Anda di halaman 1dari 45

Lampiran 12

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN


TAHUN : ………………….
DESA : ……………….
KECAMATAN : ……………….
NAMA PUSKESMAS : ……………….
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
A.1 Manajemen Operasional
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada 0 Hal 9
berlaku diusulkan atau
sudah tidak
berlaku

2 Visi, misi dan tujuan Ada, Ada, tidak Tidak ada 0 hal 9
Puskesmas terrpampang terrpampang,di
dokumentasikan

3 Motto dan janji layanan Ada, Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 9
terrpampang terrpampang,di
dokumentasikan

4 Struktur Organisasi Terpampang Tidak Tidak ada 0 hal 11


terpampang, tapi
di dokumentasikan

5 Uraian Tugas petugas > 80 % petugas 40 - 80 % < 40 % petugas 0 Hal 11


Puskesmas mempunyai petugas mempunyai
mempunyai

6 Jam kerja Ada, Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 23


terpampang terpampang

7 Jenis Pelayanan Terpampang 9 Terpampang 5 Terpampang 0 0 Hal 23


- 12 jenis - 8 jenis - 4 jenis
pelayanan pelayanan pelayanan /
tidak
terpampang

8 Persyaratan pelayanan Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 25


terpampang, tapi
di dokumentasikan

9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada 0 Hal 25


sesuai Perda tidak sesuai
atau aturan

10 Alur Pelayanan Ada, Ada, Tidak ada 0 Hal 26


terpampang, terpampang,
jelas tidak sesuai
dengan
pelaksanaan

11 Peta wilayah kerja Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 26


terpampang, tapi
di dokumentasikan

12 Denah bangunan Ada dan Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 26


/ruangan/lokasi terpampang terpampang
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
13 Kawasan Bebas Rokok Benar - benar Masih ada Tidak ada 0 Hal 26
bebas rokok tempat untuk kawasan bebas
merokok rokok

14 Papan nama ruangan Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 26
sesuai jenis layanannya

15 Hak dan kewajiban Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 27


pasien terpampang, tapi
di dokumentasikan

16 Hak dan kewajiban Tertulis Tidak Tidak ada 0 Hal 27


penyedia layanan dan bisa terpampang, tapi
diketahui oleh dokumentasikan
penyedia dan diketahui
layanan dan penyedia
pengunjung layanan

17 SOP loket dan Tata > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28
Usaha ada ada
18 Data dasar Puskesmas Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 38

19 Surat Pendelegasian Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 0 Hal 37


Pengobatan Dasar dan benar tapi salah

20 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, tidak Tidak disimpan 0 Hal 36


consent bersama rekam bersama rekam
medik pasien medik pasien

21 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada 0 Hal 37


indikator kinerja indikator kinerja perencanaan
program ada program ada pencapaian
perencanaan perencanaan
pencapaian pencapaian

Proses 0 Hal 40
22 Pencatatan manajemen > 80 % 40 - 80 % < 40 %
pencatatan pencatatan pencatatan ada
ada ada

23 Pelaporan manajemen > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada

24 Evaluasi kinerja program Dilakukan Tiap 3 bulan Tidak tentu 0 Hal 54


setiap bulan

25 Rencana Usulan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada 0 Hal 53


Kegiatan ( RUK ) tahun terakhir tahun terakhir

26 Rencana Pelaksanaan Ada RPK/POA 2 Ada, RPK/POA 1 Tidak ada 0 Hal 54


Kegiatan (RPK/POA) tahun terakhir tahun terakhir

27 Lokakarya mini bulanan 10-12 5-9 kali/tahun, 1-4 kali/tahun 0 Hal 55


kali/tahun, ada dokumen ada dokumen
ada dokumen
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
28 Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun 0 Hal 56
(lintas sektor) ada dokumen ada dokumen

29 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40


Lokmin, daftar hadir dan lengkap
notulen Lokmin

30 Visualisasi data cakupan 6 Upaya wajib 4-5 Upaya 0-3 Upaya 0 Hal 40
kegiatan pokok tahun lalu Puskesmas wajib Puskesmas wajib
Puskesmas

31 Laporan tahunan Ada, selama Ada, hanya Tidak ada 0 Hal 40


2 tahun terakhir setahun terakhir

Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) 0


A2 Manajemen Mutu
Input
1 SK Tim Jaminan Mutu Ada, dan Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 58
dilaksanakan dilaksanakan

2 Survei Kepuasan Dilakukan Dilakukan setiap Tidak dlakukan 0 Hal 58


Masyarakat tiap 6 bulan tahun

3 Rata- rata Indeks 80-100 40-79 0-39 0 Hal 58


Kepuasan Masyarakat
(IKM)

4 Dokumen Survei dan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 58
Pengolahan Data lengkap

5 Tindak lanjut hasil survey Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 58
IKM lengkap

6 Sarana pengaduan Ada, lengkap Ada, tidak ada Tidak ada kotak 0 Hal 60
(Kotak pengaduan, unit dgn SOP dan SOP dan pengaduan dan
pengaduan, telpon, email penanggung penanggung ATK nya
dll) jawab jawab

