TEXT BOOK READING

“Epley’s Maneuver in Benign Paroxysmal Positional Vertigo”

Pembimbing:
dr. Untung Gunarto, Sp.S., MM

Disusun Oleh:
Khairunnisa Rahadatul ‘Aisy Sodikin
G4A016119

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

TEXT BOOK READING

“Epley’s Maneuver in Benign Paroxysmal Positional Vertigo”

Oleh:
Khairunnisa Rahadatul ‘Aisy Sodikin
G4A016119

Text Book Reading ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik
Bagian SMF Ilmu Penyakit Saraf
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Purwokerto, Mei 2018

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Untung Gunarto, Sp.S., MM

NIP 19650909.200001.1.001
 I. PENDAHULUAN

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan salah satu

gangguan Neurotologi. Benign Paroxysmal Positional Vertigo merupakan
gangguan vestibular dimana 17%-20% pasien mengeluh vertigo. Gangguan
vestibular dikarakteristikan dengan serangan vertigo yang disebabkan oleh
perubahan posisi kepala dan berhubungan dengan karakteristik nistagmus
paroksimal. Benign Paroxysmal Positional Vertigo disebabkan ketika material
berupa kalsium karbonat dari makula dalam dinding utrikel masuk kedalam salah
satu kanul semisirkular yang akan merespon ke saraf. Diagnosis BPPV ditinjau dari
anamnesis, gejala klinis yang terjadi serta dikonfirmasi oleh berbagai manuver
diagnosis.
 II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Sistem Vestibular

Gambar 1. Sistem Vestibular

Selain perannya dalam pendengaran yang bergantung pada koklea, telinga
dalam memiliki komponen khusus lain, aparatus vestibularis, yang memberi
informasi esensial bagi sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan
kepala dengan gerakan mata dan postur. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set
struktur di dalam bagian terowongan tulang temporal dekat koklea, yaitu kanalis
semisirkularis dan organ otolit, yaitu utrikulus dan sakulus. Aparatus vestibularis
mendeteksi perubahan posisi dan gerakan kepala. Seperti di koklea, semua
komponen aparatus vestibularis mengandung endolimfe dan dikelilingi oleh
perilimfe. Serupa dengan organ Corti, komponen-komponen vestibularis
masing-masing mengandung sel rambut yang berespons terhadap deformasi
mekanis yang dipicu oleh gerakan spesifik endolimfe. Dan seperti sel rambut
auditorik, reseptor vestibularis dapat mengalami depolarisasi atau
hiperpolarisasi, bergantung pada arah gerakan cairan. Tidak seperti informasi
dari sistem pendengaran, sebagian informasi yang dihasilkan oleh aparatus
vestibularis tidak mencapai tingkat kesadaran (Risangdiptya et al., 2016).
Sistem vestibuler dapat diumpamakan sebagai sebuah giroskop yang
merasakan atau berpengaruh terhadap percepatan linier dan anguler. Pada
mamalia, makula utrikulus dan sakulus berespons terhadap percepatan linier.
Secara umum, utrikulus berespons terhadap percepatan horizontal dan sakulus
terhadap percepatan vertikal. Otolit bersifat lebih padat daripada endolimfe dan
percepatan dalam semua arah menyebabkannya bergerak dengan arah
berlawanan sehingga menyebabkan distorsi tonjolan sel rambut dan
mencetuskan aktivitas serabut saraf. Makula juga melepaskan muatan secara
tonik walaupun tidak terdapat gerakan kepala, karena gaya tarik bumi pada
otolit. Impuls yang dihasilkan oleh reseptor reseptor ini sebagian berperan pada
refleks menegakkan kepala dan penyesuaian postur penting lain (Dieterich et al.,
2015).
Walaupun sebagian besar respons terhadap rangsangan pada makula
bersifat refleks, impuls vestibular juga mencapai korteks serebri. Impuls-impuls
ini diperkirakan berperan dalam persepsi gerakan yang disadari dan memberi
sebagian informasi yang penting untuk orientasi dalam ruang. Vertigo adalah
sensasi berputar tanpa ada gerakan berputar yang sebenarnya dan merupakan
gejala yang menonjol apabila salah satu labirin mengalami inflamasi (Dieterich
et al., 2015).
Percepatan anguler atau percepatan rotasi pada salah satu bidang kanalis
semisirkularis tertentu akan merangsang kristanya. Endolimfe, karena
kelembamannya, akan bergeser ke arah yang berlawanan terhadap arah rotasi.
Cairan ini mendorong kupula sehingga menyebabkan perubahan bentuk. Hal ini
membuat tonjolan sel rambut menjadi menekuk. Jika telah tercapai kecepatan
rotasi yang konstan, cairan berputar dengan kecepatan yang sama dengan tubuh
dan posisi kupula kembali tegak. Apabila rotasi dihentikan, perlambatan akan
menyebabkan pergeseran endolimfe searah dengan rotasi, dan kupula
mengalami perubahan bentuk dalam arah yang berlawanan dengan arah saat
percepatan. Kupula kembali ke posisi di tengah dalam 25-30 detik. Pergerakan
kupula pada satu arah biasanya menimbulkan lalu lintas impuls di setiap serabut
saraf dari kristanya, sementara pergerakan dalam arah berlawanan umumnya
menghambat aktivitas saraf (Dieterich et al., 2015).
Rotasi menyebabkan perangsangan maksimum pada kanalis semisirkularis
yang paling dekat dengan bidang rotasi. Karena kanalis di satu sisi kepala
merupakan bayangan cermin dari kanalis di sisi lain, endolimfe akan bergeser
menuju ampula di satu sisi dan menjauhinya di sisi yang lain. Dengan demikian,
 pola rangsangan yang mencapai otak beragam, sesuai arah serta bidang rotasi.
Percepatan linier mungkin tidak dapat menyebabkan perubahan kupula sehingga
tidak dapat menyebabkan rangsangan pada krista. Terdapat banyak bukti bahwa
apabila salah satu bagian labirin rusak, bagian lain akan mengambil alih
fungsinya. Dengan demikian, lokalisasi fungsi labirin secara eksperimental sulit
dilakukan. Nukleus vestibularis terutama berperan mempertahankan posisi
kepala dalam ruang. Jalur yang turun dari nukleus-nukleus ini memeperantarai
penyesuaian kepala terhadap leher dan kepala terhadap badan. Hubungan
asendens ke nukleus saraf kranialis sebagian besar berkaitan dengan pergerakan
mata (Dieterich et al., 2015).
B. BPPV
Salah satu penyebab paling umum dari vertigo adalah Benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV). BPPV diketahui adalah gangguan yang paling umum
terjadi dari system vestibular telinga bagian dalam yang berfungsi untuk
menjaga keseimbangan. BPPV bersifat jinak,yang berarti tidak mengancam jiwa
penderita. BPPV merupakan suatu kondisi terjadinya gangguan dari sistem
perifer vestibular,ketika pasien merasakan sensasi pusing berputar dan
berpindah yang berhubungan dengan nistagmus ketika posisi kepala berubah
terhadap gaya gravitasi dan disertai gejala mual,muntah dan keringat dingin
(Male et al., 2016).
Pada dasarnya terdapat dua subtipe dari BPPV yang dibedakan oleh
kanalis semisirkularis yang terlibat yaitu otocnia terpisah dan mengambang
bebas dalam canal (canalithiasis) atau yang melekat pada cupula
(cupulolithiasis). Pada cupulolithiasis,selama kepala berada pada posisi yang
dipengaruhi oleh gaya gravitasi,maka vertigo akan terus menetap. BPPV
didiagnosa berdasarkan sejarah medis,pemeriksaan fisik,tes pendengaran dan
pemeriksaan laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis lain. Serta tes
vestibular lainnya seperti tes Dix-Hallpike. Dalam tes Dix-Hallpike,kepala
pasien diminta untuk berbalik 45 derajat secara horizontal berhadapan dengan
penguji dalam posisi duduk,lalu pasien mulai dengan cepat berada dibawah
dengan kepala menggantung ditepi meja sekitar 30 derajat horizontal kebawah.
Penguji diminta untuk mengamati apakah pasien memiliki vertigo dan
mengamati nystagmus kanalis posterior kanan. Apabila terdapat hasil yang
positif yakni berupa keterlibatan nystagmus kanalis posterior kanan,maka akan
ada getaran dan torsi kearah kanan (Ritchie et al., 2015).
Untuk dapat menegakan diagnosis klinis BPPV,maka harus memenuhi
empat kriteria,yaitu:
1. Vertigo berkaitan dengan karakteristik torsi campuran dan nystagmus
vertikal yang telah dilakukan uji dengan Tes Dix-Hallpike.
2. Vertigo berkaitan dengan karakteristik torsi campuran dan nystagmus
vertikal yang telah dilakukan uji dengan Tes Dix-Hallpike
3. Terjadi (biasanya 1 sampai 2 detik) antara selesainya tes Dix-Hallpike
dan timbulnya vertigo dan nistagmus.
4. Bersifat paroksismal dari saat timbulnya vertigo dan nystagmus
(yaitu, terjadi peningkatan lalu penurunan selama periode 10 sampai
20 detik)
Karakteristik dari nistagmus sendiri dibagi dua yaitu:
1. BPPV Posterior
Saat pasien melakukan uji DixHallpike, ampullofageal bergerak
pada bagian kanalis semisirkularis posterior dan cupula bergeser
sehingga terdapat respon rangsang yang menimbulkan nystagmus
dengan komponen vertikal terasa berputar. Rasa berputar mulai
terasa dari bagian atas mata menuju kearah telinga,tergantung dari
awal serangan nistagmus (biasanya beragam). Pada sebagian kasus,
pasien kesulitan untuk menilai darimana arah awal mula serangan
nistagmus,sehingga dapat menegakkan diagnosis dengan melihat
bahwa pasien mengarahkan tatapan lateral. Pada canalithiasis,
komponen yang terasa berputar sangat khas yakni terasa kearah
telinga bagian atas.
2. BPPV Anterior
Ketika pasien melakukan uji DixHallpike, ampullofugal bergerak
dari otolith ke kanalis semisirkularis anterior. Sehingga
menyebabkan ampullofugal berpindah dari cupula. Pada pasien hal
ini terdeskripsikan dari bagian atas mata ke arah telinga. Pada
 canalithiasis, dari kanalis semisirkularis anterior komponennya akan
terasa berputar di bagian lateralis kearah telinga bagian paling atas.
Pasien cenderung menatap tatapan kearah telinga bagian bawah.
C. Manajemen Vertigo Post Trauma

Gambar 2. Manuver Epley

Terapi yang tepat pada BPPV yakni dengan mengetahui terlebih dahulu
kanal yang terlibat dan patofisiologinya. Dengan bertujuan agar otoknia terlepas
dari dalam kanalis atau kupula sehingga diarahkan keluar dari kanalis
semisirkulari menuju utrikulus melewati ujung kanal non ampulatory. Terapi
medikamentosa dianggap kurang tepat dalam kasus BPPV. Ada beberapa teknik
maneuver yang telah dikembangkan sebagai terapi BPPV berdasarkan letak
kanal yang terkena. Pada BPPV yang melibatkan kanalis semirkularis posterior,
dapat diterapi dengan Epley Maneuver dan Semont Maneuver. Kedua terapi ini
didasarkan pada asumsi bahwa partikel dapat dipindahkan melalui lengan
panjang kanalis semisirkularis. dan dapat direposisi ke utrikulus menggunakan
gaya gravitasi (Kahraman et al., 2017).
Pada Epley Maneuver setelah dilakukan tes Dix-Hallpike, kepala pasien
diminta berputar 90 derajat kearah bagian yang terkena,sehingga puing-puing
otholitic bergerak menuju crus pada umumnya. Jika nistagmus diinduksi,makan
akan ada arah yang sama yang ditimbulkan selama tes DixHallpike. Kemudian,
kepala berbalik lagi 90 derajat ke posisi tertelungkup, sehingga pasien akan
berbaring kearah yang terkena. Kemudian, puing-puing otolithic bermigrasi di
sisi yang sama,lalu akan masuk ke vestibulum melalui crus. Setiap posisi harus
dipertahankan hingga nistagmus terinduksi. Setiap perpindahan minimal
dilakukan selama 30 detik. Tingkat keberhasilan dengan menggunakan Epley
Maneuver adalah sekitar 80% (Kahraman et al., 2017).
 III. KESIMPULAN

1. BPPV merupakan gangguan sistem perifer vestibular yang ditandai dengan

pusing berputar dan disertai gejala mual,muntah dan keringat dingin.
2. Penyakit ini merupakan selflimiting. Dengan diagnosis yang tepat yaitu
dengan konfirmasi tes vestibular,maka dapat dilakukan pilihan terapi yang
sesuai agar penyakit ini dapat hilang.
3. Penyebab pasti dari BPPV belum banyak diketahui.
4. Pada dasarnya terdapat dua subtipe dari BPPV yang dibedakan oleh kanalis
semisirkularis yang terlibat yaitu otoknia terpisah dan mengambang bebas
dalam kanal (kanalithiasis) atau yang melekat pada kupula (kupulolithiasis).
5. BPPV didiagnosa berdasarkan sejarah medis, pemeriksaan fisik, tes
pendengaran dan pemeriksaan laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis
lain. Serta Tes vestibular seperti tes Dix-Hallpike.
6. Terdapat empat kriteria yang harus dipenuhi untuk dapat menegakan
diagnosis klinis BPPV.
7. Terdapat beberapa manuver yang digunakan sebagai terapi berdasarkan
kanal yang terlibat.
 DAFTAR PUSTAKA

Dieterich, M., & Brandt, T. 2015. The bilateral central vestibular system: its
pathways, functions, and disorders. Annals of the New York Academy of
Sciences, 1343(1): 10-26.

Kahraman, S. S., Yildirim, Y. S., Tugrul, S., & Ozturan, O. 2017. Repositioning
intervals in the modified Epley’s maneuver and their effect on benign
paroxysmal positional vertigo treatment outcome. Acta oto-laryngologica,
137(5): 490-494.

Male, A., Beith, I., Ramdharry, G., Davies, R., & Grant, R. (2016). A survey of
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) management by
physiotherapists’ interested in vestibular rehabilitation within the United
Kingdom. Physiotherapy, 102, e116.

Risangdiptya, G., & Ambarwati, E. 2016. Perbedaan Antara Keseimbangan Tubuh

Sebelum Dan Sesudah Senam Pilates Pada Wanita Usia Muda. Jurnal
Kedokteran Diponegoro, 5(4): 911-916.

Ritchie, S., Corcoran, J., Liston, M., & Jones, G. (2015). The prevalence of benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV) in an outpatient physiotherapy setting
for older adults. Physiotherapy, 101, e1287.