Anda di halaman 1dari 2

DOKUMEN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Pendidikan :

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN


DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2016
FORM.SA.02
CONTOH SURAT LAMARAN

Yth. Kepala Dinas Pendidikan


Kabupaten Pamekasan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Unit kerja :
Guru/Kepala Sekolah*) :
Tempat/Tgl lahir :
Pendindikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
No. telp kantor :
No. telp rumah :
No. HP :

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Pengawas Sekolah


Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4, latar belakang berwarna merah, pria berdasi
dan wanita memakai blazer.
3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy SK Pangkat dan Golongan terakhir yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy Bukti Kepemilikan NUPTK.
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy PPKPNS-PS dua tahun terakhir.
11. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar Tahun Berkenaan dari kepala
sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Pamekasan ,
Pelamar

_______________________
NIP
*) Coret yg tidak perlu