LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan
presentasi belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partograf
normal dan lahir secara spontan (Carpenito, 2013).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin.
(Jurnal Universitas Sumatera Utara,2013)
2. Etiologi
Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai
berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi
dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui,
tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak
kontraksi yang berperan dalam persalinan (Carpenito, 2013):
a. Faktor hormonal yang menyebabkan peningkatan kopntraksi uterus
1) Rasio estrogen terhadap progesteron
Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan
estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya
terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot
polos uterus yang berdekatan. Baik estrogen maupun progesteron disekresikan
dalam jumlah yang secara progresif makin bertambah selama kehamilan,
tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus
meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit
menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasioestrogen terhadap progesteron
cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan
sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.
2) Pengaruh oksitosin pada uterus
Oksitosin mewrupakan suatu hormon yang disekresikan oleh
neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus.
 b. Faktor mekanis yang meningkatkan kontraktilitas uterus
1) Regangan otot-otot uterus
Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkankontraktilitas otot-otot
tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang
pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.
2) Regangan atau iritasi serviks
Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks
pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat
transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.
3. Patofisiologi
Terjadi pembukaan premature serviks. Membran terkait dengan pembukaan
terjadi: selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan
vaskularisasi. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan
mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. Melemahnya daya tahan ketuban
dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim: enzim proteolitik dan enzim
kolagenase (Farrer, 2013).
4. Tahap Persalinan Normal
Jurnal Universitas Sumatera Utara, 2013:
a. Kala I
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
1) Ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah.
2) Serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran-
pergeseran, ketika serviks mendatar dan membuka.
Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
1) Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak
awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap
sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.
2) Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan
dibagi dalam 3 subfase:
a) Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi 4
cm.
 b) Periode dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam, pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan jadi 10
cm atau lengkap.
Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya
meningkat (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih) dan terjadi
penurunan bagian terbawah janin.
Berdasarkan kurve Friedman, diperhitungkan pembukaan pada
primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/ jam.
b. Kala II (Kala penegeluaran janin)
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara berlangsung selama 2
jam dan pada multipara 1 jam.
Tanda dan gejala kala II :
1) His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit.
2) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
3) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vagina.
4) Perineum terlihat menonjol.
5) Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
6) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
1) Pembukaan serviks telah lengkap.
2) Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina.
c. Kala III (Kala pengeluaran plasenta)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir.
Perubahan psikologis kala III :
1) Ibu ingin melihat, menyentuh, dan memeluk bayinya.
2) Merasa gembira, lega, dan bangga akan dirinya; juga merasa sangat lelah.
3) Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vagina perlu dijahit.
4) Menaruh perhatian terhadap plasenta.
 d. Kala IV (Kala pengawasan)
Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah proses
tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV:
1) Tingkat kesadaran.
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi,dan pernapasan.
3) Kontraksi uterus.
4) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya
tidak melebihi 400 sampai 500 cc.
Asuhan dan pemantauan pada kala IV :
1) Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk merangsang
uterus berkontraksi.
2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara
pusat dan fundus uteri.
3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
4) Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi atau
episiotomi).
5) Evaluasi kondisi ibu secara umum.
6) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di
halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah
penilaian dilakukan.
5. Manifestasi Klinis
a. Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan
kecil pada serviks. Sumbatan mukus yang berasal dari sekresi servikal dari
proliferasi kelenjar mukosa servikal pada awal kehamilan, berperan sebagai
barier protektif dan menutup servikal selama kehamilan. Bloody show adalah
pengeluaran dari mukus.
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan membran yang
normal terjadi pada kala I persalinan. Hal ini terjadi pada 12% wanita, dan lebih
dari 80% wanita akan memulai persalinan secara spontan dalam 24 jam.
d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada. Berikut ini
adalah perbedaan penipisan dan dilatasi serviks antara nulipara dan multipara.
 1) Nulipara
Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60% dan
pembukaan sampai 1 cm; dan dengan dimulainya persalinan, biasanya ibu
nulipara mengalami penipisan serviks 50-100%, kemudian terjadi
pembukaan.
2) Multipara
Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal persalinan,
tetapi hanya membuka 1-2 cm. Biasanya pada multipara serviks akan
membuka, kemudian diteruskan dengan penipisan.
3) Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal
2 kali dalam 10 menit).
6. Mekanisme Persalinan
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan
pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.
a. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP.
b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP.
c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka
makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput)
menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan
diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
d. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin
dengan bentuk jalan lahir.
e. Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi,
hidung, mulut, dagu.
f. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu
g. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin
7. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai
dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan
wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang
merugikan.
8. Komplikasi
Komplikasinya adalah sebagai berikut:
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjangnya sebagai berikut (Carpenito, 2013):
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau
melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
b. Amniosintesis
Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru
janin.
c. Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin.
d. Protein C-reaktif
Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
e. Histopatologi
Cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal
endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami
kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
f. Kertas lakmus
Bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru
menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.
10. Penatalaksanaan
Penatalaksaannya sebagai berikut:
a. Penanganan umum
1) Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG.
2) Lakukan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah,
warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes
lakmus,bila kertas lakmus biru menunjukkan air ketuban (basa), dan bila
kertas lakmus merah menunjukkan cairan urine (asam).
3) Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu),
jangan melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
4) Tentukan ada tidaknya infeksi
5) Tentukan tanda-tanda inpartus
b. Penanganan khusus
1) Bau cairan ketuban yang khas
2) Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar
dan nilai 1 jam kemudian
3) Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan
keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior.
c. Penanganan konservatif
1) Rawat di rumah sakit
2) Berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan
ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.
3) Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih
keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
4) Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa
negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan
kkesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu.
5) Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan
tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam.
6) Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan
induksi.
7) Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin).
Klien dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali
pusat.
d. Penanganan aktif
1) Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea.
Dapat pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4
kali.
2) Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan
diakhiri:
a) Bila skor pelvik< 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika
tidak berhasil, akhiri persalinan dengan sectio cesaria.
b) Bila skor pelvik> 5, induksi persalinan, partus pervaginam.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Kala I :
1) Anamnase :
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)\
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan
bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar
darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan
dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya.
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium).
i) Pemeriksaan fisik.
j) Minta mengosongkan kandung kemih.
k) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh.
l) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
m) Pemeriksaan abdomen.
n) Menentukan tinggi fundus.
o) Kontraksi uterus.
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi.
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit).
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala).
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin.
d) Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
  Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul.
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Kala II :
1) Aktivitas/istirahat :
a) Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi.
a) Keinginan untuk defekasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
 8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membran mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex.
c. Kala III :
1) Aktivitas/istirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi:
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi
jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik:
a) Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c) Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.
d. Kala IV :
1) Aktivitas / Istirahat : Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan,
mengantuk.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan.
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran caesaria.
3) Integritas Ego:
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan),
atau kecewa.
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang.
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara).
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”.
 8) Keamanan:
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi).
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat.
9) Seksualitas:
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus.
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil.
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
e) Payudara lunak dengan puting tegang.
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah.
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi
dari temuan fisik.
2. Diagnosa Keperawatan
(Nanda,2015)
a. Kala I
Dx :
1) Nyeri : nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.
2) Ansietas : cemas berhubungan dengan proses persalinan.
b. Kala II
Dx :
1) Nyeri: nyeri berhubungan dengan proses persalinan.
2) Resiko infeksi: Resiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur
invasiv berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan
lama atau pecah ketuban.
c. Kala III
Dx : Resiko kekurangan volume cairan : resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan pendarahan.
d. Kala IV
Dx : Defisit perawatan diri : Defisit perawatan diri berhubungan dengan
pennurunan kekuatan dan ketahanan, ketidaknyamanan fisik
3. Intervensi
(Nanda,2015)
Kala I
a. Nyeri
Tujuan :Menurunkan atau meminimalkan nyeri
Kriteria hasil :
1) Klien dapatmengungkapkan penurunan nyeri.
2) Klien dapat menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol
nyeri.
3) Klien istirahat di antara kontraksi.
Intervensi :
1) Kaji tingkat nyeri.
R/Mengetahui skala nyeri dan tindakan apa yang dilakukan selanjutnya.
2) Monitor TTV
R/ Mengetahui keadaan umum klien.
3) Kaji respon klien terhadap nyeri.
R/Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta
dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan.
4) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi
pola kontraksi abnormal.
5) Ajarkan teknik relaksasi.
R/Mengurangi nyeri dan menghemat energi yang dibutuhkan untuk
persalinan.
6) Anjurkan posisi miring kiri
R/Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap
individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah
jantung ibu.
7) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan
resiko trauma kandung kemih.
8) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.
Rasional : Untuk kefektifan pengobatan nyeri.
b. Ansietas
Tujuan:Ansietas berkurang
Kriteria hasil:
1) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
2) Klien mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengurangi
cemas.
3) TTV dalam batas normal.
4) Postur tubuh,ekspresi wajah,menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Intervensi:
1) Kaji tingkat kecemasan klien mengenai persalinan yang sekarang.
R/Untuk mengetahui tindakan apa yang dilakukan selanjutnya.
2) Dorong klien mengungkapkan perasaannya mengenai persalinan sekarang.
R/Untuk mengetahui penyebab kecemasan klien memberikan pemahaman
tentang proses yang akan dihadapi.
3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.
R/Klien bisa mengetahui tindakan yang akan dilakukan.
4) Anjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam.
R/Memberi rasa nyaman sehingga cemas dapat terkontrol.
5) Anjurkan keluarga (suami,orang tua,anak) untuk menemani klien.
R/Klien merasa nyaman dan tidak merasa sendiri dengan adanya keluarga
disampingnya.
Kala II
a. Nyeri
Tujuan :Menurunkan atau meminimalkan nyeri
Kriteria hasil :
1) Klien dapat mengungkapkan penurunan nyeri.
2) Klien dapat menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan
kontrol nyeri.
3) Klien istirahat di antara kontraksi.
Intervensi :
1) Kaji tingkat nyeri.
R/Mengetahui skala nyeri dan tindakan apa yang dilakukan
selanjutnya.
 2) Kaji respon klien terhadap nyeri.
R/Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu.
Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman
terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang
diinginkan.
3) Bantu klien untuk memilih posisi optimal untuk mengedan
R/Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
4) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengedan.
R/Upaya mengedan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efek negatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5) Ajarkan klien teknik mengedan yang baik dan benar : lewat abdomen.
R/Membantu proses pengeluaran bayi sehingga durasi nyeri berkurang.
6) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam diantara kontraksi.
R/Mengurangi nyeri.
b. Resiko infeksi
Tujuan: klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Kriteria hasil:
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
2) Klien mengetahui tanda dan gejala infeksi.
3) Klien menunjukkan kemampuan mencegah timbulnya infeksi.
4) Klien menunjukkan perilaku hidup sehat.
Intervensi :
1) Kaji tanda dan gejal infeksi.
R/Mengetahui danya infeksi.
2) Ajarkan klien tanda dan gejala infeksi seperti timbul rasa
nyeri,panas,merah dan bengkak pada daerah vagina.
R/Klien mengenali tanda dan gejala infeksi.
3) Ajarkan klien cara menghindari infeksi seperti : cuci tangan sebelum
dan sesudah BAK/BAB, banyak minum air putih, minum antibiotik
sesuai resep dokter.
R/Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
 4) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengedan.
R/Upaya mengedan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efek negatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5) Ajarkan klien teknik mengedan yang baik dan benar : lewat abdomen.
R/Membantu proses pengeluaran bayi sehingga durasi nyeri berkurang.
6) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam diantara kontraksi.
R/Mengurangi nyeri.
Kala III
Dx: Kekurangan volume cairan tidak terjadi.
Tujuan :Tidak terjadi kekurangan volume cairan.
Kriteria hasil :
a. Tekanan darah sistol 110-120 mmHg, distol 80-85 mmHg.
b. Nadi 60-80 kali/menit.
c. Akral hangat, tidak keluar keringat dingin.
d. Perdarahan post partum kurang dari 100 cc.
Intervensi :
1) Monitor vital sign.
Rasional: Mengetahui keadaan umum klien.
2) Kaji adanya tanda-tanda syok hipovolemik.
Rasional: Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi pada
keadaan umum pasien terutama untuk mengetahui adakah tanda-tanda syok
hipovolemik seperti takikardi,hipotensi,cemas,ekstremitas dingin (cek
akral),berkeringat,jumlah urin.
3) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan sedikitnya 8 gelas sehari.
Rasional: Mengganti kehilangan cairan karena kelahiran dan diaforesis
4) Kolaborasi Pemberian cairan intravena jika diinstruksikan.
Rasional: Membantu kebutuhan cairan dalam tubuh.
Kala IV
Dx: Intoleransi aktivitas
Tujuan :klien mampu beraktivitas.
Kriteria hasil :klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas, klien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari dengan mandiri,TTV dalam batas normal,klien mampu berpindah
denga atau tanpa bantuan/alat bantu.
 Intervensi:
1) Monitor TTV.
Rasional: Mengetahui keadaan umum klien.
2) Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
R/Mengetahui sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan setelah post partum.
3) Bantu klien dalam ambulasi dini speerti mengubah posisi di tempat tidur.
Rasional: Membantu mencegah komplikasi.
4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat
dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
dilaksanakan sesuai dengan rencana.
5. Evaluasi
a. S/Subyek : yaitu respon pasien secara subyek (metode wawancara
langsung/bertanya kepada pasien) terhadap implementasi yang sudah dilakukan
selama target yang sudah ditetapkan/direncanakan perawat.
b. O/Obyek: respon pasien non verbal (diobservasi setiap melakukan pengkajian)
terhadap implementasi yang dilakukan.
c. A/Analisa: Masalah teratasi pada pasien bila kondisi pasien sudah pulih dan lebih
baik dari sebelumnya,masalah tidak teratasi bila kondisi lebih buruk atau tetap
dan masalah teratasi sebagian bila respon pasien sudah lebih baik dari sebelumnya
namun belum semua masalah terselesaikan.
d. P/Perencanaan, perencanaan dalam evaluasi proses keperawatan adalah
perencanaan ulang yang hasilnya masalah tidak teratasi dan masalah teratasi
sebagian.
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L.J. (2013). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC.

Doenges M.F. (2013). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC.

Farrer H. (2013). Perawatan Maternal Edisi 2. Jakarta: EGC.

Jurnal Universitas Sumatera Utara, 2013.

Huda Amin dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
Nanda Nic-Noc.Jogjakarta: Mediaction.
PENYIMPANGAN KDM
Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus Proses kala I lama Partus Pengeluaran bayi Proses persalinan kala I,II,III
Sampai IV (pengeluaran plasenta)
Bagian bawah janin Khawatir pada kondisi Ruptur perineum Pelepasan plasenta
dan bayi Penggunaan energi
Peregangan otot Terputusnya kontinuitas jaringan Luka bekas Aktivitas otot
jalan lahir implantasi
Pelepasan zat bradikinin,histamin, Cadangan energi berkurang
Dilatasi servik Ansietas prostaglandin Pendarahan
Nutrisi ke jaringan berkurang
Perangsangan saraf sensoris Resepnicoceptori Port de entre
Mikroorganisme Kelemahan fisik
Proses transmisi, ke hipotalamus
transdukasi,modulasi, Kurang mampu melakukan
persepsi. Cortex cerebriResikoinfeksi aktivitas

Nyeri Nyeri
Resiko defisit volume cairan Intoleransi aktivitas