7 SOP PPI > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28


ada ada

Proses

Tidak lengkap 0
Dokumen Pengelolaan Lengkap dan
8 dan tidak ada Tidak ada Hal 60
Pengaduan ada tindak lanjut
tindak lanjut

9 Dokumen Pemantauan/ Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 64


Penilaian Standar lengkap tidak lengkap tidak melakukan
Puskesmas

10 Dokumen Pemantauan/ Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 65


Penilaian Kinerja lengkap tidak lengkap tidak melakukan
Puskesmas
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
11 Dokumen Pemantauan Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 61
PPI lengkap tidak lengkap tidak melakukan

12 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

13 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


Pelaporan ada Pelaporan ada Pelaporan ada

14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40


ada ada

Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) 0


B SUMBER DAYA
B1 Bangunan dan Ruang
Input

1 Luas lahan 400 - 500 m2, 250 - 399 m2, < 250 m2, 0 Hal 66

2 Luas bangunan 244 - 305 m2 153 - 243 m2 < 153 m2 0 Hal 67

3 Air mengalir pada ruang 5 - 6 ruang ada 3 - 4 ruang ada 1 - 2 ruang ada 0 Hal 81
UGD, tindakan, air mengalir air mengalir air mengalir
persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB

4 Jumlah dan fungsi kamar Ada,fungsi Ada, kurang ada,tidak 0 Hal 66


mandi/ WC baik berfungsi baik berfungsi

5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak sedang / 0 Hal 66


berat

6 Luas ruangan > 80 % ruang 40 - 80 % ruang < 40 % ruang 0 Hal 66


memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar

7 Kondisi ruang > 80 % ruang 40 - 80% ruang < 40% ruang 0 Hal 66
memenuhi memenuhi memenuhi
standar/rusak standar/rusak standar/rusak

8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

9 Ventilasi ruangan >20% luas <20% luas Tidak ada 0 Hal 66


lantai lantai

10 Sarana Pengolahan Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81


Limbah Padat baik tidak baik berfungsi

11 Sarana Pengolahan Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81


Limbah Cair baik tidak baik berfungsi
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
Proses

Pengelolaan limbah Ada, dikelola Ada, dikelola 0 Hal 81


12 Tidak dikelola
Padat dengan baik kurang baik

13 Pengelolaan limbah Cair Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81
baik tidak baik berfungsi

Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) 0


B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada
Puskesmas melakukan tidak melakukan standar
0 Hal 81
analisa analisa

2 Jumlah tenaga 36 - 46 orang 18-35 orang < 18 orang 0 Hal 81

3 Standar kompetensi 13 - 20 orang 7 - 12 orang 0 - 6 orang 0 Hal 81


tambahan (pelatihan) memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar

4 SOP ketenagaan 5 - 16 SOP 3 - 4 SOP 0 - 2 SOP 0 Hal 28

5 Data ketenagaan Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40


lengkap lengkap

6 File Kepegawaian Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40


lengkap lengkap

7 Dokumen rencana Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40


kerja/program kerja lengkap lengkap

8 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40


pengembangan pegawai tidak lengkap

9 Data STR dan SIP tenaga Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40
medis tidak lengkap

10 Data SIP/STR, SIB/STR Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40


paramedis tidak lengkap

11 Data pelatihan yang Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40


pernah diikuti pegawai tidak lengkap

Proses
12 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 %
pencatatan pencatatan pencatatan ada 0 Hal 40
ada ada

13 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 %


Pelaporan ada Pelaporan ada Pelaporan ada
0 Hal 40

14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 0 Hal 40


ada ada ada

15 Perencanaan Ada, file Ada, file tidak Tidak ada 0 Hal 52


lengkap lengkap
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
16 Evaluasi kinerja Ada, setiap Ada, setiap 6 Tidak ada / tidak 0 Hal 54
tribulan, ada bulan - 1 th, ada ada bukti
bukti bukti

Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) 0


B3 Peralatan
Input
1 Daftar inventaris alat Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40
lengkap

2 Data alkes Puskesmas Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40
lengkap

3 Daftar inventaris Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40


kendaraan dinas lengkap

4 Standar alat Puskesmas Ada, Ada, tapi Tidak ada 0 Hal 86


koordinator alat koordinator alat
mengetahui tidak mengetahui

5 Penanggung jawab alkes Ada SK dan Ada SK dan tidak Tidak ada SK 0 Hal 81
uraian tugas ada uraian tugas dan uriaan tugas

6 Pemenuhan standar alat > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 86


memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar

7 Fungsi alat kesehatan > 80 % 40 - 80 % < 40% tidak 0 Hal 81


berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik

8 Kebersihan peralatan > 80 % bersih 40 - 80 % bersih < 40% bersih 0 Hal 81

9 SOP peralatan > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28


ada ada

10 Prosedur Pemakaian alat Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 28
prosedur prosedur

Proses
11 Pemantauan alkes dan Dilakukan, Dilakukan,1 tiap Tidak ada
kondisi alkes Puskesmas minimal tiap 3 6 bulan 0 Hal 81
bulan

12 Pemeliharaan peralatan/ Terjadwal dan Tidakterjadwal Tidak ada 0 Hal 81


kalibrasi dilakukan dan dilakukan
minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun

Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) 0


B4 Pelayanan Kefarmasian dan Obat
Input
1 Luas kamar obat > 9 m2 6 - 9 m2 < 6 m2 0 Hal 66
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor 0 Hal 66

3 Pemantauan suhu kamar dipantau, memenuhi Tidak dipantau 0 Hal 122


obat memenuhi standar, suhu
standar ruangan tidak
dipantau

4 Luas gudang obat >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 0 Hal 66

5 Kelembaban gudang obat Tidak lembab Cukup lembab Sangat lembab 0 Hal 66

6 Pencahayaan gudang cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada atau 0 Hal 66
obat terlalu banyak
cahaya

7 Persyaratan tenaga 1 orang 1 orang TTK 1 orang, bukan 0 Hal 66


Apoteker, TTK

8 Ketersediaan peralatan > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40% ada 0 Hal 92


kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)

9 Lemari narkotika berkunci Ada, terkunci Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 92
terkunci

10 Resep Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 81


lengkap

11 Label obat cair, padat dan Ada, lengkap Ada, benar tetapi Tidak ada / ada 0 Hal 81
obat luar dan benar tidak lengkap tetapi salah

12 Ketersediaan obat > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40% ada 0

13 SOP Pelayanan > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28


kefarmasian ada ada

14 SOP Gudang Obat > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28
ada ada

15 Indikator Kinerja Program Pemegang Sebagian Tidak tahu 0 Hal 38


program dan petugas kamar
semua petugas obat tidak tahu
kamar obat tahu

Proses

16
Kegiatan dlm gedung
> 80 % kegiatan
40 - 80 %
< 40 % kegiatan
0 Hal 122
yang dilaksanakan kegiatan

17 Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 122


yang dilaksanakan kegiatan

18 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40% 0 Hal 40


pencatatan pencatatan pencatatan ada
ada ada
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
19 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40% 0 Hal 40
pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada

20 Data pelaksanaan > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 0 Hal 40
pelayanan kefarmasian
21 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan 0 Hal 54
kefarmasian tiap bulan dan tidak tiap bulan tiap 6 bulan dan
terdokumentasi dan terdokumentasi
dg jadwal terdokumentasi dg jadwal
tertentu dan ada dg jadwal tertentu dan ada
tindak lanjut tertentu dan ada tindak lanjut
tindak lanjut

Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian, Obat dan Bahan Habis


Pakai (B4) 0
B5 Keuangan
Input
1 SOP Keuangan > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40% ada 0 Hal 28
Proses
2 Pencatatan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40%
penerimaan pencatatan ada pencatatan ada pencatatan ada 0 Hal 40

3 Pelaporan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40


penerimaan pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada

4 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40


bendahara penerimaan ada ada

5 Pencatatan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40


pengeluaran pencatatan pencatatan pencatatan ada
ada ada
6 Pelaporan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40
pengeluaran pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada

7 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40


bendahara pengeluaran ada ada

8 Pemantauan keuangan Ada, ada, Tidak teratur 0 Hal 11


oleh kepala Puskesmas setiap bulan setiap 3 bulan dipantau

9 Rencana anggaran Ada, Ada, Tidak ada 0 Hal 52


tahunan, bulanan selama 2 th selama 1 th

Total skor Keuangan (B5) 0


C UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
Ada, ada Ada, tidak ada
1 Uraian Tugas Tidak ada
dokumen dokumen 0 Hal 11
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as

Ada ruang , Ada ruang ,


Ada ruang
bergabung dgn bergabung dgn
2 Ruangan Promkes khusus,luas
ruang lain ,luas ruang lain , luas 0 Hal 66
> 9 m2
>9 m2 < 9 m2

3 Sarana Penyuluhan 10 - 15 jenis 5-9 jenis alat ada < 5 jenis alat 0 Hal 93
alat dan dan berfungsi ada dan
berfungsi berfungsi
4 Jenis Media Penyuluhan 4 - 5 jenis 2-3 jenis 0 - 1 jenis 0 Hal 93
yg tersedia di Puskesmas

5 Jumlah topik media 6 - 7 topik 3 - 5 topik 0 - 2 topik 0 Hal 93


penyuluhan

6 Jumlah tenaga penyuluh ≥ 12 orang 4 - 11 orang ≤ 3 orang 0 Hal 81

7 Kompetensi tenaga 1 orang sarjana/ 1 orang bukan 0 Hal 81


koordinator penyuluh DIII Kesehatan sarjana/DIII sarjana/DIII
(Promkes) dg sertifikasi Kesehatan, tdk Kesehatan
penyuluh dg sertifikasi
penyuluh

8 SOP Promosi Kesehatan 2 - 4 SOP 1 atau dalam Tidak ada 0 Hal 28


proses
penyusunan

9 Indikator kinerja program Pemegang Tidak tahu tetapi Tidak tahu dan 0 Hal 37
Promkes program tahu ada bukti tidak ada bukti
dan ada bukti

Proses
10 Kegiatan dlm gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan
dilaksanakan kegiatan 0 Hal 128

11 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 128


dilaksanakan kegiatan

12 Pembinaan desa/Kel > 4 x Jml desa 2 - 3 x jml desa 1 x jml desa 0 Hal 128
Siaga Aktif dan dan Siaga dan Siaga/
Poskesdesnya Poskesdesnya Poskesdesnya Poskesdes atau
Ada bukti ada bukti tidak ada bukti

