Anda di halaman 1dari 321

PENILAIAN STANDAR PONKESDES

TAHUN :

DESA : NGABLAK
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS : NGABLAK
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni - 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita - Diberi salah satu 1
8
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
80.08

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

1
1
PENCAPAIAN

20

1
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN
2

25

2
2
PENCAPAIAN

1
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN

83

1
PENCAPAIAN
1

1
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN

69

Hasil
Pencapaian
Variabel
20
25
83
69
197
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN : 2017

DESA : SUMODIKARAN
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS : SUMODIKARAN
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0

Ada pemetaan keluarga rawan atau


- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4
kelompok
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
84.96

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

2............................................
PENCAPAIAN
5

2
PENCAPAIAN

19

1
1

PENCAPAIAN

1
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN
2

24

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN
2

82

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN

84

Hasil
Pencapaian
Variabel
19
24
82
84
209
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN : 2017

DESA : Sumberagung
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS : Sumberagung
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0

Ada pemetaan keluarga rawan atau


- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4
kelompok
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
73.58

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

2............................................
PENCAPAIAN
5

2
PENCAPAIAN

20

1
1

PENCAPAIAN

1
PENCAPAIAN

1
PENCAPAIAN

21

1
PENCAPAIAN
1

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN
2

68

1
PENCAPAIAN
1

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN

1
PENCAPAIAN

72

Hasil
Pencapaian
Variabel
20
21
68
72
181
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN : 2017

DESA : SUMBERTLASEH
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS : SUMBERTLASEH
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
82.93

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

2
2
PENCAPAIAN

20

1
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

21

2
2
PENCAPAIAN

1
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN

81

1
PENCAPAIAN
1

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN

82

Hasil
Pencapaian
Variabel
20
21
81
82
204
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN : 2017

DESA : NGULANAN
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS : NGULANAN
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
85.77

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

2
2
PENCAPAIAN

22

1
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

22

2
2
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN

85

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN
2

1
PENCAPAIAN

82

Hasil
Pencapaian
Variabel
22
22
85
82
211
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN : 2017

DESA : NGUMPAKDALEM
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS : KEDUNGREJO
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0

Ada pemetaan keluarga rawan atau


- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4
kelompok
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
88.62

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

2............................................
PENCAPAIAN
5

2
PENCAPAIAN

18

1
1

PENCAPAIAN

1
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN
0

24

1
PENCAPAIAN
1

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN
2

89

1
PENCAPAIAN
1

2
PENCAPAIAN
2

2
PENCAPAIAN

2
PENCAPAIAN

87

Hasil
Pencapaian
Variabel
18
24
89
87
218
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN :

DESA :
NAMA PONKESDES / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : BOJONEGORO
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
- Ada, lengkap, SK Bupati / Walikota 2
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding dan dipahami
- 2
petugas
B Visi, Misi dan Tujuan Ada, dimasukkan file tidak ditempel
- 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
C D. Alur Pelayanan Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, ditempel di dinding/ruangan
- 2
strategis dan mudah dilihat
D Biaya / tarif Ada, tidak ditempel dan tidak mudah
- 1
dilihat
- Tidak ada 0
Ada, daftar jenis pelayanan UKP dan
- 2
UKM, dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja,
E Jenis Pelayanan - 1
dipampang
Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada
- 0
daftar jenis pelayanan
Ada dokumen penilaian indikator
- 2
kinerja dan divisualisasi
F Indikator Kinerja Ada dokumen penilaian indikator
- 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 2
Kapus, difilekan dan dipahami
G Uraian Tugas Ada tupoksi bidan dan perawat di ttd
- 1
Kapus, difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

Ada rencana kegiatan tahunan & 5


tahunan untuk semua program, dittd
- 2
koordinator Ponkesdes dan diusulkan
H Perencanaan Kegiatan ke Puskesmas/desa / kelurahan

Rencana kegiatan disusun, tapi tidak


- 1
lengkap
- Tidak Ada 0
Ada lengkap, sesuai standar isi
- 2
rekam medis
I Rekam Medik
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM,
- 2
dilaksanakan
J Standar Operasional Prosedur Ada SOP pelayanan UKP atau UKM
- 1
saja
J Standar Operasional Prosedur
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak ada 0
- Ada form Informed Consent, diisi 2
K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, tidak diisi 1
- Tidak ada 0
- Ada lengkap dan terdokumentasi 2
Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
L - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0
- Ada, ditempel di dinding 2
Ada, difilekan, tidak ditempel di
M Hak dan Kewajiban Pasien - 1
dinding
- Tidak ada 0
SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) = 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4 - 5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air mengalir
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
c.Ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi / WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan
- 2
(kualitas dan kuantiatas)

a.Sarana Air bersih (mengalir) Ada, tidak memenuhi syarat


- 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)

- Tidak ada 0
- Ada, jamban sehat, septitank 2
Ada, bukan jamban sehat, tanpa
b.Jamban - 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke sungai 0

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair


medis & domestik, diresapkan, tidak
- 2
mencemari sumber air/dialirkan ke
selokan tertutup.
c.SPAL
Ada, tidak dipisahkan antara limbah
medis & domestik, diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah
- 2
medis dan non medis.
d.Sarana pembuangan sampah Ada, tidak dipisahkan antara sampah
- 1
medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
4 Kebersihan
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Bersih, tertata rapi, ada daftar
- 1
inventaris ruangan
a. Ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada
- 0
daftar inventaris ruangan
Bersih, tertata rapi, dilakukan
- sterilisasi, ada daftar inventaris 1
barang
b. Peralatan kesehatan
Peralatan terlihat kotor, tidak steril,
- 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
- Ada, 8 -15 1
2. Lemari obat dan obat standar
- Ada, < 8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi badan dan berat badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set /set rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb Sahli
Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2
- lembar balik - Ada, 1 - 2 jenis 1
6
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, > 8, nomor 1 - 8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3. Kartu status - Ada, < 4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register / KOHORT
6. Form laporan program UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi Keperawatan
Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Bidan dan Perawat
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1
2 Kelengkapan surat ijin
- Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Bidan
- Tidak lengkap 0
- Mempunyai STR dan SIPP 2
- Perawat
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Perawat
- Tidak lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal di wilayah
- 2
kerja Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau Perawat
a. Domisili bidan dan Perawat - 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
tinggal di luar wilayah kerja
- 0
Ponkesdes
SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) 28
III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
- 6 - 7 hari / minggu 2
A Waktu pelayanan/hari buka - 4 - 5 hari / minggu 1
- < 4 hari / minggu 0
- Ada, terdokumentasi dan ditempel 2
B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0
C Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 x / bulan, ada bukti 2
Pembinaan Desa Siaga Aktif dan
1 - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
Poskesdes
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0
- Ada dan dianalisa 2
2 Pengkajian PHBS rumah tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0
- Ada,> 2 x / bulan, ada bukti 2
Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 - Ada 1 x / bulan, ada bukti 1
yang ada di desa
- Tidak ada 0
- 100 % Posyandu yang ada 2
4 Pembinaan Posyandu - 60 - 99 % Posyandu yang ada 1
- < 60 % Posyandu yang ada 0
D Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Ada, rutin 1 x / tahun 2
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
2 Pemantauan akses minum berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
- Ada, rutin 1x/tahun 2
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
Pembinaan terhadap pen-duduk yang - Ada, >3x/tahun 2
4 mengakses air minum yang berkualitas - Ada, 1-3x/tahun 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
- Ada,>3 orang/hari 2
5 Konseling kesehatan lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0
E Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
serta Keluarga Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
- Tercatat lengkap 2
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b. Pelayanan risiko tinggi bumi dan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi kebidanan
- Tidak tercatat 0
c. Pelayanan pertolongan persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang - Tercatat tidak lengkap 1
kompeten di fasilitas kesehatan - Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat tidak lengkap 1
NO VARIABEL
d. Pelayanan ibu nifas STANDAR PENILAIAN NILAI
- Tidak tercatat 0
2 Pelayanan Kesehatan Anak
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan kesehatan neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Pelayanan kesehatan neonatal
- Tercatat tidak lengkap 1
risti / komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan kesehatan bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan kesehatan anak
- Tercatat tidak lengkap 1
prasekolah
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
f) Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
Perencanaan Persalinan & - 2 - 3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Pencegahan komplikasi) - Tidak dilaksanakan 0
g) Pengembangan program - > 3 dilaksanakan 2
- 1 - 2 dilaksanakan 1
- Kemitraan bidan &dukun
- Tidak dilaksanakan 0
h) Penjaringan Kesehatan siswa - Ada SK dan jadwal 2
SD /MI/setingkat yang melaksanakan - Ada SK atau jadwal saja 1
pemeriksaan penjaringan kesehatan - Tidak ada kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
- Tercatat lengkap 2
a) Pelayanan keluarga berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
b) Ibu hamil yang mendapat informasi
- Tercatat tidak lengkap 1
HIV
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
c) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
efek samping
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
d) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
komplikasi
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
e) Pelayanan peserta KB aktif dengan
- Tercatat tidak lengkap 1
kegagalan
- Tidak tercatat 0
- Tercatat lengkap 2
f) Pelayanan peserta KB aktif yang
- Tercatat tidak lengkap 1
mengalami drop out
- Tidak tercatat 0
F Pelayanan Gizi
- Ada, lengkap 2
1 Pemetaan Keluarga sadar Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
2 Data SKDN - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
3 Pemantauan garam beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada, lengkap 2
4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- Ada, lengkap 2
5 Pendataan status gizi berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Pelayanan Pencegahan dan
G
Pengendalian Penyakit
- > 85 % 2
1 Pemberian Imunisasi - 80 - 84 % 1
- < 80 % 0
- Desa UCI 2
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia - Desa non UCI, 80 - 84 % 1
2
< 1 tahun
- Desa non UCI, < 80 % 0
- 100 % dilakukan 2
Penyelidikan epidemiologi < 24 jam pada
3 - 90 - 99 % dilakukan 1
KLB
- < 90 % dilakukan 0
- > 80 % dari perkiraan 2
4 Penemuan Balita terduga pnemonia - 75 - 79 % dari perkiraan 1
- < 75 % dari perkiraan 0
- >70 % dari target 2
5 Penemuan penderita diare - 50 - 70 % dari target 1
- < 50 % dari target 0
- Tersedia oralit dan zinc 2
Sarana dan prasarana untuk
6 - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penanganan penderita diare
- Tidak tersedia 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
7 Penemuan suspek penderita TB paru Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
Melakukan penemuan suspek dan
- 2
dilaporkan
8 Penemuan suspek Kusta Melakukan penemuan suspek tapi
- 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0
- Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi


9 Pemeriksaan jentik DBD - 1
tidak rutin Tidak ada penemuan

- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

- Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Mempunyai kader Jumantik (Juru Mempunyai kader Jumantik, belum
10 - 1
Pemantau Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik
Pelayanan PTM pada penduduk usia >
11
15 tahun
- >10 % 2
a. Pemeriksaan tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
H
Masyarakat
- Ada data keluarga rawan 2
1 Pendataan keluarga rawan - Tidak ada data keluarga rawan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Ada pemetaan keluarga rawan atau
- 2
risiko tinggi yang dipampang
2 Peta keluarga rawan Ada pemetaan keluarga rawan atau
risiko tinggi yang dipampang
- 0
- Ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
Kunjungan pembinaan ke keluarga Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi
3 tidak lengkap
rawan
- Tidak ada 1
- 0
Ada hasil kunjungan tingkat
- 2
kemandirian I, II, III dan IV
4 Kantong kunjungan
Tidak ada
- 0
I Pengobatan Dasar

Melakukan pengobatan dengan askep


- dan askeb baik di dalam gedung 2
maupun di luar gedung, data lengkap

Melakukan pengobatan dengan askep


1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama dan askeb baik di dalam gedung
maupun di luar gedung, data tidak
lengkap
Tidak ada askep dan askeb
-
- 0
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 100
IV OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi Kesehatan
- Aktif Purnama 2
1 Pentahapan Desa Siaga Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0
- Purnama-Mandiri 2
2 Strata Poskesdes - Madya 1
- Pratama 0
- >50% 2
Cakupan Rumah Tangga Sehat (Rumah
3 - >30-49% 1
Tangga berPHBS)
- <30% 0
- 18-24 kali 2
Cakupan penyuluhan kesehatan pada
4 - 7-17 kali 1
kelompok
- <6 kali 0
- >64% 2
Cakupan Posyandu PURI (Purnama-
5 - 46-63% 1
Mandiri)
- <46% 0
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- >65% 2
1 Cakupan Rumah Sehat - 50-64% 1
- <50% 0
- >62% 2
Cakupan penduduk yang dapat
2 - 50-62% 1
mengakses air minum berkualitas
- <50% 0
- >64% 2
Proporsi penduduk atau rumah tangga - 50-64% 1
3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - <50% 0

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
- 97% 2
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 81- <97% 1
- < 81% 0
- 87% 2
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
kebidanan
- < 65% 0
- 94% 2
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh
- 78-<94% 1
tenaga kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
e. Cakupan pertolongan persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
- < 78 % 0
- 94% 2
f. Cakupan kunjungan nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0
- 10% 2
g. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 8-9% 1
masyarakat
- <8% 0
- 20% 2
h. Deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
- 15- 19% 1
nakes
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
- 95% 2
a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni
- 80- <95% 1
(KN 1)
- < 80% 0
- 93% 2
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap
- 80- <93% 1
(KN lengkap)
- < 80% 0
- 80% 2
c. Cakupan penanganan komplikasi
- 65- <80% 1
neonatal
- < 65% 0
- 95% 2
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0
- 82% 2
e. Cakupan pelayanan anak balita
- 72- <82% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 78% 2
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah
- 72- <78% 1
(paripurna)
- < 72% 0
- 100% 2
g. Penjaringan siswa SD/MI & setingkat
- 95- <100% 1
sederajat
- < 95% 0
3 Pelayanan KB
- >66 % 2
a. Cakupan peserta Keluarga
- 50- <66% 1
Berencana aktif
- < 50% 0
- >35 % 2
b. Cakupan bumil yang mendapat
- 15- <35% 1
informasi HIV
- < 15% 0
D Pelayanan Gizi
Cakupan pemberian kapsul vit A 100.000 - > 80% 2
1 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
- > 80% 2
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI
Cakupan pemberian kapsul vit A merah
2 - 60- <80% 1
2x Dalam 1 tahun pada Balita (1-4 tahun)
- <60% 0
- > 90% 2
Cakupan pemberian tablet tambah darah
3 - 70- <90% 1
pada bumil
- <70% 0
- > 80% 2
4 Cakupan ASI eksklusif - 60- <80% 1
- <60% 0
- > 85% 2
Cakupan balita (0-59 bulan) yng
5 - 60- <85% 1
ditimbang (D/S)
- <60% 0
- > 80% 2
6 Balita yang nak berat badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0
- <1% 2
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - 1- <3% 1
ditimbang
- > 3% 0
Pelayanan Pencegahan dan
E
Pengendalian Penyakit
- Desa UCI 2
1 Cakupan desa/kelurahan UCI
- Desa Non UCI 0
- > 80% 2
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada
2 - 70- <80% 1
bayi usia < 1 tahun sesuai interval
- < 70 % 0
- 100% 2
Cakupan KLB yang dilakukan
3 - 90-99% % 1
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
- <90% 0
- Ada 1
4 Posbindu PTM
- Tidak ada 0
- Ada 1
5 Tim kesiapsiagaan bencana
- Tidak ada 0
- Ada data kasus 2
6 Cakupan kasus Pneumonia Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0
- 100% 2
7 Penanganan penderita diare - 75-100% 1
- <75 % 0
- Diberi keduanya 2
Cakupan penderita diare pada balita
8 - Diberi salah satu 1
diberi oralit dan atau zinc
- Tidak diberi 0
- Ada penderita dan data 2
9 Cakupan penderita penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada penderita tercatat 2
10 Cakupan kusta - Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0
Ada data pemeriksaan jentik rutin,
- 2
ada data, ABJ > 95%
11 Pemerikaan jentik DBD Ada pemeriksaan jentik tapi tidak
- 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0
- Ada dan aktif 2
12 Kader Jumantik (Juru Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0
Cakupan pemeriksaan PTM pada
13
penduduk usia > 15 tahun
NO VARIABEL
Cakupan pemeriksaan PTM pada STANDAR PENILAIAN NILAI
13
penduduk usia > 15 tahun
- >10 % 2
a. Tekanan darah - 3- 9% 1
- < 3% 0
F Keperawatan Kesehatan Masyarakat
- >20% 2
Keluarga rawan yang dibina - 10-20% 1
- <10 % 0
G Pengobatan Dasar
- >15% 2
Kasus baru dan lama yang diobati baik - 5-15 % 1
dalam gedung maupun luar gedung
mendapat askep dan askeb - <5% 0

SUB TOTAL IV (OUTPUT) 92

NILAI PONKESDES

No Hasil Penilaian Nilai Maksimal Bobot

1 SUB TOTAL I (Administrasi dan Manajemen) 26 11


2 SUB TOTAL II (Sumber Daya) 28 12
3 SUB TOTAL III (Proses Pelayanan) 100 38
4 SUB TOTAL IV (Out Put) 92 39
JUMLAH NILAI = 246 100

NILAI PONKESDES =
Nilai yang diperoleh x Bobot
Nilai maksimal
0.00

KESIMPULAN:
BAIK / CUKUP / KURANG MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai:

1............................................

2............................................
PENCAPAIAN
5

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN
0

0
PENCAPAIAN

Hasil
Pencapaian
Variabel
0
0
0
0
0