BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN STUDI KASUS

4.1 TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIV / AIDS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Warjiman
Umur : 40 th
No Reg : 3438
Ruang : IMS
Agama : Islam
Pekerjaan : Security
Alamat : Blok III
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP
Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2018
DX Medis : AIDS

2. Keluhan Utama
Saat masuk PKM : Klien dibawa ke puskesmas dengan keluhan penurunan
berat badan dan demam tinggi serta diare.
Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan tidak mampu
melakukan aktifitas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak tanggal 2 Mei 2018 klien mengalami diare hebat sekitar 12-13x/hari, tidak
nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia). Klien juga mengalami
demam sejak 3 Mei 2018 dan datang ke puskesmas pada tanggal 5 Mei 2018, pukul

39
 40

09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata-kata dengan suara yang lirih seperti
kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Dalam 3 bulan terakhir Tn. W sering mengalami diare tak terkontrol tanpa merasakan
sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah
bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam. Klien juga demam tinggi
sehingga dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan
terakhir Tn. W pernah 3-4 kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare
disertai darah. Klien juga mengatakan pada masa mudanya pernah melakukan
hubungan seksual bebas dan berganti-ganti pasangan.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami
kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan Tn. W

6. Riwayat Psikososial
a. Persepsi Klien Terhadap Masalah
Tn. W mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang
mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat lemah, dan
badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit, pengobatan, komplikasi
Tn. W hanya menggelengkan kepala. Klien hanya mengatakan pernah melakukan
hubungan seksual dengan wanita lain selain istrinya.

7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah

a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di Rumah : makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi nasi sayur
dan telur terkadang tempe. Minum air putih 1000 cc/hari
ditambah kopi tiap pagi.
b. Pola Eliminasi
1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari
Di Rumah : klien devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi cair,
warna kuning kecoklatan.
2) Kebiasaan Miksi
 41

Di Rumah : Tn. W miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc) warna

kuning, bau khas, tidak ada kesulitan BAK, tidak
terdapat darah pada urin. Selama sakit BAK 3-4x/ hari
c. Pola Tidur dan Istirahat
Dirumah Klien : istirahat (tidur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam 22.00 WIB
sampai 05.00,
d. Pola Aktivitas
Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan
tidak memiliki kebiasaan olah raga
e. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien Tn. W dengan usia 40 th memiliki 2 orang anak. Klien melakukan seksual
menggunakan kondom tapi tidak konsisten.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Composmentis
Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Bising Usus : 20 x/menit
Suhu : 37,8˚C
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 52 kg
b. Review of System (ROS)
(1) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna rambut hitam,
distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, tidak
terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan bau.
 Mata : tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan
penurunan penglihatan, konjungtiva anemis.
 Hidung : ada sekret, tidak ada lesi
 Mulut : terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa kering,
lidah ada bercak-bercak keputihan..
 Telinga : tidak ada nyeri tekan
 42

(2) Leher : trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
(3) Thoraks : bentuk simetris, tidak terdapat masa,tidak ada otot bantu
napas
 Paru : normal
 Jantung : normal
(4) Ketiak dan Payudara : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak
ada benjolan, puting dan areola baik
(5) Abdomen : bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
tidak ada tanda pembesaran hepar, tidak didapati asites, dan hasil perkusi
didapat suara timpani,
(6) Genetalia : Tn. W adalah klien laki-laki,
 Penis : klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada
batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi.
 Skrotum : tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada tanda
herpes
 Uretra : tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi
(7) Anus dan Rektum : tidak ada abses, ada hemoroid, rektum didapati sedikit
berlendir.
(8) Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema, tidak
ada fraktur, tidak tampak tanda atropi
(9) Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat
kemerahan pada area, turgor baik, terdapat tanda sianosis, akral dingin, tidak
ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula
(10) Status Neurologis
a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis
b) Tanda–tanda perangsangan otak
1) Pusing
2) Suhu tubuh 37,8o C
c) Uji saraf kranial
NI : Klien tidak dapat membau dengan baik
N II : Klien dapat melihat dengan jelas
N III : Klien dapat menggerakkan bola mata
 43

N IV : Klien dapat melihat gerakan tangan perawat baik ke samping

kiri ke kanan.
NV : Klien dapat menggerakan rahang
N VI : Klien dapat menggerakan mata kesamping
N VII : Klien dapat merasakan pahit, manis, asam, dan manis
N VIII : Klien dapat mendengarkan degan baik
N IX : Klien dapat berbicara
NX : Klien dapat mengangkat bahu
N XI : Klien dapat berbicara dengan baik
N XII : Klien dapat menggerakan lidah dan dapat berbicara dengan
baik
d) Funsi Motorik
Tidak ada gerakan yang tidak disadari klien, klien mampu bergerak tanpa
perintah.
e) Fungsi Sensorik
Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, dapat
merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat, panas, dan dingin.
f) Refleks Pantologis
Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon negatif.

9. Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil test ELISA yang
dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. W Positif dibuktikan dengan antibodi
dalam serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-linked antihuman
globulin.
b) Hasil Test Western Blot : Positif
c) P24 Antigen Test : Positif
d) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen P24
Meningkat
Batam, 2018

(…………………………………)
 44

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. W

Diagnosis medis : HIV/AIDS

Daftar Diagnosis Keperawatan/Masalah Kolaboratif sesuai Prioritas

Diagnosis keperawatan/ Tanggal Tanggal
No
Masalah Kolaboratif ditemukan teratasi
1. Resiko Terhadap Infeksi 5 Mei 2018
berhubungan dengan
Imunodefisiensi

2. Kekurangan Volume Cairan 5 Mei 2018

berhubungan dengan Output
Yang Berlebih

3. Kelemahan berhubungan dengan 5 Mei 2018

Proses Penyakit Yang
Dimanifestasikan Oleh
Kekurangan Energi,
Ketidakmampuan
Mempertahankan Aktivitas
Sehari-hari.

4. Gangguan Integritas Kulit 5 Mei 2018

berhubungan dengan Rash Dan
Lesi Pada Kulit

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan 5 Mei 2018

dengan Kelemahan Dan
Kelelahan
 45

C. PERENCANAAN

Nama Pasien : Tn. W

Diagnosis Medis : HIV/AIDS

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Tujuan : 1. Instruksikan pasien / orang
Terhadap Pasien mencapai masa terdekat mencuci tangan sesuai
Infeksi penyembuhan luka/lesi dalam indikasi
berhubungan kururn waktu 3 x 24 jam 2. Berikan lingkungan yang bersih
dengan dan berventilasi yang baik
Imunodefisie KH : 3. Pantau keluhan nyeri ulu hati
nsi 1. Klien tidak demam. disfagia, sakit retrosternal pada
2. Bebas dari waktu menelan dan diare hebat.
pengeluaran/sekresi purulen
dan tanda-tanda lain dari
infeksi.
2 Kekurangan Tujuan : Mempertahankan hidrasi 1. Pantau tanda - tanda vital
Volume dalam kurun waktu 24 jam termasuk CVP bila terpasang,
Cairan catat hipertensi termasuk
berhubungan KH : perubahan postural.
dengan 1. Membran mukosa lembab 2. Hilangkan makanan yang
Output Yang 2. Turgor kulit membaik potensial menyebabkan diare
Berlebih 3. Tanda-tanda vital stabil yakni pedas atau berlemak
tinggi, kacang, kubis, susu.
3. Mencatat peningkatan suhu dan
durasi demam. Berikan
kompres hangat sesuai indikasi.
4. Kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberikan antipiretik
sesuai indikasi
 46

D. IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn. W

Diagnosa Medis : HIV/AIDS

No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1 5/5/2018 1. Mengajarkan kepada 1. Klien tidak
pkl 10.00 keluarga untuk mencuci menunjukkan tanda-
WIB tangan sebelum dan tanda demam.
setelah kontak dengan 2. Bebas dari
pasien pengeluaran /
2. Monitor kondisi ruangan sekresi purulen dan
dan ventilasi tanda-tanda lain dari
3. Mengobservasi kondisi infeksi.
pasien untuk mengetahui
adanya keluhan nyeri ulu
hati disfagia, sakit
retrosternal pada waktu
menelan dan diare hebat
2 5/5/2018 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Membran mukosa
pkl 10.00 dan tekanan darah. lembab.
WIB 2. Monitor jenis nutrisi yang 2. Turgor kulit
dikonsumsi oleh pasien membaik.
sesuai indikasi. 3. Tanda-tanda vital
3. Observasi tanda-tanda stabil
peningkatan suhu suhu
dan durasi demam.
Memberikan kompres
hangat sesuai indikasi.
4. Memberikan antipiretik
sesuai indikasi
 47

E. EVALUASI

Nama Pasien : Tn. W

Diagnosa Medis : HIV/AIDS

No Hari/Tanggal/Jam Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 5/5/2018 Kekurangan S:
volume cairan  Pasien mengatakan sudah
tidak diare lagi.
 Pasien mengatakan sudah
tidak demam
 Pasien mengatakan sudah
tidak tidak mudah lelah
O:
 Diare (-)
 Demam (-)
 Pasien tidak mudah lelah
 Pasien tidak berkeringat
malam hari
TTV :
TD : 120/80
N : 80x/menit
S : 37 C
RR : 20x/menit
 berat badan pasien naik dari
54 kg menjadi 54.5 kg
 BAB /diare (-)
 pasien tidak terlihat pucat
 sianosis (-)
 pasien tidak pingsan
 umlah dan warna urin normal
 anoreksia (-)
 Turgor kulit baik / lembab
A : masalah kekurangan volume
cairan tubuh sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
 48

2 5/5/2018 Resiko terhadap S : Pasien mengatakan sudah tidak

infeksi demam lagi.
O:
 Demam (-)
 Pusing (-)
 Rasa terbakar pada kaki hilang
 Nyeri dada pleuritis (-)
 Pasien sudah tidak berkeringat
malam hari

TTV :
TD: 120/80
N: 80x/menit
S: 370 C
RR : 20x/menit
 benjolan di daerah leher (-)
 Lesi (-)
 Kejang (-)
 Dipsnea (-)
 nyeri panggul (-)
 nyeri abdomen (-)
 tremor (-)
A : masalah infeksi sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
 49

DATA PERKEMBANGAN KUNJUNGAN KE II

Tanggal : 14 Mei 2018 Jam : 10.30 WIB

A. Data Subjektif

1. Klien mengatakan sudah tidak diare lagi

2. Klien mengatakan sudah minum obat yang diberikan perawat sesuai petunjuk

B. Data Objektif

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan Darah : 100/60 mmHg

b. Suhu : 36,8 0C

c. Nadi : 76 x/i

d. Pernafasan : 18 x/i

1. Auskultasi

a. Denyut jantung : normal

b. Bising usus : normal

C. Asessment

Tn.W usia 40 tahun dengan susp. B20, k/u baik

D. Planning

1.Memberitahu klien mengenai hasil pemeriksaan

2.Memberitahu klien tentang pola istirahat yang cukup 1-2 jam pada siang hari dan 7-

8 jam malam hari agar stamina klien tetap terjaga dan klien terhindar dari kelelahan.

3.Mengingatkan klien untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara

teratur.
 50

4.Mengingatkan kepada klien untuk melakukan kunjungan ulang yaitu tanggal 25-05-

2018 ke Puskesmas Lubuk Baja, guna untuk mengetahui keadaan fisik klien serta

jika klien ada keluhan bisa kembali lebih awal dari kunjungan ulang.

DATA PERKEMBANGAN KUNJUNGAN KE III

Tanggal : 25 Mei 2018 Jam : 10.00 WIB

E. Data Subjektif

1. Klien mengatakan keadaannya sudah semakin baik, sudah tidak lemas, dan mampu

beraktifitas seperti biasanya

2. Klien mengatakan sudah minum obat yang diberikan perawat sesuai petunjuk

F. Data Objektif

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

b. Suhu : 36,5 0C

c. Nadi : 80 x/i

d. Pernafasan : 20 x/i

4. Auskultasi

a. Denyut jantung : normal

b. Bising usus : normal

G. Asessment

Tn.W usia 40 tahun dengan susp. B20, k/u baik

 51

H. Planning

1. Memberitahu klien mengenai hasil pemeriksaan

2. Memberitahu klien tentang pola istirahat yang cukup 1-2 jam pada siang hari dan

7-8 jam malam hari agar stamina klien tetap terjaga dan klien terhindar dari

kelelahan.

3. Memberitahu klien untuk selalu menjaga kebrsihan diri.

4. Memberitahu klien untuk melakukan olahraga dan beraktifitas seperti biasa

5. Mengingatkan klien untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara

teratur.

6. Mengingatkan klien untuk selalu melakukan kunjungan pemeriksaan keadaannya

dan jika ada keluhan

 52

4.2 PEMBAHASAN

4.2.1 Pengkajian
Dalam penyelesaian kasus, penulis memecahkan kasus berdasarkan
terori dan askep yang ada di bab II dan bab III. Tingkat kesenjangannya sangat
baik.

4.2.2 Diagnosa keperawatan

Dalam diagnosa keperawatan di kasus sesuai dengan diagnosa teori
yang ada di bab III. Tingkat kesenjangan sangat baik.

4.2.3 Intervensi
Intervensi dalam kasus sesuai dengan teori yang ada di bab III. Tingkat
kesenjangannya pun sangat baik. Dalam melakukan intervensi kelompok
menjadikan teori sebagai landasan dalam pemecahan kasus.

4.2.4 Implementasi
Implementasi dalam kasus ini sesuai dengan intervensi yang
direncanakan. Hasil yang diharapkan dalam implementasi akan terjawab di
evaluasi.

4.2.5 Evaluasi
Evaluasi dalam kasus sesuai dengan harapan kelompok pada saat
melakukan intervensi.