13 Pengukuran pentahapan Dilakukan Dilakukan Tidak diilakukan 0 Hal 128


desa/kel Siaga Aktif setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun
100% desa, ada 80%-<100% atau tidak ada
bukti, direkap/ desa, ada bukti, bukti
dianalisa belum direkap/
dianalisa

14 Pengkajian PHBS rumah Dilakukan Dilakukan pengkajian tidak 0 Hal 128


tangga setahun sekali, setahun sekali, dilakukan setiap
pd 20 % KK, pd < 20 % KK tahun atau tidak
ada bukti survey ada bukti, survey ada bukti
dianalisa belum dianalisa
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
15 Intervensi dan > 6 x Total > 2 - < 6 x Total < 2 x total 0 Hal 128
Penyuluhan PHBS pada Posyandu, ada Posyandu ada Posyandu atau
kelompok Rumah Tangga bukti, bukti tidak ada bukti

16 Intervensi dan ≥ 2 x total < 2 x total Tidak 0 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada sekolah, ada sekolah, ada melakukan, atau
Institusi Pendidikan bukti bukti tidak ada bukti

17 Intervensi dan ≥ 2 x total < 2 x total Tidak 0 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada Sarkes ada Sarkes ada bukti melakukan, atau
Institusi Kesehatan bukti tidak ada bukti

18 Intervensi dan ≥ 2 x total < 2 x total Tidak 0 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada Tempat Umum Tempat Umum melakukan, atau
Tempat Umum ada bukti ada bukti tidak ada bukti

19 Intervensi dan ≥ 2 x total < 2 x total Tidak 0 Hal 128


Penyuluhan PHBS pada Tempat Kerja Tempat Kerja melakukan, atau
Tempat Kerja ada bukti ada bukti tidak ada bukti

20 Intervensi dan 40 % Ponpes 25 - < 40 % < 25 % Ponpes 0 Hal 128


Penyuluhan PHBS pd ada, ada bukti Ponpes yg ada yg ada atau
Pondok Pesantren ada bukti tidak ada bukti

21 Pembinaan Posyandu 100 % 80 - < 100 % < 80 %, 0 Hal 128


Posyandu yg Posyandu yg Posyandu atau
ada, ada bukti ada, ada bukti tidak ada bukti

22 Pengukuran tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 0 Hal 128


perkembangan Posyandu setahun sekali setahun sekali setiap tahun
100 % 80 % - <100 % atau tidak ada
Posyandu, ada Posyandu, ada bukti
bukti, bukti, belum
direkap direkap/
/dianalisa dianalisa

23 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 0 Hal 128


perkembangan setahun sekali setahun sekali setiap tahun
Poskesdes 100 % 80 % - 99 % atau tidak ada
Poskesdes ada Poskesdes ada bukti
bukti, bukti, belum
direkap direkap/
/dianalisa dianalisa

24 Pengembangan UKBM Ada 3-6 UKBM Ada 1-2 UKBM Tidak ada UKBM 0 Hal 128
lain sesuai kondisi lokal lain yg lain yg lain yg
(Posyandu lansia, dikembangkan, dikembangkan, dikembangkan
Poskestren, SBH, Pos ada bukti ada bukti atau tidak ada
UKK, Polindes, Posbindu bukti
PTM dll)
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
25 Penyuluhan Napsa ≥ 20 % dari jml 17.5 % - <20 % < 17.5 % atau 0 Hal 128
seluruh ada bukti tidak ada bukti
penyuluhan
kesehatan,ada
bukti

26 Frekuensi penyuluhan ≥ 12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml 0 Hal 128


kelompok/ radio sentral petugas petugas petugas
tentang kesehatan di dlm penyuluh penyuluh penyuluh
gedung Puskesmas

27 Rencana/jadwal kegiatan Ada, Ada, tidak Tidak ada atau 0


dilaksanakan dilaksanakan tidak ada bukti
sesuai rencana sesuai rencana

28 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

29 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan pelaporan ada pelaporan ada
ada

30 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40


ada ada

31 Evaluasi Kinerja program Ada, setiap Ada, setiap 6 Tidak ada / 0 Hal 54
Tribulan , ada bulan - 1 th, ada Tidak ada bukti
bukti bukti

Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) 0


C2 Upaya Kesehatan Lingkungan
Input
1 Luas ruangan Sanitasi Ada ruang Ada ruang, Tidak ada
khusus luas bergabung dg ruangan / luas < 0 Hal 66
> 9 m2 ruang lain luas ≥ 9 m2
9 m2

2 Kebersihan Ruangan bersih Kurang bersih kotor 0 Hal 66


Sanitasi

3 Jumlah peralatan 30 - 38 ada dan 15 - 29 ada dan 0 - 14 ada dan 0 Hal 93


sanitasi berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik

4 Jumlah tenaga kesling Ada 1 orang Ada, merangkap Tidak ada 0 Hal 81
dan tidak tugas
merangkap

5 Kompetensi tenaga minimal DIII minimal D1 tidak 0 Hal 81


kesling Kesehatan Kesehatan mempunyai
Lingkungan Lingkungan/ ijazah sarjana
SPPH DIII Kesling, D-1
Kesling
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
6 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 37
pemegang pemegang mengetahui
program program tidak indikator kinerja
mengetahui mengetahui
indikator kinerja

7 SOP Kesling 4 - 5 SOP 2 - 3 SOP 0 - 1 SOP 0 Hal 28


Proses
8 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 131
yang dilaksanakan kegiatan
9 Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 131
yang dilaksanakan kegiatan

10 Rencana kegiatan Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 52


lengkap tidak lengkap

11 Pencatatan > 80 %, 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

12 Pelaporan > 80 %, 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40


pelaporan pelaporan pelaporan ada
ada ada

13 Visualisasi data > 80 %, data 40 - 80 % data < 40% data 0 Hal 40


ada ada ada

14 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 0 Hal 54


program lengkap,tiap tidak lengkap
bulan ,tidak tiap bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) 0


C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencanan

Input

1 Luas poli KIA /KB > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 0 Hal 66


2 Luas ruang bersalin Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada, < 9 m2 0 Hal 66
3 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 0 Hal 66

4 Kebersihan poli KIA-KB, Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 0 Hal 66


ruang Bersalin, ruang
rawat gabung Ibu dan
Anak

5 Luas ruang rawat gabung Ada, Ada, Ada, 0 Hal 66


ibu dan anak > 12 m2 9-12 m2 < 9 m2

6 Peralatan medis, non > 80 % ada dan 40 - 80 % ada < 40 % ada dan 0 Hal 94
medis, Poli KIA-KB berfungsi baik dan berfungsi sebagian alat
baik rusak
7 Jumlah bidan 3 orang 2 orang 1 orang 0 Hal 66

8 Kompetensi bidan Semua Sebagian Bukan 0 Hal 66


S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan Kebidanan Kebidanan
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
9 Indikator kinerja program Seluruh Sebagian Tidak ada yg 0 Hal 37
pemegang pemegang mengetahui
program program tidak indikator kinerja
mengetahui mengetahui
indikator kinerja indikator kinerja

10 SOP KIA - KB > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40% SOP 0 Hal 28


Proses
11 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40% kegiatan
yang dilaksanakan kegiatan 0 Hal 132

Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40% kegiatan


12 yang dilaksanakan kegiatan 0 Hal 122

13 Informed Consent Dilakukan dan Dilakukan tidak Tidak dilakukan 0 Hal 36


disimpan dg disimpan dg
benar benar

14 Pemetaan sasaran KIA Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 132
lengkap

15 Rencana kegiatan Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 52


lengkap tidak lengkap

16 Pencatatan 80 - 100 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

17 Pelaporan 80 - 100 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan pelaporan pelaporan ada
ada ada

18 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 0 Hal 40


ada ada ada
19 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 0 Hal 54
program lengkap,tiap tidak lengkap
bulan ,tidak tiap bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan KIA - KB ( C3 ) 0


C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Input
Ada ruang 0 Hal 66
Ada ruang Tidak ada ruang
bergabung dg
1 Ruang Konsultasi Gizi khusus luas khusus/ luas <
ruang lain luas
≥ 9 m2 9 m2
≥ 9 m2
2 Ruang Laktasi Ada ruang Ada ruang Tidak ada ruang 0 Hal 66
khusus luas bergabung dg khusus/ luas <
≥ 6 m2 ruang lain luas 6 m2
≥ 6 m2

3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

4 Jumlah Peralatan 21 - 26 item ada 10 - 20 item ada 0 - 9 item ada 0 Hal 100
dan berfungsi dan berfungsi dan berfungsi

5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada 0 Hal 81


S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
6 Indikator kinerja program pelaksana Pelaksana Pelaksana 0 Hal 37
gizi program gizi program gizi program gizi
mengetahui tidak mengetahui tidak
semua indikator sebagian mengetahui
kinerja gizi indikator kinerja indikator kinerja
gizi

7 SOP Gizi Masyarakat 11 - 15 SOP 7 - 10 SOP 0 - 6 SOP 0 Hal 28


Proses
8 Kegiatan dalam gedung 8 - 10 kegiatan 4 - 7 kegiatan 0 - 3 kegiatan
yang dilaksanakan 0 Hal 134

9 Kegiatan luar gedung 11 - 14 kegiatan 6 - 10 kegiatan 0 - 5 kegiatan 0 Hal 134


yang dilaksanakan

10 Pemetaan Kadarzi Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 134
lengkap tidak lengkap

11 Rencana kegiatan Gizi Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 52
lengkap tidak lengkap dokumen,

12 Pencatatan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

13 Pelaporan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan pelaporan ada pelaporan ada
ada
14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 0 Hal 40
ada ada ada

15 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 0 Hal 54


program gizi lengkap,tiap tidak lengkap dokumen,
bulan dan atau tidak
tiap bulan

Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) 0


C5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
C5a Upaya Pencegahan Penyakit
Input
1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 0 Hal 66

2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

3 Peralatan > 80 % jenis 40 - 80 % < 40% ada 0 Hal 99


alat dan jenis alat ada jenis alat dan
berfungsi dan berfungsi berfungsi

4 Lemari es buka Ada, suhu Ada, suhu sesuai Sebagian ada, 0 Hal 99
atas,thermometer,alat sesuai standar standar tidak suhu tidak
pemantau suhu beku selama 1 bulan selama 1 bulan sesuai standar
2-8C selama 1 bulan
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
5 Tenaga Surveillance 1 orang, dengan 1 orang, tidak Tidak ada 0 Hal 81
(termasuk PTM) sertifikasi dengan
pelatihan sertifikasi
epidemiologi pelatihan
epidemiologi

6 Tenaga Imunisasi >1 orang, dg 1 orang, tidak dg Tidak ada 0 Hal 81


sertifikat sertifikat
imunisasi imunisasi

7 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 38


pencegahan penyakit program pemegang mengetahui
pencegahan program ndikator kinerja
penyakit pencegahan program
mengetahui penyakit tidak
indikator kinerja mengetahui
program indikator kinerja
program

8 SOP Surveilans,PTM dan > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 0 Hal 28
imunisasi

Proses
> 80 % kegiatan 40 - 80% < 40 % kegiatan
Kegiatan dalam gedung kegiatan 0 Hal 135
9
yang dilaksanakan

10 Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80% < 40 % kegiatan 0 Hal 135
yang dilaksanakan kegiatan

11 Rencana kegiatn Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 0 Hal 52


lengkap, tidak lengkap

12 Pemantauan suhu lemari Ada, tercatat Ada, tidak Tidak ada, atau 0 Hal 135
es/cold chain 2-8°C setiap hari dg tercatat setiap suhu diluar 2-
suhu 2-8°C hari dg suhu 2- 8°C
8°C

13 Pemantauan dengan Ada bukti, Ada bukti Ada bukti 0 Hal 135
grafik penyakit potensial pemantauan pemantauan, 2- pemantauan,
wabah/KLB secara 4-5 penyakit 3 penyakit dan 0-1 penyakit dan
mingguan dan bukti bukti tindak bukti tindak
tindak lanjut lanjut saat terjadi lanjut saat
saat terjadi KLB KLB atau terjadi KLB atau
atau peningkatan peningkatan
peningkatan kasus kasus
kasus

14 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada
15 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40
pelaporan pelaporan ada pelaporann ada
ada

16 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80% data < 40 % data ada 0 Hal 40
ada ada
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
17 Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, 0 Hal 54
mingguan dan bulanan lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
minggu/bulan tiap
minggu/bulan

Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) 0


C5b Upaya Pemberantasan Penyakit
Input
1 Indikator kinerja Program Pemegang Pemegang Pemegang
program program program
mengetahui mengetahui 40- mengetahui
0 Hal 37
> 80 % indikator 80 % indikator < 40 % indikator
kinerja kinerja kinerja

2 SOP TBC, Kusta, ISPA, > 80% SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 0 Hal 28
Diare dan DBD

Proses
3 Kegiatan dalam gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan 0 Hal 135

4 Kegiatan luar gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan 0 Hal 135
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan

5 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 0 Hal 52


bulanan dan tahunan lengkap tidak lengkap

6 Pencatatan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

7 Pelaporan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40


pelaporann pelaporan ada pencatatan ada
ada
8 Visualisasi data > 80% data 40 - 80% data < 40% data ada 0 Hal 40
ada ada

9 Evaluasi program Ada Ada dokumen, Ada dokumen, 0 Hal 54


pemberantasan penyakit dokumen, lengkap, tidak tidak lengkap
lengkap,tiap tiap bulan
bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) 0


C6 Upaya Pengobatan Medik Dasar
C6a Upaya Pengobatan di Poli Umum
Input
1 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak jelas 0 Hal 26
2 Kompetensi pemeriksa dokter dokter,dan atau Hanya perawat 0 Hal 80
perawat dg surat dg atau tanpa
pelimpahan surat
tugas dan pelimpahan
wewenang tugas dan
wewenang
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
3 Luas Poli > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 0 Hal 66

4 Kebersihan ruang Bersih dan Kurang bersih Kondisi kotor 0 Hal 66


terawat dan cukup
terawat

5 Tempat sampah medis, Ada ketiganya Hanya 1 atau 2 Tidak ada 0 Hal 101
non medis dan safety box dan bertuliskan yg bertulisan

6 Tempat suci tangan/ Ada 3 - 4 Ada 2 lengkap Ada 2 tidak 0 Hal 66


wastafel (dalam poli, air lengkap lengkap
mengalir, kran siku, SOP
ditempel di dinding)

7 Peralatan Poli Umum > 80% jenis 40 - 80% jenis < 40% jenis alat 0 Hal 101
alat tersedia alat tersedia dan tersedia dan
dan berfungsi berfungsi berfungsi

8 Daftar obat yang dipakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 0 Hal 80

9 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 38


Pengobatan pemegang pemegang mengetahui
program program tidak
mengetahui mengetahui

10 SOP Pengobatan
> 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 0 Hal 28

Proses
11 Kegiatan dalam gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan 0 Hal 135

12 Kegiatan luar gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan 0 Hal 17
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan

13 Rekam Medik Lengkap dg Lengkap dg kode Tidak Lengkap 0 Hal 35


kode diagnosa bukan dg kode
diagnosaICD X ICD X atau tidak diagnose bukan
lengkap dg kode ICD X
diagnosa ICD X

14 Proses pembersihan alat Dilakukan Hanya 2 yg Tidak ada atau 0 Hal 61


(dekontaminasi, ketiganya dg benar hanya 1 yg
pembersihan dan benar benar
sterilisasi)

15 Jadwal jaga poli umum Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada jadwal 0
lengkap tidak lengkap dan dokumen

16 Pencatatan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

17 Pelaporan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan pelaporan ada pelaporan ada
ada
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
18 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40
ada ada

19 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 0 Hal 54
lengkap,tiap lengkap, tiap 3
bulan bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) 0


C6b Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam, atau Jam kerja tidak ada 0 Hal 23
jam kerja Puskesmas pelayanan UGD
Puskesmas

2 Luas ruang gawat darurat ≥ 20 m2 12 - 19 m2 < 12 m2 0 Hal 66

3 Kebersihan Ruang Gawat bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66


darurat

4 Ambulans operasional 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada 0 Hal 81


memenuhi tidak memenuhi
standar standar

5 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak ada 0 Hal 26

6 Kompetensi pemeriksa dokter dokter,dan atau Hanya perawat 0 Hal 81


pasien perawat dg surat dg atau tanpa
pelimpahan surat
tugas dan pelimpahan
wewenang tugas dan
wewenang

7 Jumlah dan 1 dokter dg 1 dokter tanpa Tidak ada dokter 0 Hal 81


kompetensi dokter sertifikat sertifikat
GELS/PPGD GELS/PPGD
dokter dokter

8 Jumlah dan ≥ 4 orang, 2-3 orang, tidak 1 orang tidak 0 Hal 81


kompetensi perawat mempunyai semua mempunyai
sertifikat PPGD mempunyai sertfikat PPGD
perawat/ BCLS sertfikat PPGD perawat
perawat

9 Tempat sampah medis, Ada ketiganya Hanya 1 atau 2 Tidak ada 0 Hal 81
non medis dan safety box dan bertuliskan yg bertulisan

10 Tempat cuci tangan/ Ada 3 - 4 Ada 2 lengkap Ada 2 tidak 0 Hal 66


wastafel,(dalam UGD, air lengkap lengkap
mengalir, kran siku, SOP
ditempel di dinding)
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
11 Peralatan UGD >80% jenis alat 40-80% jenis alat <40% jenis alat 0 Hal 104
tersedia dan tersedia dan tersedia &
berfungsi berfungsi berfungsi

12 Daftar obat yang dipakai > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40 % ada 0 Hal 81

13 Obat emergensi > 80 % obat 40 - 80 % obat < 40 % obat 0 Hal 81

14 Indikator kinerja program Seluruh Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 37


pemegang pemegang mengetahui
program program tidak
mengetahui mengetahui

15 Jadwal jaga dokter dan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada jadwal 0
perawat UGD lengkap tidak lengkap dan dokumen

16 SOP Kegawatdaruratan 7 - 9 SOP 4 - 6 SOP 0 - 3 SOP 0 Hal 28

Proses
17 Kegiatan dalam gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan 0 Hal 138

18 Kegiatan luar gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan 0 Hal 138
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan

19 Rekam Medik Lengkap dg Lengkap dg kode Tidak lengkap 0 Hal 35


kode diagnosa diagnosa bukan dg kode
ICD X ICD X atau tidak diagnose bukan
lengkap dg kode ICD X
diagnosa ICD X

20 Respon time/waktu 5 menit 5 - 9 menit > 10 menit 0 Hal 138


tanggap pelayanan
dokter di Gawat darurat

21 Proses pembersihan alat Dilakukan Hanya 2 yg Tidak ada atau 0 Hal 61


(dekontaminasi, ketiganya dg benar hanya 1 yg
pembersihan dan benar benar
sterilisasi)

22 Penglolaan limbah UGD Ada, berfungsi Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 81
berfungsi

23 Pencatatan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada

24 Pelaporan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan pelaporan pelaporan ada
ada ada

25 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 0 Hal 40


ada ada ada
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
26 Evaluasi kinerja program Ada, Ada, Tidak ada 0 Hal 54
dokumen dokumen
lengkap tiap lengkap tiap 3
bulan bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) 0


C6c Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
Input
1 luas kamar periksa gilut 12 - 16 m2 9-11 m2 0-8 m2 0 Hal 66
Kebersihan kamar
2
periksa gilut
Bersih, Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

3 Tenaga Dokter Gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 0 Hal 81
dan SIP masih ada, SIP tidak
berlaku berlaku

4 Perawat gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 0 Hal 81


ada tidak ada

5 Alat gigi 16 - 20 jenis 8 - 15 jenis alat 0 - 7 jenis alat 0 Hal 109


alat berfungsi berfungsi berfungsi

6 Pengelolaan limbah cair Sesuai prosedur Sebagian tidak Tidak sesuai 0 Hal 81
poli gigi sesuai prosedur prosedur

7 Tempat sampah medis Tersedia Tersedia tidak Tidak ada 0 Hal 109
dan non medis lengkap dengan lengkap
tulisan

8 Bahan habis pakai gilut 17-21 jenis 10-16 jenis 0-9 jenis 0 Hal 109
tersedia tersedia tersedia

9 Indikator kinerja program Pemegang Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 38


Gilut program Pemegang mengetahui
mengetahui program
mengetahui

10 SOP gilut > 80% SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 0 Hal 28

Proses

Proses pembersihan
11 dekontaminasi, dan Sesuai SOP
Sebagian tidak Tidak sesuai 0 Hal 61
sesuai SOP SOP
sterilisasi alat gigi

12 Kegiatan dalam gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan 0 Hal 140
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan

13 Kegiatan luar gedung 2 kegiatan 1 kegiatan 0 kegiatan 0 Hal 140


yang dilaksanakan

14 Pengisian Rekam Medis Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 35
lengkap

15 Rencana Kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 52
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
16 Pencatatan Gigi > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40
pencatatan ada pencatatan ada pencatatan ada

17 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada

18 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40


ada ada

19 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada,tiap 6 bulan 0 Hal 54

Total skor pencapaian Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut (C6c) 0


C6d Upaya Laboratorium
Input

1 Luas ruang laboratorium > 12 m2 6 - 11 m2 0 - 5 m2 0 Hal 66


Kebersihan ruang
2
laboratorium
Bersih, Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

3 Pengelolaan limbah cair Ada, SPAL Ada, SPAL tidak Tidak ada 0 Hal 81
ruang laboratorium berfungsi baik berfungsi baik
dan MOU dan atau MOU
pembuangan pembuangan
limbah media limbah media

4 Tempat sampah medis Semua ada Hanya 1 - 2 yg Tidak ada 0 Hal 111
dan non medis serta bertulisan ada dan
safety box lengkap bertulisan
lengkap

5 Tenaga laborat 1 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada, 0 Hal 81


kesehatan dg kesehatan belum bukan Analis
pelatihan pernah pelatihan

6 Jenis pemeriksaan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 141


laboratorium yg dilakukan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

7 Peralatan laboratorium > 80% jenis 40 - 80% jenis < 40% jenis 0 Hal 112
berfungsi berfungsi berfungsi

8 Alat Perlindungan Diri /jas Memenuhi Kurang Tidak memenuhi 0 Hal 112
lab lengan panjang standar memenuhi standar
standar

9 Ketersediaan reagen Ada lengkap Ada ,sebagian Tidak ada 0 Hal 112

10 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 37


laboratorium program pemegang mengetahui
laboratorium program ndikator kinerja
mengetahui program program
laboratorium laboratorium
tidak mengetahui
indikator kinerja
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
11 SOP laboratorium > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP 0 Hal 28

Proses
12 Kegiatan dalam gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan 0 Hal 141

13 Kegiatan luar gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan 0 Hal 140
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan

14 Rencana kegiatan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 0 Hal 52


lengkap tidak lengkap

15 Pencatatan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40


pencatatan ada pencatatan ada pencatatan ada

16 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


pelaporan ada pelaporan pelaporan ada
ada
17 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40
ada ada

18 Evaluasi program Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, 0 Hal 54


laboratorium berkala lengkap lengkap tidak tidak lengkap
tiap bulan tiap bulan

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) 0

Tabel 2.10 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN

SUB TOTAL (d) =


SKOR Skor Pencapaian
SKOR
NO URAIAN PENCAPAIAN BOBOT (c) dibagi skor
TERTINGGI (b)
(a) tertinggi dikali
bobot d=(a:b)Xc

MANAJEMEN dan
A
ADMINISTRASI
1. Manajemen operasional 0 62 10 0.00
2. Manajemen mutu 0 28 10 0.00
B SUMBERDAYA
1. Bangunan 0 26 6 0.00
2. Ketenagaan 0 32 6 0.00
3. Peralatan Kefarmasian,
4. Pelayanan 0 24 6 0.00
Obat--obatan & Bahan Habis
Pakai 0 42 6 0.00
5. Keuangan 0 18 6 0.00
C UPAYA PELAYANAN
KESEHATAN

1. Upaya Promosi Kesehatan 0 62 8 0.00


2. Upaya Kes Lingkungan 0 28 8 0.00
3. Upaya KIA - KB 0 38 8 0.00
4. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat 0 30 8 0.00
5. Upaya Pencegahan &
Pemberantasan Penyakit
a. Upaya Pencegahan
Penykit 0 34 4 0.00
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
b. Upaya Pemberantasan
Penyakit 0 18 4 0.00
6. Upaya Pelayanan Medik
Dasar
a. Upaya Pengobatan 0 38 4 0.00
b. Upaya Penanganan
Kegawat Daruratan
0 52 3 0.00
c. Upaya Pengobatan Gigi
& Mulut 0 38 2 0.00
d. Upaya Laboratorium 0 36 1 0.00
TOTAL SKOR PENILAIAN
STANDAR PUSK RAWAT JALAN 0 606 100 0.00

Tim Penilai
1 ………………………
2 ……………………..
3 ……………………..
4 ……………………..
AR PUSKESMAS RAWAT JALAN

VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI