Tenaga Perawat > 4, mempunyai 2-3, tidak 1, tidak 2 Hal 81
sertifikat PPGD semua mempunyai
perawat /BCLS mempunyai sertifikat
sertifikat PPGD PPGD perawat
perawat

13 Peralatan medis > 80% 40 - 80% < 40% 2 Hal 81


memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar

14 Kondisi Peralatan > 80% berfungsi 40 - 80% < 40% 2 Hal 81


baik berfungsi baik berfungsi baik

15 Bahan Habis Pakai > 80% 40 - 80% < 40% 2 Hal 104
memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar

16 Obat emergensi 14 - 18 obat 7 - 13 obat 1 - 6 obat 1 Hal 81

17 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada 2 Hal 37


kegawat daruratan program pemegang yang
mengetahui program mengetahui
mengetahui

Proses
18 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
2 Hal 138

19 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %


dilaksanakan kegiatan kegiatan 2 Hal 138

20 Informed consent Dilakukan dan Dilakukan tidak Tidak 2 Hal 36


disimpan dg disimpan dg dilaksanakan
baik baik

21 Rekam medis Ada, diisi Ada, tidak Sama sekali 2 Hal 35


lengkap lengkap tidak lengkap

22 Prosedur Sterilisasi Ada sesuai Ada tidak Tidak ada 2 Hal 61


sesuai
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
23 Respon time/waktu 5 menit 5 - 9 menit >10 menit 2 Hal 136
tanggap pelayanan
dokter di gawat darurat

24 Jadwal jaga dokter dokumen, dokumen, tidak tidak ada 2


lengkap lengkap

25 Jadwal jaga perawat dokumen, dokumen, tidak tidak ada 2


lengkap lengkap

26 Pencatatan gadar > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada

27 Pelaporan gadar > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40


Pelaporan Pelaporan Pelaporan
ada ada ada

28 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 1 Hal 40


ada ada ada

29 Evaluasi kinerja program Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 54


tiap bulan tiap 3 bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) 49


C6c Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
Input
1 luas kamar periksa gilut 12 - 16 m2 9 -11 m2 0 - 8 m2 1 Hal 66
Kebersihan kamar
2
periksa gilut
Bersih, Kurang bersih Kotor 2 Hal 66

3 Tenaga Dokter Gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 2 Hal 81
dan SIP masih ada, SIP tidak
berlaku berlaku

4 Perawat gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 2 Hal 81


ada tidak ada
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
5 Alat gigi 16 - 20 item alat 8 -15 item alat 0 - 7 item alat 2 Hal 109
berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik

6 Pengelolaan limbah cair Sesuai prosedur Sebagian tidak Tidak sesuai 2 Hal 81
poli gigi sesuai prosedur prosedur

7 Tempat sampah medis Tersedia Tersedia, Tidak ada 2 Hal 109


dan non medis lengkap dengan tidak lengkap
tulisan

8 Bahan habis pakai gilut 17 - 21 item 10 - 16 item 0 - 9 item 2 Hal 109


tersedia tersedia tersedia

9 Indikator Kinerja Program Pemegang Sebagian Tidak ada 2 Hal 37


Gilut program Pemegang yang
mengetahui program mengetahui
mengetahui

10 SOP Gilut > 80 % SOP 40 -80% SOP < 40% SOP 2 Hal 28

Proses
11 Sesuai SOP Sebagian tidak Tidak sesuai
Proses pembersihan,
dekontaminasi dan
sesuai SOP SOP 2 Hal 61
sterilisasi alat gigi
12 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 140
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan

13 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 140


dilaksanakan kegiatan kegiatan

14 Pengisian Rekam Medis Ada lengkap Ada tidak Tidak ada 2 Hal 35
lengkap

15 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 52


sesuai
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
16 Pencatatan gilut > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
17 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
Pelaporan Pelaporan ada Pelaporan ada
ada

18 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 1 Hal 40


ada ada ada

19 Evaluasi kinerja program Ada, Ada, Ada, 2 Hal 54


tiap bulan tiap 3 bulan tiap 6 bulan

Total skor pencapaian Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut (C6c) 36


C6d Upaya Labotorium
Input

1 Luas ruang laboratorium ≥ 9 m2 6 - 8 m2 0 - 5 m2 0 Hal 66


Kebersihan ruang
2
laboratorium
Bersih, Kurang bersih Kotor 2
3 Pengelolaan limbah cair Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 81
ruang laboratorium standar memenuhi
dengan bukti IPAL /MOU standar
Limbah Cair

4 Tempat sampah medis Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 111


dan non medis tertulis, lengkap tidak tertulis,
tidak lengkap

5 Tenaga laborat 2 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada 0 Hal 81


kesehatan kesehatan

6 Jenis pemeriksaan Memenuhi Kurang Tidak 0 Hal 141


(hematologi, urin,faeces, standar memenuhi memenuhi
BTA, serologi, kimia standar standar
klinik)
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
7 Peralatan laboratorium > 80% 40 - 80 % < 40% 0 Hal 112
Memenuhi Memenuhi Memenuhi
standar standar standar

8 Alat Perlindungan Diri /jas Memenuhi Kurang Tidak 0 Hal 112


lab lengan panjang standar memenuhi memenuhi
standar standar

9 Ketersediaan reagen Ada, Ada ,sebagian Tidak ada 1 Hal 112


lengkap

10 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada 1 Hal 112


laboratorium program pemegang yang
laboratorium program mengetahui
mengetahui program indikator
indikator kinerja laboratorium kinerja
tidak program
mengetahui laboratorium
indikator kinerja

11 SOP laboratorium > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 0 Hal 28

Proses
12 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 1 Hal 141
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan

13 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 141


dilaksanakan kegiatan kegiatan

14 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 1 Hal 52


lengkap tidak lengkap

15 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 1 Hal 40


pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
16 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
Pelaporan Pelaporan ada Pelaporan ada
ada
17 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 1 Hal 40
ada ada ada
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
18 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, 1 Hal 54
laboratorium berkala lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) 14


C6e Upaya Pengobatan Rawat Inap
Input
1 Jumlah Tempat Tidur 20-25 10-19 1-09 0
Kurang Tidak
Memenuhi
2 Luas Ruang rawat inap
standar
memenuhi memenuhi 1 Hal 147
standar standar
3 Kebersihan ruang rawat > 80% bersih, 40 - 80% bersih < 40% bersih 2 Hal 66
inap

4 Pengelolaan limbah rawat Dikelola dengan Dikelola, tidak Tidak dikelola 2 Hal 81
inap baik dan benar dengan baik
dan benar

5 Dokter Penanggung Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK 1 Hal 81


jawab rawat inap uraian tugas tidak uraian
tugas

6 Kompetensi Dokter 2, mempunyai 1, dan tidak Tidak ada 2 Hal 81


sertifikat mempunyai dokter
GELS/PPGD sertifikat
dokter GELS/PPGD
dokter

7 Perawat Penanggung Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK 1 Hal 81


jawab rawat inap uraian tugas tidak uraian
tugas

8 Jumlah perawat 5 - 6 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang 2 Hal 81

9 Kompetensi perawat 5-6 orang 3-4 orang 0- 2 orang 0 Hal 81


mempunyai mempunyai mempunyai
sertifikat PPGD sertifikat sertifikat
perawat / BCLS PPGD PPGD
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
10 Peralatan medis 80-100% 40 - 79% cukup <40% Kurang 1 Hal 115
Memenuhi memenuhi memenuhi
standar dan standardan standar dan
fungsi baik sebagian rusak sebagian
rusak

11 Bahan Habis Pakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 115
12 Kecukupan jumlah Obat > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 1 Hal 81
13 Obat emergensi > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 1 Hal 81
14 Indikator Kinerja Rawat pemegang Sebagian Tidak ada 1 Hal 37
Inap program pemegang yang
laboratorium program mengetahui
mengetahui laboratorium indikator
indikator kinerja tidak kinerja
mengetahui program
indikator kinerja laboratorium

15 SOP ruang rawat inap 3 SOP 2 SOP 0 - 1 SOP 1 Hal 28

Proses
16 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
2 Hal 152

17 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 1 Hal 152


dilaksanakan kegiatan kegiatan

18 Rekam Medis > 80 % lengkap 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 35


lengkap lengkap

19 Jadwal jaga dokter Terpampang, Ada, tidak Tidak ada, 1


dokumen terpampang tidak
lengkap dokumen terpampang &
lengkap dokumen tdk
lengkap
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
20 Jadwal jaga perawat Terpampang, Ada, tidak Tidak ada, 2 Hal 40
dokumen terpampang tidak
lengkap dokumen terpampang &
lengkap dokumen tdk
lengkap

21 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, Tidak ada 1 Hal 52


tidak sesuai
22 Pencatatan Rawat Inap > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
23 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
Pelaporan Pelaporan ada Pelaporan ada
ada

24 Evaluasi Kinerja Program Ada, Ada, Ada, 1 Hal 54


tiap bulan tiap 3 bulan tiap 6 bulan

25 Data penderita rawat inap Ada, Ada, Ada, 2 Hal 40


tiap bulan tiap 3 bulan tiap 6 bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Rawat Inap(C6e) 34

Tabel 2.10 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

SUB TOTAL (d) = Skor


SKOR
SKOR BOBOT (c) Pencapaian dibagi Sko
NO URAIAN PENCAPAIAN
TERTINGGI (b) Tertinggi dikali Bobot
(a)
d=(a:b)xc

MANAJEMEN dan
A ADMINISTRASI
1. Manajemen operasional 61 62 10 9.84
2. Manajemen mutu 25 28 10 8.93
B SUMBERDAYA
1. Bangunan 20 26 6 4.62
2. Ketenagaan 20 26 6 4.62
3. Peralatan Kefarmasian,
4. Pelayanan 21 22 6 5.73
Obat--obatan & Bahan Habis
Pakai 30 40 6 4.50
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

5. Keuangan 17 18 6 5.67
C UPAYA PELAYANAN
KESEHATAN

1. Upaya Promosi Kesehatan 53 62 6 5.13


2. Upaya Kes Lingkungan 13 28 6 2.79
3. Upaya KIA - KB 42 46 6 5.48
4. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat 18 30 6 3.60
5. Upaya Pencegahan &
Pemberantasan Penyakit
a. Upaya Pencegahan
Penykit 30 34 4 3.53
b. Upaya Pemberantasan
Penyakit 19 20 4 3.80
6. Upaya Pelayanan Medik
Dasar
a. Upaya Pengobatan 35 42 5 4.17
b. Upaya Penanganan
Kegawat Daruratan
49 58 4 3.38

c. Upaya Pengobatan GILUT 36 38 3 2.84


d. Upaya Laboratorium 14 36 3 1.17
e. Upaya Rawat Inap 34 50 3 2.04
TOTAL SKOR PENILAIAN
STANDAR PUSK RAWAT INAP 537 666 100 81.81

Tim Penilai
1 ………………………
2 ……………………..
3 ……………………..
4 ……………………..
NDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI