MP 04 SH de 2017

INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUITRÍA
RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ENERO, 2017
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
CODIGO: AREA:
INP/SH/DE/MP01 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
DIRECCION O SUBDIRECCION: FECHA DE ELABORACION:

SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN MARZO, 2014
CANTIDAD DE FOJAS ÚTILES: 175 FECHA ACTUALIZACION:

ENERO, 2017
ELABORO: REVISO: AUTORIZO: APROBO:
JEFA DEL JEFA DEL SUBDIRECTOR DE DIRECTOR DE

DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO DE HOSPITALIZACIÓN SERVICIOS CLINICOS
DE PLANEACIÓN Y ENFERMERIA
MODERNIZACION
ADMINISTRATIVA
C.P. MA. CRISTINA DR. MANUEL

LUCIA GONZALEZ MTRA. MARIBEL ALEJANDRO MUÑOZ DR. ARMANDO VAZQUEZ
MONCIVAIS PÉREZ LUCIO SUÁREZ LÓPEZ GUERRA
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 1 de 19
ÍNDICE
HOJA
INTRODUCCION 3
I. OBJETIVO DEL MANUAL 4
II. MARCO JURÍDICO 5
III. PROCEDIMIENTOS
1 PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES EN HOSPITAL.

2 PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS.
3 PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DE PACIENTES DE HOSPITAL.
A) POR MEJORÍA EN HOSPITAL.
B) POR TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN (REFERENCIA).
C) POR ALTA VOLUNTARIA.
D) POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN
AUTORIZACIÓN MÉDICA.
E) POR DEFUNCIÓN.
1. CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL.
2. SUICIDIO.
4 PROCEDIMIENTO PARA EL PERMISO TERAPÉUTICO.
5 PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DEL USUARIO EN EL ÁREA DE
ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA.
6 PROCEDIMIENTO PARA EL TÉRMINO DE LA ATENCIÓN DEL
USUARIO EN EL ÁREA DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA.
A) POR ESTABILIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO.
B) POR INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL.
C) POR REFERENCIA DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
CONTINUA A OTRA UNIDAD MÉDICA.
D) POR VOLUNTAD DEL PACIENTE.
E) POR ABANDONO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
CONTINUA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA.
F) POR DEFUNCIÓN:
1. CONDICIÓN MEDICA O CAUSA NATURAL.
2. SUICIDIO.
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
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7 PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS E
INSUMOS.
A) SOLICITUD INTERNA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS.
B) SOLICITUD EXTERNA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS.
C) DEVOLUCIÓN DE MEDICAMENTOS.
D) CONTROL DE STOCKS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS.
8 PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE PACIENTES QUE RECIBEN
TERAPIA ELÉCTROCONVULSIVA.
9 PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE PACIENTES EN ESTUDIOS
DE IMÁGENES CEREBRALES.
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
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INTRODUCCIÓN
El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, es un organismo descentralizado de la

Administración Pública Federal, con personalidad jurídica y patrimonio propio, agrupado en el sector salud
para su desarrollo y operación, conducirá sus actividades en forma programada y de conformidad con lo
establecido en la Ley de Planeación, Ley de los Institutos Nacionales de Salud, así como en las políticas,
estrategias y prioridades del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, y demás disposiciones que emita la
Secretaria de Salud.
El Manual de Procedimientos, del Departamento de Enfermería, se elaboró integrando los elementos,

criterios, políticas, normas de operación e información sobre los procesos básicos que el personal adscrito
al área debe conocer y aplicar para el desempeño eficiente sus actividades.
Por lo anterior, el presente documento es una valiosa herramienta para la orientación y coordinación
eficiente de esfuerzos entre personal multidisciplinario que integra el/la Departamento de Enfermería
El Manual de Procedimientos será actualizado conforme a los lineamientos para su elaboración, a fin de
incorporar en su caso las modificaciones que surjan derivadas de los cambios en la operación de sus
procedimientos o de los cambios en la normatividad aplicable. Su actualización está a cargo de la
Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional (Departamento de Planeación y Modernización
Administrativa), en coordinación con las diversas áreas que integran el Instituto.
El documento será publicado y puesto disposición de los interesados en la Normateca Interna Institucional
ubicada en la siguiente dirección electrónica; http://www.inprf.org.mx/normateca/.
El Manual de Procedimientos contiene un formato de control de documentos en donde se especifica:

a) Nombre del Procedimiento.
b) Código del procedimiento.
c) Área la que pertenece el procedimiento.
d) Fecha de elaboración.
e) Fecha de actualización.
f) Número de páginas que integran el procedimiento.
Así mismo cada procedimiento se encuentra conformado por los siguientes apartados:
1. Propósito del procedimiento.
2. Alcance.
3. Políticas y/o normas de operación.
4. Descripción del procedimiento.
5. Diagrama de flujo.
6. Documentos de referencia.
7. Registros.
8. Glosario del procedimiento
9. Cambios de versión en el Procedimiento
10. Anexos del procedimiento.
El Manual de Procedimientos no se puede sustituir en ninguna de sus partes sin autorización previa
solicitada por escrito en los formatos para tal efecto, las modificaciones serán registradas en el apartado
correspondiente.
Código
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Rev. 1
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I. OBJETIVO DEL MANUAL
Disponer de un documento que sirva como instrumento de consulta para los servidores públicos en
relación con cada uno de los procedimientos que deben seguirse y las áreas que participan para el
desarrollo de las actividades con el Departamento de Enfermería a fin de contribuir al proceso de atención
eficaz y eficiente.
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
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II. MARCO JURÍDICO
El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se encuentra sustentado en el siguiente

marco jurídico – normativo:
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
D.O.F. 05-II-1917, última reforma publicada D.O.F. 15-VIII-2016
LEYES
Ley de Adquisiciones, Arrendamiento y Servicios del Sector Público

D.O.F. 04-I-2000, última reforma publicada D.O.F 10-XI-2014
Ley de Asistencia Social

D.O.F. 02-IX-2004, última reforma publicada D.O.F. 19-XII-2014
Ley de Bioseguridad de Organismos Genéticamente Modificados

D.O.F. 18-III-2005.
Ley de Ciencia y Tecnología.

D.O.F. 05-VI-2002, última reforma publicada D.O.F. 08-XII-2015
Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación

D.O.F. 18-VII-2016
Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2016

D.O.F. 18-XI-2015
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.

D.O.F. 25-VI-2002, última reforma publicada D.O.F. 17-XII-2015
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

D.O.F. 26-V-2000, última reforma publicada D.O.F. 27-I-2015
Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas

D.O.F. 04-I-2000, última reforma publicada D.O.F. 13-I-2016
Ley de Planeación.
D.O.F. 05-I-1983, última reforma publicada D.O.F. 06-V-2015
Ley del Impuesto al Valor Agregado

D.O.F. 29-XII-1978, última reforma publicada D.O.F. 11-XII-2013
Ley del Impuesto Sobre la Renta.

D.O.F. 11-XII-2013. Última reforma publicada D.O.F. 18-XI-2015
Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal

D.O.F. 10-IV-2013, última reforma publicada D.O.F. 09-I-2006
Ley Federal Anticorrupción en Contrataciones Públicas

Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 6 de 19
D.O.F. 11-VI-2012
Ley Federal de Archivos

D.O.F. 23-I-2012.
Ley Federal de Derechos

D.O.F. 31-XII-1981, última reforma publicada D.O.F. 23-XII-2015
Ley Federal de las Entidades Paraestatales

D.O.F. 14-V-1986, última reforma publicada D.O.F. 18-XII-2015
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artículo 123
Constitucional
D.O.F. 28-XII-1963, última reforma publicada D.O.F. 02-IV-2014
Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria

D.O.F. 30-III-2006, última reforma publicada D.O.F. 30-XII-2015
Ley Federal de Procedimiento Administrativo

D.O.F. 04-VIII-1994, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado

D.O.F. 31-XII-2004, última reforma publicada 12-VI-2009
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos

D.O.F. 13-III-2002, última reforma publicada D.O.F. 18-VII-2016
Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos

D.O.F. 31-XII-1982, última reforma publicada D.O.F. 18-VII-2016
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública

D.O.F. 09-V-2016
Ley Federal del Derecho de Autor

D.O.F. 24-XII-199, última reforma publicada D.O.F. 13-I-2016
Ley Federal del Trabajo

D.O.F. 01-IV-1970, última reforma publicada D.O.F. 12-VI-2015
Ley Federal para el Control de Precursores Químicos, Productos Químicos Esenciales y Máquinas para
elaborar cápsulas, tabletas y/o comprimidos
Última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público

D.O.F. 19-XII-2002, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación

D.O.F. 11-VI-2003, última reforma publicada D.O.F. 20-III-2014
Ley Federal Sobre Metrología y Normalización

D.O.F. 01-VII-1992, última reforma publicada D.O.F. 18-XII-2015
Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia

Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 7 de 19
D.O.F. 01-II-2007, última reforma publicada D.O.F. 17-XII-2015
Ley General de Bienes Nacionales

D.O.F. 20-V-2004, última reforma publicada D.O.F. 01-VI-2016
Ley General de Contabilidad Gubernamental

Ley General de Desarrollo Social

D.O.F. 20-I-2004, última reforma publicada D.O.F. 01-VI-2016
Ley General de Educación

D.O.F. 13-VII-1993, última reforma publicada D.O.F. 01-VI-2016
LEY General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes

DOF 04-XII-2014
Ley General de Protección Civil

D.O.F. 06-VI-2012; última reforma publicada D.O.F. 03-VI-2014
Ley General de Responsabilidades Administrativas

D.O.F. 18-VII-2016
Ley General de Salud

D.O.F. 07-II-1984, última reforma publicada D.O.F. 01-VI-2016
Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública

D.O.F. 04-V-2015
Ley General de Víctimas

DOF 09-I-2013 última reforma publicada DOF 03-V-2013
Ley General para el Control del Tabaco

D.O.F. 30-V-2008, última reforma publicada D.O.F. 06-I-2010
Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres

DOF 02-VIII-2006 última reforma publicada DOF 24-III-2016
Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad

D.O.F. 30-V-2011 última reforma publicada D.O.F. 17-XII-2015
Ley General para la Prevención Social de la Violencia y la Delincuencia

D.O.F. 24-I-2012
Ley General Para Prevenir, Sancionar y Erradicar los Delitos en Materia de Trata de Personas y Para la
Protección y Asistencia a Las Víctimas de Estos Delitos
D.O.F. 19-III-2014.
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal

Ley para la Coordinación de la Educación Superior

D.O.F. 29-XII-1978
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 8 de 19
Ley Reglamentaria del Artículo 27 Constitucional en Materia Nuclear

D.O.F. 04-II-1985, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
CÓDIGOS
Código Civil Federal

D.O.F. 26-V-1928, última reforma publicada D.O.F. 24--XII-2013
Código Penal Federal

D.O.F. 14-VIII-1931, última reforma publicada D.O.F. 18-VII-2016
Código Federal de Procedimientos Civiles

D.O.F. 24-II-1943, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
Código Nacional de Procedimientos Penales

DOF 12-I-2016, última reforma publicada D.O.F. 17-VI-2016
Código Fiscal de la Federación

DOF 31-XII-1981, última reforma publicada 17-VI-2016
REGLAMENTOS
Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios

D.O.F. 09-VIII-1999, última reforma publicada D.O.F. 14-02-2014
Reglamento de Insumos para la Salud

D.O.F. 04-II-1998, última reforma publicada D.O.F. 14-III-2014
Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público

D.O.F. 28-VII-2010
Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas

D.O.F. 28-VII-2010
Reglamento de la Ley de la Propiedad Industrial

D.O.F. 23-XI-1994, última reforma publicada 10-VI-2011
Reglamento de la Ley de los Sistema de Ahorro para el Retiro

D.O.F. 24-VIII-2009
Reglamento de la Ley del Impuesto al Valor Agregado

D.O.F. 04-XII-2006 última reforma publicada D.O.F. 25-IX-2014
Reglamento de la Ley del Impuesto Sobre la Renta

D.O.F. 17-X-2003, Última Reforma publicada D.O.F. 06-VI-2016
Reglamento de la Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal

D.O.F. 06-IX-2007
Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales

D.O.F. 26-I-1990, última reforma publicada D.O.F. 23-XI-2010
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 9 de 19
Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria
D.O.F. 28-VI-2006, última reforma publicada D.O.F. 30-III-2016
Reglamento de la Ley Federal de Sanidad Animal

D.O.F. 21-V-2012
Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental

D.O.F. 11-VI-2003
Reglamento de la Ley Federal del Derecho de Autor

D.O.F. 22-V-1998, última reforma publicada D.O.F. 14-IX-2005
Reglamento de la Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público
D.O.F. 17-VI-2003, última reforma publicada D.O.F. 29-XI-2006
Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización

D.O.F. 14-I-1999, última reforma publicada D.O.F. 28-XI-2012
Reglamento de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia
D.O.F. 11-II-2008 última reforma publicada D.O.F. 14-III-2014
Reglamento de la Ley General de Desarrollo Social

D.O.F. 18-I-2006, última reforma publicada D.O.F. 28-VIII-2008.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica

D.O.F 14-V-1986, última reforma publicada D.O.F. 24-III-2014
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud

D.O.F. 05-IV-2004, última reforma publicada D.O.F. 17-XII-2014
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional

D.O.F. 18-II-1985, última reforma F. de E. 10-VII-1985
Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en Materia de

Evaluación del Impacto Ambiental.
D.O.F. 30-V-2000, última reforma publicada D.O.F. 31-X-2014
Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco

D.O.F. 31-V-2009, última reforma publicada D.O.F. 09-X-2012
Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión

Nacional de Arbitraje Médico
D.O.F. 21-I-2003, última reforma publicada D.O.F. 25-VII-2006
Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo D.O.F.13-XI-2014
Reglamento del sistema nacional de afiliación y vigencia de derechos, de la base de datos única de
derechohabientes y del expediente electrónico único del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado
D.O.F. 10-VI-2011.
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud

D.O.F. 19-I-2004, última reforma DOF 10-I-2011
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 10 de 19
Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo.

D.O.F. 13-XI-2014.
Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector Público Federal.
D.O.F. 29-XI-2006.
DECRETOS
Decreto de la Ley de los Instituto Nacionales de Salud de fecha 26 de Mayo del año 2000, en el Diario
Oficial de la Federación, en la primera sección aparece, Ernesto Zedillo Ponce de León, Presidente de los
Estados Unidos Mexicanos, a sus habitantes hace sabed que: El Congreso de la Unión se ha servido
dirigirme el siguiente decreto: El Congreso de los Estados Unidos Mexicanos, decreta: La Ley de los
Institutos Nacionales de Salud, en el título 2do. capítulo primero, a continuación título segundo aparece
“Los organismos descentralizados que serán considerados como Institutos Nacionales de Salud son cada
uno de los siguientes, para las áreas que se indican, en la fracción VIII, nombra al Instituto Nacional de
Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, para la Psiquiatría y la salud mental.
Decreto para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos y
de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión.
DOF 14-IX-2005
Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2016

D.O.F 27-XI-2015
Decreto por el que se establecen diversas medidas en materia de adquisiciones, uso de papel y de la
certificación de manejo sustentable de bosques por la Administración Pública Federal. D.O.F 05-IX-2007
Decreto que establece las medidas para el uso eficiente, transparente y eficaz de los recursos públicos, y
las acciones de disciplina presupuestaria en el ejercicio del gasto público, así como para la
modernización de la Administración Pública Federal.
D.O.F. 10-XII-2012.
Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

D.O.F. 03-VI-1996
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención de Accidentes con el objeto de
proponer las acciones en materia de prevención y control de accidentes a que se refiere el artículo 163 de
la Ley General de Salud.
D.O.F. 20-III-1987.
DECRETO por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
D.O.F. 02-IV-2014.
Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Bioética como un órgano desconcentrado de la
Secretaría de Salud
D.O.F. 07-IX-2005
Decreto por el que se aprueba el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 D.O.F. 20/05/2013
Decreto por el que se aprueba el programa sectorial de salud 2013-2018 D.O.F. 12/12/2013
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 11 de 19
ACUERDOS
Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operaciones específicas e
indicadores de gestión y evaluación de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.
D.O.F 20-III-2002
Acuerdo de Calidad Regulatoria

D.O.F 02-II-2007
Acuerdo Interinstitucional por el que se establecen los Lineamientos para la homologación, implantación y
uso de la firma electrónica avanzada en la Administración Pública Federal
D.O.F 24-VIII-2006
Acuerdo mediante el cual se expiden los Lineamientos para la evaluación del desempeño de los
servidores públicos de la Administración Pública Federal, así como su Anexo.
D.O.F 02-V-2005
Acuerdo por el que los titulares de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal del
sector salud, consultarán a la Academia Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía para
la instrumentación de las políticas en materia de salud.
D.O.F 26-IX-1994
Acuerdo por el que se crea el Consejo Nacional de Salud Mental.

D.O.F 21-VII-2004
Acuerdo por el que se establece el Manual de requerimientos de información a dependencias y entidades

de la Administración Pública Federal y a la Procuraduría General de la República. DOF 30-V-2001, Anexo
DOF 08-VI-2001
Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepción y disposición de obsequios, dativos o
beneficios en general que reciban los servidores públicos.
D.O.F 13-XII-2006
Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud sólo
deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención médica y,
para segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos.
D.O.F 24-XII-2002
ACUERDO que establece los lineamientos para la adquisición de medicamentos asociados al Catálogo
Universal de Servicios de Salud por las entidades federativas con recursos del Sistema de Protección
Social en Salud. D.O.F 25-V-2010
Acuerdo por el que se establecen los lineamientos para la accesibilidad de las personas con discapacidad
a inmuebles federales.
DO.F 12-I-2004
ACUERDO mediante el cual se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las
dependencias y entidades de la Administración Pública Federal.
D.O.F. 31-V-2016
ACUERDO que tiene por objeto fijar los criterios para la correcta aplicación de la Ley Federal de
Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos en lo relativo a la intervención o
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 12 de 19
participación de cualquier servidor público en la selección, nombramiento, designación, contratación,
promoción, suspensión, remoción, cese, rescisión de contrato o sanción de cualquier servidor público,
cuando tenga interés personal, familiar o de negocios o que pueda derivar alguna ventaja o beneficio
para él o para sus parientes consanguíneos o por afinidad o civiles a que se refiere esa Ley. D.O.F 22-
XII-2006.
Acuerdo por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud y se
promueve su creación en los institutos nacionales de salud.
D.O.F 17-III-1986
ACUERDO por el que se reforma el diverso que establece las Disposiciones que deberán observar los
servidores públicos al separarse de su empleo, cargo o comisión, para realizar la entrega-recepción del
informe de los asuntos a su cargo y de los recursos que tengan asignados.
D.O.F 20-XI-2015
Acuerdo por el que se emiten los criterios generales y la metodología a los que deberán sujetarse los
procesos de clasificación socioeconómica de pacientes en los establecimientos que presten servicios de
atención médica de la Secretaría de Salud y de las entidades coordinadas por dicha Secretaría.
D.O.F 27-V-2013
ACUERDO que tiene por objeto emitir las Disposiciones generales en las materias de archivos y
transparencia para la Administración Pública Federal y su Anexo Único. D.O.F. 03/03/2016.
ACUERDO por el que se expide el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de

Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 21/11/2012.
ACUERDO por el que se modifica el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Obras
Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 21/11/2012.
ACUERDO por el que se establecen las disposiciones en Materia de Recursos Materiales y Servicios
Generales. D.O.F. 16/07/2010. REF. 03/10/2012
ACUERDO por el que se reforma y adiciona el diverso por el que se establecen las disposiciones
administrativas en materia de tecnologías de la información y comunicaciones, y se expide el Manual
Administrativo de Aplicación General en esa materia y en la de Seguridad de la Información. D.O.F.
29/11/2011.
ACUERDO por el que se modifican las políticas y disposiciones para la Estrategia Digital Nacional, en
materia de tecnologías de la información y comunicaciones, y en la de seguridad de la información, así
como el Manual Administrativo de Aplicación General en dichas materias. D.O.F. 04/02/2016.
ACUERDO por el que se emiten las Disposiciones en Materia de Control Interno y se expide el
Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Control Interno, con el objeto de normar la
implementación, actualización, supervisión, seguimiento, control y vigilancia del Sistema de Control
Interno Institucional en las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y en la
Procuraduría General de la República, así como reducir y simplificar la regulación administrativa en esa
materia, con la finalidad de aprovechar y aplicar de manera eficiente los recursos y los procedimientos
técnicos con que cuentan dichas instituciones. D.O.F. 02/05/2014.
ACUERDO que modifica al diverso por el que se instruye a las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal, así como a la Procuraduría General de la República a abstenerse de
emitir regulación en las materias que se indican, publicado el 10 de agosto de 2010. D.O.F 21-VIII-2012.
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 13 de 19
Acuerdo número 37 por el que se crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos
Mexicanos.
D.O.F. 26-IX-1984, última modificación publicada D.O.F. 22-VIII-2007.
Acuerdo 86 Número por el que se crea la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud.
D.O.F. 25-VIII-1989.
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica.
D.O.F. 20-IX-2002.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA1-2010, que instituye el procedimiento por el cual se revisará,

actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F 26-I-2011
Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA3-2012, Educación en Salud. Para la organización y

funcionamiento de residencias médicas.
D.O.F 4-I-2013
Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA3-2007 para la organización, funcionamientos e ingeniería

sanitaria de los servicios de radioterapia.
D.O.F. 11-VI-2009
Norma Oficial Mexicana.-NOM-004-SSA3-2012, del expediente Clínico.

D.O.F 15-X-2012
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y
equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios.
D.O.F. 16-VIII-2010
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011 Para la práctica de la anestesiología.

D.O.F. 23-III-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011 Para la Organización y Funcionamiento de los

Laboratorios Clínicos.
D.O.F. 27-III-2012
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010 Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
DOF 04-VIII-2010
Norma Oficial Mexicana.-NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el Control de la Infección por Virus

de la Inmunodeficiencia Humana.
DOF 10-XI-2010
Norma Oficial Mexicana.-NOM-015-SSA3-2012, Para la atención integral a personas con discapacidad.

DOF 14-IX-2012
Norma Oficial Mexicana.-NOM-016-SSA3-2012, que establece las características mínimas de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F 08-I-
2013
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 14 de 19
Norma Oficial Mexicana.-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica.
DOF 19-II-2013
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la

salud. Intercambio de información en salud.
D.O.F. 30-XI-2012
Norma Oficial Mexicana.-NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de

atención integral hospitalaria médico–psiquiátrica.
DOF 16-XI-1995.
Norma Oficial Mexicana.-NOM-027-SSA3-2013, regulación de los servicios de salud. Que establece los
criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la
atención médica.
DOF 04-IX-2013
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las

adicciones.
DOF 21-VIII-2009
Norma Oficial Mexicana.-NOM-28-SSA3-2012, regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la

ultrasonografía diagnóstica.
DOF 07-I-2013
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, que establece las características arquitectónicas para
facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos
para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F 12-IX-2013
Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de

enfermedades transmitidas por vector.
D.O.F. 01-VI-2011
Norma Oficial Mexicana.-NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en Salud.

DOF 30-XI-2012
Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para
la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.
DOF 22-I-2013
NOM-045-SSA2-2005: Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones

Nosocomiales.
DOF 20-XI-2009
Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra mujeres. Criterios para
la prevención y atención.
D.O.F. 16-IV-2009
Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005, Estabilidad de fármacos y medicamentos.

DOF 4-I-2006
NOM-127-SSA-1-1994: Salud Ambiental: Agua para uso y consumo humano. Límites permisibles de
calidad y tratamientos a que debe someterse al agua para su potabilización.
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 15 de 19
DOF 18-I-1996
Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad.

DOF 12-IV-2000
NOM-220-SSA1-2012 Instalación y Operación de la farmacovigilancia.

D.O.F. 07-I-2013
Norma Oficial Mexicana.-NOM-229-SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las

instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección
radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.
D.O.F. 15-IX-2006
Norma Oficial Mexicana.-NOM-234-SSA1-2003, Utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e

internado de pregrado.
DOF 6-I-2005
Norma Oficial Mexicana.-NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus

componentes con fines terapéuticos.
DOF 26-X-2012
Norma Oficial Mexicana.- NOM-001-NUCL-2013, Factores para el cálculo del equivalente de dosis.
D.O.F 6-XII-2013
Norma Oficial Mexicana.-NOM-003-NUCL-1994, Clasificación de instalaciones ó laboratorios que utilizan

fuentes abiertas.
DOF 07-II-1996
Norma Oficial Mexicana.-NOM-004-NUCL-2013, Clasificación de los desechos radiactivos.

DOF 07-V-2013
Norma Oficial Mexicana.-NOM-008-NUCL-2011, Control de la contaminación radiactiva.

DOF 26-X-2011
Norma Oficial Mexicana.-NOM-012-NUCL-2002, Requerimientos y calibración de monitores de radiación

ionizante.
DOF 19-VI-2002
Norma Oficial Mexicana.-NOM-013-NUCL-2009, Requerimientos de seguridad radiológica para egresar

pacientes a quienes se les ha administrado material radiactivo.
DOF 20-X-2009
Norma Oficial Mexicana.-NOM-026-NUCL-2011, Vigilancia médica del personal ocupacionalmente

expuesto a radiaciones ionizantes.
DOF 26-X-2011
Norma Oficial Mexicana.-NOM-027-NUCL-1996, Especificaciones para el diseño de las instalaciones

radiactivas Tipo Il y Clases A, B, C.
DOF 23-IX-1997.
Norma Oficial Mexicana.-NOM-028-NUCL-2009, Manejo de desechos radiactivos en instalaciones

radiactivas que utilizan fuentes abiertas.
DOF 04-VIII-2009
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 16 de 19
Norma Oficial Mexicana.-NOM-031-NUCL-2011. Requerimientos para el entrenamiento del personal

ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes.
DOF 26-X-2011
Norma Oficial Mexicana.-NOM-039-NUCL-2011, Especificaciones para la exención de prácticas y fuentes

adscritas a alguna práctica, que utilizan fuentes de radiación ionizante de alguna o de todas las
condiciones reguladoras.
DOF 26-X-2011
Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SEDE-2012, Instalaciones eléctricas (utilización).

DOF 29-XI-2012
Norma Oficial Mexicana.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental-salud ambiental-

residuos peligrosos biológico-infecciosos-clasificación y especificaciones de manejo. DOF 17-II-2003
Norma Oficial Mexicana NOM-001-STPS-2008, Edificios, locales, instalaciones y áreas en los centros de
trabajo-Condiciones de seguridad.
D.O.F. 24-XI-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-002-STPS-2010, Condiciones de seguridad-prevención y protección contra

incendios en los centros de trabajo.
D.O.F. 09-XII-2010
Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1998. Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los
centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas peligrosas.
D.O.F. 02-II-1999
Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-1999 Condiciones de seguridad e higiene en los centros de

trabajo donde se manejen, transportes, procesen o almacenen sustancias químicas capaces de generar
contaminación en el medio ambiente laboral.
D.O.F. 13-III-2000, F. de E. 12-VIII-2000
Norma Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-Selección, uso y manejo

en los centros de trabajo.
D.O.F. 09-XII-2008
Norma Oficial Mexicana NOM-018-STPS-2000 Sistemas para la identificación y comunicación de peligros

y riesgos por sustancias químicas peligrosas en los centros de trabajo. (cancela la NOM-114-STPS-
1994)
D.O.F. 27-X-2000.
NOM-019-STPS-2011 Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de

seguridad e higiene.
D.O.F. 13-IV-2011
Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008. Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación

de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.
D.O.F. 25-XI-2008
Norma Oficial Mexicana.-NOM-062-ZOO-1999 Referente a las Especificaciones Técnicas para la

Reproducción Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio.
DOF 22-VIII-2001
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 17 de 19
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental -Salud ambiental-Residuos

peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.
D.O.F. 17-II-2003.
LINEAMIENTOS
ACUERDO del Consejo Nacional del Sistema Nacional de Transparencia, Acceso a la Información
Pública y Protección de Datos Personales, por el que se aprueban los lineamientos que deberán observar
los sujetos obligados para la atención de requerimientos, observaciones, recomendaciones y criterios que
emita el Sistema Nacional de Transparencia, Acceso a la Información Pública y Protección de Datos
Personales. D.O.F. 04/05/2016.
Pública y Protección de Datos Personales, por el que se aprueban los Lineamientos generales en materia
de clasificación y desclasificación de la información, así como para la elaboración de versiones públicas.
D.O.F. 15/04/2016.
Pública y Protección de Datos Personales, por el que se aprueban los Lineamientos para la Organización
y Conservación de los Archivos. DOF 04-V-2016.
Pública y Protección de Datos Personales, por el que se aprueban los lineamientos que deberán observar
los sujetos obligados para la atención de requerimientos, observaciones, recomendaciones y criterios que
emita el Sistema Nacional de Transparencia, Acceso a la Información Pública y Protección de Datos
Personales. D.O.F. 04/05/2016.
Pública y Protección de Datos Personales, por el que se aprueban los Lineamientos para determinar los
catálogos y publicación de información de interés público; y para la emisión y evaluación de políticas de
transparencia proactiva. D.O.F. 15/04/2016
Lineamientos de Protección de Datos Personales.

DOF 30-IX-2005
Lineamientos para la integración, manejo y conservación del expediente único de personal. Secretaría de
Salud.
DOF 14-VI-2006.
Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal
en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de acceso a datos
personales que formulen los particulares, con exclusión de las solicitudes de corrección de dichos datos.
DOF 25-VIII-2003, última reforma DOF 02-XII-2008
Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal,
en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de corrección de datos
Personales que formulen los particulares.
DOF 03-IV-2004, última reforma 2-XII-2008
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 18 de 19
planes y programas
Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018.

DOF 20-V-2013
Programa Nacional para la Igualdad y No Discriminación 2014-2018.

DOF 30-IV-2014
Programa Sectorial de Salud 2013-2018.

DOF 12-XII-2013
Programa Nacional de Normalización 2016.

D.O.F. 18-IV-2016
OTRAS DISPOSICIONES
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (Vigente)
Manual de Organización Especifico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
(Vigente)
Código de Ética y Conducta del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud (vigentes).
Circular que contiene los lineamientos generales a los aspectos de sustentabilidad ambiental para las
Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.
D.O.F. 31/X/2007
Criterios para la Certificación de Hospitales.

D.O.F. 13-VI-2000
Clasificador por Objeto del Gasto para la Administración Pública Federal.

DOF 13-X-2000, DOF 01-II-2008, última reforma 27-XII-2011
Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. Consejo de Salubridad General, Edición 2013.

Última actualización D.O.F. 3-V-2013
Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico, Edición 2012

Última actualización 10-VI-2013.
Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación-Edición 2011.

Última actualización 09-XII-2011
Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos Genéricos
Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico-Edición 2011

D.O.F.09-V-2011, última actualización D.O.F. 07-IX-2011
Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la Resolución de la

Asamblea General de las Naciones Unidas, el 10 de diciembre de 1948.
Código
INP/SH/DE/MP01
Rev. 1
Hoja: 19 de 19
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, relativa a las recomendaciones para guiar a los
médicos en la investigación biomédica en humanos. 22-X-2008
Estándares de evaluación del desempeño de los servidores públicos de la administración pública federal.
DOF 09-08-2010
Estándares de metas de desempeño individual.

DOF 09-08-2010
Estándares para la Certificación de Hospitales 2015

Vigentes a partir del 01-VIII-2015
Modelo de contrato para la prestación de servicios profesionales por honorarios

DOF 9-VIII-2010
Norma para el Sistema de Evaluación del Desempeño de los Servidores Públicos de nivel operativo. 30-
VIII-2004
Normas Generales para el registro, afectación, disposición final y baja de bienes muebles de la
Administración Pública Federal Centralizada.
DOF 30-XII-2004
Reglamento Interno para Médicos Residentes del Programa de Especialización en Psiquiatría del Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz 2016.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código
INP/SH/DE/MP01
Departamento de Enfermería Rev.1
Hoja: 1 de 14
1. Procedimiento para el ingreso de pacientes en Hospital
1. PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES EN HOSPITAL.
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró Revisó Autorizó
Nombre C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Mtra. Maribel Pérez Lucio Dr. Manuel Alejandro Muñoz Suárez
Cargo- Jefa del Departamento de Planeación y
Jefa del Departamento de Enfermería Subdirector de Hospitalización
Puesto Modernización Administrativa
Firma
Fecha Enero, 2017 Enero, 2017 Enero, 2017
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 2 de 14
1. PROPÓSITO
Contar con un procedimiento que defina las actividades de enfermería a realizar con el paciente
que ingresa al hospital en el Instituto.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización, Subdirección de Consulta Externa,

Departamento de Enfermería, y Departamento de Trabajo Social.
2.2 A nivel externo este procedimiento no aplica.
3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
 El personal de salud del Departamento de Enfermería que participa en el procedimiento de

Ingreso a Hospital deberá conocer y aplicar en el ámbito de su competencia los siguientes
Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atención en
Salud con Calidad y Seguridad:
I. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP)
 MISP.1 Para identificar correctamente a los pacientes.
 MISP.5 Para reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria.
 MISP.6 Para reducir el riesgo de daño a pacientes por causa de caídas.
II. Estándares centrados en el paciente
Acceso y Continuidad de la Atención (ACC)
 ACC.1.4 Barreras para el acceso y prestación del servicio.
Derechos del Paciente y su Familia (PFR)
 PFR.1.3 Para el resguardo y protección de las pertenencias de los pacientes.
 PFR.5 Para informar a los pacientes y sus familias acerca de sus derechos.
 PFR.6 Para obtener un Consentimiento Informado.
 PFR.6.2 Para que terceros puedan otorgar el Consentimiento Informado.
Evaluación de Pacientes (AOP)
 AOP.1 Para la evaluación inicial del paciente hospitalizado.
III. Estándares centrados en la gestión
Gestión de la información y la comunicación (MCI)
 MCI.2 Para guardar la confidencialidad de la información clínica.
IV. Sistemas críticos para la seguridad del paciente
Manejo y Uso de los Medicamentos
 MMU.9 De las actividades de Farmacovigilancia para monitorizar el efecto del
medicamento sobre el paciente.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 3 de 14
Prevención y Control de Infecciones

 PCI.5 De la implementación de las medidas de precaución estándar para la
prevención y control de infecciones.
3.1 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería en Hospitalización será
responsable de:
POLÍTICAS DEL PROCEDIMIENTO
 El personal de enfermería en Hospitalización deberá llevar a cabo la identificación del paciente al
ingreso al área de tratamiento con el brazalete de identificación transitorio e interrogatorio
directo. Ver MISP.1
 Cumplir con las recomendaciones establecidas en Sistema de Prevención y Control de
Infecciones, entre las cuales se encuentran: MISP.5
a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos.
b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales.
c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y
personal propio.
e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más
comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por
dispositivos invasivos.
f) Aplicar correctamente las técnicas universales.
 El personal de enfermería de los tratamientos de Hospitalización, deberá evaluar el riesgo de
caídas al ingreso de pacientes al Hospital, a través de la escala J.H.Downton adaptada y
registrando los resultados en el Formato INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al
Ingreso del Paciente y en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería, a fin
de dar aviso al personal médico, para que determine el tipo de cuidados a otorgar para reducir la
probabilidad de ocurrencia de una caída del mismo, anexando dicho formato en el expediente
clínico del paciente. Ver MISP.6
 Llevar a cabo el personal de enfermería en hospital la comunicación adecuada con el intérprete o
traductor a fin de proporcionar al paciente la atención correspondiente de acuerdo a su condición
e informar al personal médico en caso necesario, si presenta alguna condición que lo amerite.
Ver Proceso ACC.1.4
 Vigilar el personal de enfermería en hospital, que al paciente con discapacidad física, se le
proporcione una cama baja con barandales, una silla de plástico para facilitar el baño diario y
una silla de ruedas para el traslado de pacientes a algún servicio de interconsulta o estudio en el
Instituto, con el fin de disminuir el riesgo de sufrir caídas y brindar la atención acorde a las
necesidades del paciente. Ver Proceso ACC.1.4
 Vigilar el personal de enfermería en hospital, que al paciente con discapacidad física, menor de
edad y adulto mayor cuenten con un acompañante de 24 hrs., durante el internamiento. Ver
Proceso ACC.1.4
 Identificar los objetos de valor y los objetos no permitidos por el reglamento que porten los
pacientes, y seguir el procedimiento de resguardo de objetos, entregando los mismos al personal
de Trabajo Social, para su resguardo. Ver Proceso PFR.1.3
 Registrar en el Formato INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas
por el Reglamento, el nombre completo y fecha de nacimiento del paciente, Tratamiento o
servicio, Fecha y hora, la descripción de los objetos del paciente que se reguardan, nombre y
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 4 de 14
firma del paciente, nombre y firma del personal de enfermería, nombre y firma del médico y
nombre y firma del personal de Trabajo Social. Ver Proceso PFR.1.3
 Realizar el llenado de los formatos clínicos, requisitando los Formatos INPDSCEC-07-01
Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente, INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de
Enfermería y INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería, así como el del brazalete y tarjeta
de identificación empezando con el apellido paterno, materno y nombre. Ver Proceso AOP.1
 Identificar si el paciente tiene capacidades diferentes, dificultad motora, es adulto mayor, o tiene
discapacidad mental o emocional, lo anterior para coadyuvar con el área médica y se realicen
acciones implícitas en la psicoeducación que favorezcan su proceso. Ver Proceso AOP.1
 Efectuar la evaluación inicial y la planeación de la atención en el Formato INPDSCEC-07-01
Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente dentro de las primeras 24 hrs.
posteriores al ingreso de los pacientes que son admitidos para hospitalización, de manera que se
puedan identificar y conocer las necesidades de cada paciente y/o los signos de alarma, con la
finalidad de brindar una atención segura de calidad y calidez. Ver Proceso AOP.1
 Elaborar los Formatos INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del
Paciente, INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y INPDSCEC-07-05
Observaciones de Enfermería, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente sin
enmendaduras, ralladuras, tachaduras, hojas sucias u omisiones, en caso de equivocación
durante el llenado de un registro clínico poner entrecomillado o entre paréntesis “error” y anotar
enfrente los datos correctos, los cuales incluye los datos de identificación del paciente, los
diferentes patrones del paciente, diagnostico inicial de enfermería, observaciones, nombre del
personal del enfermería que lo realizó y turno, dichos formatos deberán incorporarse en el
expediente clínico del paciente. Ver Proceso AOP.1
 Elaborar el Formato INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente,
tomando en consideración únicamente la información que sea necesaria para identificar las
necesidades y/o signos de alarma, a fin de brindar una atención segura de calidad y calidez,
considerando los siguientes elementos: Ver Proceso AOP.1
a) La identificación del paciente (Nombre y fecha de nacimiento).
b) Habitus exterior (Estado de conciencia, Coloración, Aliño e higiene, Hidratación y
Marcha).
c) Evaluación de pacientes vulnerables.
d) Escala de riesgos de caídas (Dowton).
e) Patrón de percepción/ Mantenimiento de la salud (Consumo de sustancias y salud
preventiva).
f) Patrón nutricional metabólico (Boca e ingestión).
g) Patrón eliminación. (Intestinal y urinaria).
h) Patrón actividad/ejercicio (Psicomotricidad, actividades de la vida diaria, auto cuidado,
alteraciones y escala análoga de dolor).
i) Patrón sueño y descanso.
j) Patrón Cognitivo/perceptivo (alteraciones visuales, Orientación, Alteraciones en
sensopresión, y lenguaje, contenido del pensamiento, memoria y juicio).
k) Patrón Autopercepción/Autoconcepto (Humor, Afecto, Actitud ante su cuerpo y
sentimientos respecto a la autopercepción y marcaje de zonas de lesión).
l) Patrón Rol/Relaciones.
m) Patrón Sexual reproducción.
n) Patrón Adaptación tolerancia al estrés.
o) Patrón Valores y creencias.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 5 de 14
p) Patrones funcionales alterados.

q) Diagnóstico inicial de enfermería.
r) Nombre, firma y turno del personal de enfermería responsable de la evaluación.
 Realizar el personal de enfermería de los tres turnos que reciban el ingreso (matutino, vespertino
y nocturno) las siguientes actividades: Ver Proceso AOP.1
a) Requisitar los Formatos INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del
Paciente, INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y INPDSCEC-07-05
Observaciones de Enfermería.
b) Realizar valoración de Escala de Tinnetti a los pacientes mayores de 60 años.
c) Realizar brazalete y tarjeta de identificación; posteriormente colocar brazalete de
identificación al paciente.
d) Recibe al paciente, expediente y Formato INPDSCEC-03-07 Enlace para la continuidad de la
atención por parte del personal médico de APC, quien deberá realizar la entrega verbal de la
condición del paciente.
e) Revisar objetos personales y retirar los que no estén permitidos, requisitando Formato
INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento.
f) Si el paciente trae medicamentos, solicitar al área medica la autorización de los mismos y
posteriormente realizar el llenado del Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de
Ingreso y Egreso de Pacientes, recabando firma del familiar, anotando en la hoja de
actividades diarias en el tratamiento, que tipo de medicamentos se recibieron y el nombre del
médico que autorizó.
g) Trasladar al paciente a su habitación y dar recorrido al área (si las condiciones del paciente lo
permiten).
h) Registra ingreso hospitalario del paciente en el Sistema Health Centre.
 :En el horario de 13:00 a 15:00 y de las 19:00 a las 21:00 hrs. el personal de enfermería solo
realizara:
 Ficha de identificación en los Formatos INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería
al Ingreso del Paciente y INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y
INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería.
 Realizar brazalete y tarjeta de identificación.
 Informar al paciente y/o familiar sobre la forma en que se mantendrá la confidencialidad de la
información proporcionada en el proceso de valoración inicial, y en los procesos de revaloración
la cual será conforme las leyes, reglamentaciones y normatividad aplicables. Ver proceso MCI.2
 Identificar si el paciente es alérgico algún medicamento y anotar en el Formato INPDSCEC-07-
04 Registros Clínicos de Enfermería, así como colocar el magneto correspondiente en el
pizarrón. MMU.9
 Realizar todo procedimiento conducido por las normas y precauciones estándar establecidas en
la disciplina. PCI.5
 Verificar que todo paciente que ingrese cuente con los Formatos INPDSCEC-03-07 Enlace para
la Continuidad de la Atención, Formatos INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica Continúa,
INPDSCEC-02.1 Preconsulta o INPDSCEC-01-05 Nota de evolución, en caso de referirse de
Consulta Subsecuente, Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención
Psiquiátrica Continua y INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario).
 Asignar número de cama y tratamiento al ingreso del paciente, en caso de que se trate de un
paciente mayor de 60 años o más, con agitación, o requiera de cuidados especiales, se asignará
la cama más cercana a la central de enfermería.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 6 de 14
 Los pacientes mayores de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental tendrán
asignada una cama baja, e invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de
24 hrs. durante todo el internamiento.
 Asignar cama baja y tratamiento en planta baja al ingreso de la paciente que cursa con
embarazo, con el propósito de evitar riesgos de caídas y problemas de salud.
 Asignar cama en Tratamiento V a pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
 Verificar que la unidad del paciente se encuentre lista para su ingreso.
 Registrar en los Formatos INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del
Paciente y INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería que se trata de pacientes
vulnerables y/o de alto riesgo (menores de edad, mayores de 60 años y/o con discapacidad
física o mental, mujeres embarazadas, etc.), con la finalidad de que se determinen las
necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente; anexando los formatos en el
expediente clínico.
 Realizar la toma de signos vitales mediante la técnica establecida a todo paciente que ingrese al
área de hospital, anotando las cifras en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de
Enfermería, si existe alguna alteración, notificar al médico responsable.
 Mantener los registros clínicos de enfermería en la carpeta de registros clínicos de enfermería
del servicio durante su uso, con un separador con el número de cama del paciente.
 Identificar el casillero de uso del paciente en el momento del ingreso.
 El personal médico de APC, deberá entregar al paciente con el expediente que incluye el
Formato INPDSCEC-03-07 Enlace para la continuidad de la atención y deberá realizar la entrega
verbal y documental correspondiente.
 Consultar en el expediente clínico del paciente con riesgo suicida el resultado de la escala
Senties Zamudio, para establecer barreras de seguridad en el proceso de atención.
3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica en Hospitalización será responsable
de:
POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO
 El personal médico de la preconsulta o consulta externa o APC, deberá recabar el Formato
INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario, para que se pueda
otorgar la atención o tratamiento al paciente, anexando el formato en el expediente clínico
firmado por el médico tratante, el paciente y su familiar responsable. Ver Proceso PFR.6
 El personal médico, deberá recabar la firma del familiar responsable, en caso que el paciente no
pueda firmar y el tercero pueda realizarlo, en el Formato INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento
Informado de Ingreso Hospitalario, en los siguientes casos: Ver Proceso PFR.6.2
- En caso de que el paciente sea menor de edad.
- En caso de que el paciente no esté en condiciones de firmar en forma voluntaria el
consentimiento informado, conforme a lo dispuesto en el artículo 81 del Reglamento de
la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
- En caso de que el paciente acuda solo y requiera intervención involuntaria y no sea
posible obtener la autorización del paciente por incapacidad. Sí el caso lo amerita, utilizar
la aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física, y firmando como
testigos en el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario, el personal de
salud que intervenga conforme a lo dispuesto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y
anexándolo al expediente clínico.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 7 de 14
 Trasladar al paciente y familiar al área de Trabajo Social con los documentos correspondientes,
tratándose de pacientes subsecuentes los traslada con el expediente.
 Asignar a pacientes que cursen con embarazo, una habitación en planta baja.
3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Trabajo Social será responsable
de:
 El personal del Departamento de Trabajo Social deberá entregar durante la entrevista para
realizar el estudio socioeconómico, el Tríptico de Derechos de los Pacientes y Derechos del
Personal de Salud, a cada paciente al ingreso a Hospitalización, informando y explicando a los
pacientes y/o familiares cual es el contenido de éste documento, de igual modo, deberá
comunicar y explicar a los pacientes y sus familiares o acompañantes, que en Capítulo uno del
Reglamento Interno de Control Hospitalario están incluidos los derechos del paciente y en qué
consisten los mismos. Ver Proceso PFR.5
 Asignar clasificación socioeconómica en las 24 horas hábiles siguientes al internamiento del
paciente solo cuando ingrese en el fin de semana, tratándose de lunes a viernes se efectúa de
manera inmediata, informando al familiar responsable sobre los costos, formas de pago de la
hospitalización y del depósito que deberá realizar en un lapso no mayor de 5 días hábiles.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 8 de 14
4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
No. Documento o
Responsable Actividad
act. anexo
Subdirección de 1 Notifica al Área de Enfermería (supervisión) el ingreso
Hospitalización (Área del paciente a Hospital y solicita le informe la
Médica de APC) disponibilidad de cama.
Subdirección de
Consulta Externa (Área
Médica de Preconsulta
o de Consulta
Subsecuente)
Subdirección de 2 Confirma la disponibilidad de camas e informa al Área
Hospitalización Médica para su seguimiento.
(Departamento de
Enfermería-Área de
Jefatura del Servicio)
Subdirección de 3 Orienta al paciente sobre los objetivos del INPDSCEC-03-04.1
Hospitalización (Área internamiento, requisita Formato INPDSCEC-03-04.1 INPDSCEC-03-06.1
Médica de APC) Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario, INPDSCEC-02.1
Subdirección de recaba firmas y elabora Formatos INPDSCEC-03-06.1 INPDSCEC-01-05
Consulta Externa (Área Atención Psiquiátrica Continúa, INPDSCEC-02.1 INPDSCEC-07-02
Médica de Preconsulta Preconsulta y INPDSCEC-01-05 Nota de evolución.
o Cita Subsecuente) En caso de que el paciente se canalice del área de
APC, se anexa el Formato INPDSCEC-07-02
Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Continua.
Subdirección de 4 Traslada al paciente al Área de Atención Psiquiátrica, INPDSCEC-03-07
Consulta Externa (Área requisitando el Formato INPDSCEC-03-07 Enlace
Médica de Preconsulta para la Continuidad de la Atención Continua, con los
o Cita Subsecuente) documentos correspondientes para su seguimiento en
el área de APC.
Subdirección de 5 Recibe Formato INPDSCEC-03-07 Enlace para la INPDSCEC-03-07
Hospitalización (Área Continuidad de la Atención, y traslada al paciente al INPDSCEC-03-06.1
Médica de APC) Área de Trabajo Social con la documentación INPDSCEC-02.1
correspondiente (Formatos, INPDSCEC-03-06.1 INPDSCEC-01-05
Atención Psiquiátrica Continúa, INPDSCEC-02.1 INPDSCEC-03-04.1
Preconsulta INPDSCEC-01-05 Nota de evolución en
INPDSCEC-07-02
caso de pacientes de consulta subsecuente y
INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento Informado de
Ingreso Hospitalario) y en su caso Formato
INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en
Atención Psiquiátrica Continua) para su seguimiento.
Subdirección de 6 Recibe al familiar y paciente con documentación INPDSCEC-06-05
Hospitalización correspondiente (Formatos INPDSCEC-03-06.1 INPDSCEC-03-06.1
(Departamento de Atención Psiquiátrica Continúa, INPDSCEC-02.1 INPDSCEC-02.1
Trabajo Social-Área de Preconsulta o INPDSCEC-01-05 Nota de evolución, INPDSCEC-01-05
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 9 de 14
No. Documento o
act. anexo
Trabajo Social) en caso de referirse de Atención Psiquiátrica INPDSCEC-07-02
Continúa, Formato INPDSCEC-07-02 Registros de INPDSCEC-03-04.1
Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua y
Ingreso Hospitalario). Se presenta con el paciente y el
familiar; elabora Formato INPDSCEC-06-01 Estudio
Socioeconómico y asigna nivel correspondiente.
Requisita Formato INPDSCEC-06-05 Hoja de Ingreso
y Egreso Hospitalario, entrega Reglamento Interno de
Control Hospitalario, Tríptico del Servicio de
Hospitalización y Tríptico de los Derechos de los
Pacientes y Derechos del Personal de Salud y
regresa al paciente con la documentación al área
médica de APC.
Subdirección de 7 Recibe al paciente con el expediente clínico y entrega
Hospitalización (Área al Área de Enfermería de Hospitalización para su
Médica de APC) seguimiento.
Subdirección de 8 Recibe al paciente, se presenta, identifica con el
Hospitalización brazalete transitorio preguntando su nombre completo
(Departamento de y fecha de nacimiento, retira brazalete transitorio,
Enfermería-Área de coloca brazalete de identificación definitivo (nombre
Enfermería en completo y fecha de nacimiento), y revisa documentos
Hospitalización) en regla.
Procede:
Si: Continua actividad siguiente.
No. Regresa a la actividad 5.
9 Revisa pertenencias en presencia del familiar y retira INPDSCEN-07-01
objetos no permitidos, requisitando el Formato
INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias del
Usuario No Permitidas por el Reglamento.
10 Elabora apertura de registros clínicos requisitando INPDSCEC-07-01
datos generales del paciente (nombre, edad, sexo, INPDSCEC-07-04
etc.), requisita Formatos INPDSCEC-07-01 Valoración INPDSCEC-07-05
Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente,
INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y
INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería.
Subdirección de 11 Realiza toma de somatometría (talla, peso, perímetro INPDSCEC-07-04
Hospitalización abdominal, etc.) y registra datos en el Formato
(Departamento de INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
Enfermería-Área de 12 Efectúa entrevista y valoración de patrones INPDSCEC-07-01
Enfermería en funcionales, evaluación de riesgo de caídas y
Hospitalización) requisita Formato INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial
de Enfermería al Ingreso del Paciente, realiza
diagnostico de enfermería.
13 Efectúa toma de signos vitales y elabora entrevista de INPDSCEC-07-04
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 10 de 14
No. Documento o
act. anexo
antecedentes clínicos, requisita Formato INPDSCEC-
07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
14 Efectúa refuerzo de la información y psi coeducación INPDSCEC-07-04
a paciente y acompañante (plasmada en el
reglamento hospitalario, lavado de manos, etc.) y
registra en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros
Clínicos de Enfermería.
15 Traslada al paciente a su unidad, le proporciona
información y se le da un recorrido físico del área.
Subdirección de 16 Informa al área médica del ingreso del paciente al
Hospitalización área de tratamiento.
(Departamento de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 17 Elabora Formato INPDSCEC-01-03 Historia clínica y INPDSCEC-01-03
Hospitalización (Área Formato INPDSCEC-01-04 Evaluación inicial de INPDSCEC-01-04
Médica en vulnerabilidad y riesgos que incluyen diagnóstico INPDSCEC-03.01
Hospitalización) presuncional, plan de manejo y pronóstico.En caso
que el paciente sea de primera vez, deberá requisitar
el Formato INPDSCEC-03.01 Nota de Ingreso.
Subdirección de 18 Registra ingreso en el sistema de hospitalización
Hospitalización “Health Center” (fecha, hora, nombre, número de
(Departamento de control).
Enfermería en
Hospitalización)
TERMINA PROCEDIMIENTO
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 11 de 14
5. DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de Hospitalización (Área Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización
Médica de APC) Subdirección de (Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Médica (Departamento de Trabajo (Departamento de Enfermería-
Consulta Externa (Área Médica de Área de Jefatura del Servicio) en APC) Social-Área de Trabajo Social) Área de Enfermería en
Preconsulta o de Consulta Subsecuente) Hospitalización)
INICIO
5 6 8
1 Recibe formato y traslada Recibe al paciente con
al paciente al Área de documentación Recibe paciente, se
Notifica el ingreso Trabajo Social con la correspondiente, presenta y coloca
documentación elabora formato y brazalete de
del paciente 2 correspondiente traslada
identificación
Confirma
disponibilidad de No
camas e informa ¿Procede?
3 5
Oriente al paciente, Si
requisita formatos y
7
recaba firmas 9
Recibe al paciente
INPDSCEC-03-04 con expediente Revisa pertenencias,
clínico y entrega para retira objetos no
seguimiento permitidos y requisita
INPDSCEC-03-06.1 formato
INPDSCEN-07-01
INPDSCEC-02.1
INPDSCEC-01-05
10
INPDSCEC-07-02
Elabora apertura de
registros clínicos y
4 requisita formatos
Traslada al
paciente para su INPDSCEN-07-01
seguimiento
INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-03-07 INPDSCEC-07-05
11
Realiza toma de
somatometría y
registra datos en
formato
12
Efectúa entrevista,
valoración de
patrones, caídas y
requisita formato
13
Efectúa toma de
signos vitales y
elabora entrevista de
antecedentes clínicos
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 12 de 14
Subdirección de Hospitalización Subdirección de

Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Médica
(Departamento de Enfermería-Área de
Área de Enfermería en en Hospitalización)
Enfermería en Hospitalización)
Hospitalización)
17 18
A Elabora formatos Efectúa refuerzo
de evaluaciones de información y
14 iniciales registra en
formato
Efectúa refuerzo de
información y
psicoeducación al INPDSCEC-01-03
paciente y registra Termino
INPDSCEC-03.1
15
Traslada paciente,
proporciona
información y da
recorrido
16
Informa al área
médica del
ingreso del
paciente
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 13 de 14
6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos Código (cuando aplique)

Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente N/A
Muñiz.
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. N/A
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón N/A
de la Fuente Muñiz.
7. REGISTROS
Tiempo de Código de registro o

Registros Responsable de conservarlo
conservación identificación única
Subdirección de Consulta
Expediente Clínico. 5 años Externa (Área de Archivo No aplica
Clínico)
Departamento de Enfermería
Hojas de Registros
1 Año (Área de Enfermería en No aplica
Clínicos de Enfermería.
Hospitalización)
8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

8.1 Consentimiento Informado: Documento escrito signado por el paciente o su representante legal
mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados en
un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnostico o con fines diagnostico terapéuticos
o rehabilitatorios.
8.2 Dictamen: Documento en que se emite una opinión o resolución sobre determinado asunto o
materia.
8.3 Ingreso Hospitalario: Entrar en un centro sanitario para recibir tratamiento médico.
8.4 Paciente: Persona que recibe atención, tratamiento y servicios.
9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO
Número de Fecha de la
Descripción del cambio
Revisión actualización
1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la
DGPOP en 2013.
10. ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO
10.1 Formato INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo.

10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y Materiales de
Consumo.
10.3 Formato INPDSCEC-01-05 Nota de evolución.
10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01-05 Nota de evolución.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 14 de 14
10.5 Formato INPDSCEC-02.1 Preconsulta.

10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-02.1 Preconsulta.
10.7 Formato INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario.
10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento Informado de Ingreso
Hospitalario.
10.9 Formato INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas.
10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas.
10.11 Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica Continúa.
10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica Continúa.
10.13 Formato INPDSCEC-06-05 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario.
10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-06-05 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario.
10.15 Formato INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente.
10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del
Paciente.
10.17 FormatoINPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua.
10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención
Psiquiátrica Continúa.
10.19 Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
10.20 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
10.21 Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería.
10.22 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería.
10.23 Formato INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento.
10.24 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias del Usuario No
Permitidas por el Reglamento.
10.25 Formato INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de Actividades de Área de Tratamiento.
10.26 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de Actividades de Área de
Tratamiento.
10.27 Formato INPDSCEN-07-04 Reporte de Supervisión de 24 hrs.
10.28 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-04 Reporte de Supervisión de 24 hrs.
10.29 Formato INPSCH-103 Consulta a Urgencia Subsecuente.
10.30 Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-103 Consulta a Urgencia Subsecuente.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
2. Procedimiento para la atención de pacientes Hoja: 1 de 18

hospitalizados
2. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

hospitalizados
1. PROPÓSITO
Contar con un procedimiento que defina las actividades de enfermería a realizar con el paciente
que se encuentra hospitalizado en el Instituto.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización y Departamento de Enfermería.

 El personal de salud de la Subdirección de Hospitalización que participa en el procedimiento de

Atención de Pacientes Hospitalizados, deberá conocer y aplicar en el ámbito de su competencia
los siguientes Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo de Salubridad General para
la Atención en Salud con Calidad y Seguridad:
 MISP.1 Para la identificación del paciente.
 MISP.2 Para la emisión de indicaciones verbales y telefónicas.
 MISP.3 Para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
 MISP.5 Programa integral de higiene de manos.
 MISP.6 Para reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 ACC.1.4 Barreras para el acceso y prestación del servicio.
 ACC.2 Para el mecanismo estructurado de comunicación en la entrega de guardia.
 ACC.2 Para el mecanismo estructurado de comunicación en el enlace de turno de
enfermería.
 ACC.2 Para el enlace de la continuidad de la atención.
 ACC.2.1 Para la Interconsulta.
 ACC.3 Para el permiso terapéutico.
 ACC.4 Para el traslado de pacientes para estudio o valoración en otro
establecimiento.
 ACC.4 Para el traslado de pacientes para continuar su atención en otro
establecimiento.
 ACC.6.1 Para supervisar la calidad y seguridad de los servicios de ambulancia.
 PFR.1.4 Para proteger a los pacientes de agresiones.
 PFR.1.5 Para brindar protección adicional a los pacientes vulnerables.
Servicios Auxiliares de Diagnóstico (SAD)
 SAD.1.6 Para la solicitud de análisis de Laboratorio.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

hospitalizados
Atención de pacientes (COP)

 COP.4 Para documentar las indicaciones en el INPRFM.
 COP.7 Para la identificación de errores en la indicación de alimentos.
 COP.8 Para la atención del dolor.
 COP.10.1 Para la atención de pacientes en situación de urgencia.
 COP.10.2 Para la atención de pacientes que requieren reanimación cardiopulmonar.
 COP.10.6 y COP.10.7 Para la atención de pacientes con enfermedades
infectocontagiosas e inmunodeprimidos.
 COP.10.9 Para la atención de pacientes que requieren sujeción.
Educación a los pacientes y su familia (PFE)
 PFE.1 Para la educación al paciente y su familiar.
 PFE.2 Para la evaluación de las barreras para el aprendizaje de cada paciente.
 MMU.5 Del almacenamiento y resguardo seguro de los medicamentos.
 MMU.6 De la prescripción y transcripción segura de medicamentos.
 MMU.7 De la distribución y dispensación segura de los medicamentos.
 MMU.8 Del personal autorizado para administrar medicamentos.
 MMU.9 De las actividades de farmacovigilancia para monitorizar el efecto de los
medicamentos en los pacientes.
 PCI.4 De la identificación de las infecciones más importantes desde el punto de vista
epidemiológico.
 PCI.6 De la limpieza, higiene y esterilización adecuadas de los materiales,
dispositivos y equipo.
 PCI.7 Del manejo correcto de la ropa limpia, sucia y contaminada.
Competencias y Capacitación del Personal
 SQE.9 De la evaluación del desempeño del personal clínico.
3.1 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería (Área de Enfermería
en Hospitalización) será responsable de:
 El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM) ha establecido para la
identificación del paciente durante su atención, el uso de los dos identificadores institucionales:
nombre completo y fecha de nacimiento del paciente. Ver MISP.1
 El personal de enfermería en las áreas de tratamiento de hospital, deberá identificar al paciente
previo al momento de la administración de medicamentos, verificando su nombre completo y
fecha de nacimiento, mismos que corroborará contra el brazalete de identificación (rojo en caso
de pacientes hospitalizados) que deben portar en la muñeca. No se administraran medicamentos
a ningún paciente sin brazalete de identificación. Ver MISP.1
 El personal de enfermería en las áreas de tratamiento de hospital (en fines de semana, días
festivos y turno vespertino), deberá identificar al paciente previo al momento de la dotación de
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

hospitalizados
alimentos, verificando su nombre completo y fecha de nacimiento y corroborarlos contra el

brazalete de identificación del paciente y contra la tarjeta para proveer charola de alimentos al
paciente. Ver MISP.1
 En caso de que el resultado de estudios de laboratorio y/o gabinete (imágenes cerebrales) se
considere una urgencia, el personal responsable de dichos servicios de apoyo se deberá
comunicar telefónicamente con el personal médico responsable de la atención del paciente, para
informarle del resultado urgente; dicha comunicación seguirá el proceso de escuchar, escribir,
leer y confirmar. Ver MISP.2
 El Personal de enfermería del INPRFM, deberá conocer la ubicación de los medicamentos
considerados de alto riesgo (electrolitos concentrados), dentro de los cinco carros de paro (rojos)
ubicados en: Ver MISP.3
1. Atención Psiquiátrica Continua (APC)
2. Área de Terapia Eléctrica (TEC)
3. Área de Tratamiento II (T-II)
4. Área de Tratamiento III (T-III)
5. Área de Imágenes Cerebrales
 El personal de Enfermería deberá, en caso de retro virales y otros anticoagulantes, colocar en
una caja de color rojo, dentro de la gaveta correspondiente al paciente en cada tratamiento. Ver
MISP.3
 El personal de Enfermería deberá realizar la doble verificación, durante la preparación y antes de
administrar electrolitos concentrados, insulinas retrovirales, heparina y otros anticoagulantes. Ver
MISP.3
1. Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos.
2. Detectar y controlar las infecciones nosocomiales.
3. Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
4. Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y
personal propio.
5. Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más
6. Aplicar correctamente las técnicas universales.
 Efectuar la técnica de lavado de manos siguiendo la normatividad de los 5 momentos: (1. Antes
del contacto con el paciente, 2. Antes de manipular un dispositivo invasivo, 3. Después de entrar
en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de
heridas, 4. Después del contacto con el paciente, 5. Posterior al contacto con objetos localizados
en la habitación del paciente). Ver MISP.5
 Efectuar la técnica de veno punción siguiendo los principios de asepsia y antisepsia utilizando el
parche tegaderm. Ver MISP.5
 El personal de enfermería en el área de tratamientos de hospital, deberá realizar la evaluación
de riesgo de caídas (escala J.H.Downton) a todo paciente diariamente en cada cambio de turno,
consignando los hallazgos en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
Ver MISP.6
 Vigilar el personal de enfermería en hospital, que al paciente con discapacidad física, se le
proporcione una cama baja con barandales, una silla de plástico para facilitar el baño diario y
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

hospitalizados
una silla de ruedas para el traslado de pacientes a algún servicio de interconsulta o estudio en el
Instituto, con el fin de disminuir el riesgo de sufrir caídas y brindar la atención acorde a las
necesidades del paciente. Ver Proceso ACC.1.4
 Vigilar el personal de enfermería en hospital, que al paciente con discapacidad física, menores
de edad y adultos mayores cuenten con un acompañante de 24 hrs., durante el internamiento.
Ver Proceso ACC.1.4
 Informar al familiar que desempeña el rol de acompañante la importancia que tiene el identificar y
notificar al personal de enfermería y/o área médica datos de alarma que presente el paciente, así
como la necesidad de que permanezca con el paciente mientras este indicado la presencia del
acompañante y la importancia de la corresponsabilidad en el cuidado del paciente. Ver Proceso
ACC.1.4
 Informar al acompañante que no podrá retirarse sin previo aviso del personal de enfermería. Ver
Proceso ACC.1.4
 Recibir la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la
Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos
residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social, la
coordinadora de Enfermería y el coordinador de la Terapia Recreativa, de manera que se brinde
entre los profesionales de la salud la información necesaria acerca del paciente, que incluya un
resumen de la atención prestada, así como el estado de salud y la evolución del paciente. Ver
Proceso ACC.2
 Realizar el enlace de turno y efectuar la entrega física y administrativa de los pacientes y del
servicio, así como del material existente, notificando las eventualidades que se hayan
presentado durante el turno. Ver proceso ACC.2
 Recibir al paciente con conocimiento de la condición médica en que el paciente llega para la
continuidad de su atención, registra nombre y firma recibido en el Formato INPDSCEC-03-07
Enlace para la continuidad de la atención del Paciente. Ver Proceso ACC.2
 Realizar diagnóstico y determina el manejo a seguir, consigna en Formato INPDSCEC-01-07
Nota de interconsulta: fecha y hora en que se otorga el servicio, resumen de interrogatorio,
resultados de estudios, criterios de diagnóstico, plan de estudios y pronóstico. Ver Proceso
ACC.2.
 Entregar al familiar responsable los medicamentos en la cantidad necesaria conforme a las
indicaciones medicas que cubra el periodo del permiso terapéutico y solicita firma de recibido.
Ver Proceso ACC.3
 Supervisar que el personal de intendencia realice el aseo del interior de la ambulancia
institucional una vez a la semana todos los días viernes así como la limpieza exhaustiva el último
viernes de cada mes, con cloro, cada vez que se haya finalizado un traslado. Ver Proceso
ACC.6.1
 Revisar cada tercer día de la semana las condiciones del equipo bio-médico (aspirador, monitor
ventilador, electrocardiógrafo y baumanometros) y revisar mensualmente el material de la
ambulancia institucional y la maleta de traslado. Ver Proceso ACC.6.1
 Realizar la revisión de las habitaciones los días asignados a cada tratamiento en compañía del
médico y trabajo social, si se sospecha de objetos no permitidos o de riesgo se podrá efectuar
revisión extraordinaria en compañía de médico y trabajo social; si este último no se encuentra
solo acompañará el médico responsable y anotar en el Formato INPDSCEN-07-01 Control de
Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento. Ver Proceso PFR.1.3
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hospitalizados
 Para las acciones a seguir por parte del personal de salud (personal médico, enfermería y
trabajo social), cuando un paciente haya sido o éste sujeto de agresiones, se deberá seguir el
siguiente protocolo para su gestión: Ver Proceso PFR.1.4
- El personal de enfermería, deberá detectar las posibles agresiones a pacientes, e informar
inmediatamente, al médico adscrito de Hospitalización o al médico residente de cuarto año
Jefe de guardia.
- El personal médico, deberá determinar la comunicación con el familiar responsable si
estuviera presente o solicitar al servicio de trabajo social se comunique con el familiar
responsable pidiendo su presencia en la Subdirección de Hospitalización en el siguiente
día hábil.
- En caso de que la agresión proceda de parte del familiar u acompañante se solicitará a
Trabajo Social que realice las gestiones para la sustitución del emisor de la conducta
agresiva.
- El médico deberá valorar si elabora Notificación al Ministerio Público.
- El personal de trabajo social deberá en caso de que no se encuentre presente el familiar
responsable, proceder a la localización y presencia del mismo de manera inmediata.
- El personal médico y de enfermería, deberá escuchar y atender en su caso, las lesiones
que hubiera sufrido el paciente de acuerdo a la agresión de que haya sido objeto.
- El personal médico deberá determinar cuáles serán las acciones a seguir ante un evento
de agresión y/o maltrato (cambio de tratamiento, referencia a otra institución en su caso,
solicitud de acompañante de 24hrs. o cambio de habitación, contención física sujeción) y
emitir las indicaciones necesarias al personal de enfermería.
- El personal de enfermería, deberá seguir las indicaciones del médico en caso de paciente
que ha sido o está siendo sujeto de maltrato o agresiones.
- El personal médico, deberá solicitar al paciente y/o familiar responsable elabore queja por
escrito para que la Subdirección de Hospitalización la entregue a la Dirección de Servicios
Clínicos y a Gestión de Calidad para el seguimiento administrativo correspondiente.
- El personal médico, deberá informar al paciente y/o su familiar responsable sobre el
procedimiento de Quejas, solicitando elabore la queja por escrito y la entregue al Área de
Gestión de Calidad y a la Dirección de Servicios Clínicos para el seguimiento
administrativo correspondiente.
 Colocar, diariamente en los pizarrones ubicados a la entrada de cada tratamiento (de T-I a T-V)
para todo paciente que se encuentra hospitalizado, el imán de color que representa al Código de
Seguridad de acuerdo al Semáforo de riesgo de caídas (Color rojo con letra C” corresponde a
riesgo alto de de caídas) para así tomar las medidas necesarias para la seguridad del paciente.
Ver Proceso PFR.1.5
 Recibir solicitudes de laboratorio y gabinete, registrar en la libreta de control y entregar, el turno
nocturno al laboratorio clínico antes de las 7 de la mañana y en caso de estudios de gabinete, el
personal auxiliar de enfermería retira solicitud de la libreta, registra en libreta interna, lleva al
área de imágenes cerebrales, realizan programación y posteriormente se anota en el pizarrón.
Una vez que la solicitud ya se encuentra programada, se queda en la carpeta de registros
clínicos de enfermería hasta su realización. Ver Proceso SAD.1.6
 El personal del área de enfermería deberá almacenar en refrigeración las muestras de copros
que se recolectan fuera del horario de laboratorio. Ver Proceso SAD.1.6
 El personal de enfermería en los tratamientos deberá transportar en las canastillas, las muestras
de orina y excremento tomadas en el tratamiento inmediatamente después de la toma, dentro del
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hospitalizados
horario establecido por el laboratorio de análisis clínicos, para su procesamiento. Ver Proceso
SAD.1.6
 Las muestras de orina y excremento que no se entregan dentro del horario establecido en el
laboratorio de análisis clínicos, serán almacenadas en el refrigerador de tratamientos IV, y
recogidas por el personal de laboratorio al día siguiente. Ver Proceso SAD.1.6
 Proporcionar cuidado integral al paciente que se encuentra hospitalizado y realizar
procedimientos técnicos administrativos y medidas terapéuticas de acuerdo a las indicaciones
médicas. Ver proceso COP.4
 Realizar diariamente entrevista a cada paciente hospitalizado y efectuar la revaluación del dolor
en cada turno, con el propósito de monitorear al paciente hospitalizado y colaborar con el
personal médico proporcionando la información necesaria, requisitando el Formato INPDSCEC-
07-04 Registros Clínicos de Enfermería. Ver Proceso COP.8
 Recibir indicación verbal emitida por el médico para la atención del paciente y en su caso para la
administración de medicamentos, en situación de urgencia y registra las indicación es verbales
recibidas en el Formato Registro de Indicaciones Verbales. Ver Proceso COP.10.1
 Trasladar el carro de paro (carro rojo) y el desfibrilador al sitio en que se active el Código Azul,
brindando la atención inmediata en el sitio en que sea detectado el paciente que requiere la
atención de reanimación cardiopulmonar. Ver Proceso COP.10.2
 Solicitar al comedor el uso de platos desechables a todo paciente que cursa con procesos
infectocontagiosos. Ver COP.10.6
 Utilizar guantes y cubre bocas cuando se realicen procedimientos a pacientes con problemas y/o
sospecha de procesos infecciosos, así como actividades que considere la utilización de los
mismos (manejo de ropa de cama, transporte de muestras, cambio de pacientes que no
controlen esfínteres, etc.). Ver Proceso COP.10.6
 El personal enfermería, deberá colocar, en los pizarrones ubicados a la entrada los tratamientos
(T-I Hombre o T-II Mujer) para todo paciente con enfermedad infectocontagiosa o
inmunodeprimido, el imán de color que representa al Código de Seguridad correspondiente
(Color café con letra I mayúscula) para así tomar las medidas necesarias para el manejo del
paciente. Ver Proceso COP.10.6 y COP.10.7
 El personal de enfermería deberá realizar, durante todo el tiempo que dure la sujeción del
paciente, los cambios frecuentes de posición, asistir en las necesidades de alimentación e
hidratación necesarias y vigilar que no se presenten zonas de lesión dérmica por la misma; así
como valorar aproximadamente cada treinta minutos el estado general del paciente, tomando
signos vitales, evolución, actitud ante la sujeción, datos de lesión y alteraciones hemodinámicas
del paciente e informar los mismos al personal médico. Ver Proceso COP.10.9
 Registrar la psicoeducación especifica otorgada al paciente y su familia (apego al tratamiento,
higiene del sueño, ejercicios de respiración, importancia del ejercicio y orientación general de
higiene) en los Formatos INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y INPDSCEC-01-
12 Evaluación y registro de acciones educativas otorgadas al paciente y su familiar (planificación
familiar). Ver Proceso PFE.1
 Notificar al paciente que la información que se genera durante la realización de la entrevista de
enfermería es estrictamente confidencial y queda plasmada en los registros clínicos de
enfermería, registrarlo en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y
INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería. Ver Proceso MCI.2
 Revisar que todo medicamento que se encuentra en las gavetas este debidamente etiquetado en
su casillero y bajo llave. MMU.5
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hospitalizados
 Guardar todo medicamento bajo llave en la gaveta correspondiente (se etiquetará con el nombre
del paciente, cama y registro). MMU.5
 Identificar, registrar y resguardar todos los medicamentos y/o productos nutricionales
(suplementos alimenticios) que por situación extraordinaria y previa autorización escrita del
médico tratante, el paciente y/o familiar trae consigo, requisita el Formato INPDSCEN-07-02
Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de Pacientes. MMU.5
 Almacenar los productos nutricionales que se administran al paciente que no requieran
refrigeración, en las gavetas del paciente, debidamente etiquetadas con su nombre, fecha de
nacimiento, cama y tratamiento asignado. MMU.5
 Almacenar los productos nutricionales que se administran al paciente que requieran refrigeración
en el refrigerador de TV etiquetados con el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento,
número de cama y tratamiento asignado. MMU.5
 Identificar el medicamento próximo a caducar (3 meses antes de la fecha de caducidad) del
stock de reserva, y separarlo en una caja amarilla con la leyenda próximo a caducar. Una
semana antes de la fecha de caducidad deberán devolverse a farmacia, para su reposición y
destrucción. MMU.5
 Informar al jefe inmediato cuando el medicamento que se tiene resguardado se extravía y/o es
robado de la gaveta y realizar el reporte correspondiente en el Formato INPDSCEC-07-05
Observaciones de Enfermería. MMU.5
 Revisar las indicaciones medicas todos los días en los diferentes turnos y cuando se indique un
medicamento fuera de los horarios establecidos o por unidosis y realizar la transcripción de la
indicación médica verificando que el medicamento que se indico se encuentre escrito con letra
legible sin borrones tachaduras ni enmendaduras y escrito correctamente. MMU.6
 Notificar al médico si la indicación no es clara y no se encuentra legible para que la repita y en la
que no sea legible ponga la leyenda de cancelada y/o error. Si existiera error en la transcripción
de los medicamentos, en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería se
anotará la leyenda “error” y se realizará nuevamente la prescripción del medicamento. MMU.6
 Recoger el medicamento en la farmacia intrahospitalaria, únicamente el personal de enfermería
que cuente con base en la institución. MMU.7
 Acudir a la farmacia intrahospitalaria en un lapso no mayor de dos horas después de haber
entregado la solicitud y la receta. MMU.7
 Verificar al recibir el medicamento la integridad del empaque, fecha de caducidad y presentación
del mismo. MMU.7
 Solicitar medicamentos de dosis únicas a A.P.C. informando nombre del paciente y número de
cama, tratamiento, registro y el medicamento solicitado para su registro en la libreta de control.
MMU.7
 Revisar, verificar y solicitar el medicamento a farmacia externa cuando no se encuentre abierta la
farmacia, sábado, domingo y días festivos y cuando los medicamentos solicitados no se
encuentren en el área de Farmacia Intrahospitalaria. MMU.7
 Contribuir con el personal médico a cumplir con las recomendaciones determinadas por el
Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son:
- Asegurar que los métodos de limpieza y desinfección de equipos se realicen de acuerdo al
Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería a fin que sean adecuados y se realice con
la adecuada supervisión. PCI.6
- Asegurar el manejo adecuado de la ropa sucia y la ropa de cama a fin de minimizar los riesgos
para el personal y los pacientes. PCI.7

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hospitalizados
 Evaluar las competencias del personal asignado al área, mediante la evaluación del desempeño,
con el propósito de verificar que los procesos y actividades se realicen de manera correcta,
estandarizada y sistemática. SQE.9
 Solicitar al área médica que después de 5 unidosis del mismo medicamento, solicitar la caja al
paciente para dar continuidad a su tratamiento.
 El personal de enfermería deberá realizar, diariamente entrevista a cada paciente hospitalizado y
efectuar la valoración de los patrones funcionales de salud, riesgo de caídas, dolor y registro de
signos vitales en cada turno, registrando los hallazgos en el Formato INPDSCEC-07-04
Registros Clínicos de Enfermería y anexando al expediente clínico, con el propósito de
monitorear al paciente y colaborar con el personal médico proporcionando la información
necesaria para efectuar las revaloraciones correspondientes al plan de atención o su
reorientación y planificación del alta.
 Registrar el personal de enfermería todas las eventualidades en el proceso de atención,
elaborando los Formatos INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería y INPDSCEN-07-03
Reporte Diario de Actividades de Área de Tratamiento.
 Requisitar el Formato INPDSCN-22/06 Alteración y Cancelación de Dietas, en caso de que al
ingreso del paciente este se encuentre en ayuno y/o en caso de que llegue al área hospitalaria
en horas de alimentos.
 Recibir del área médica los cambios que se realicen en las indicaciones, registrándolos en el
Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería de acuerdo a políticas del plan de
medicación.
 Verificar que los procedimientos descritos en este manual sean aplicados en la práctica por el
personal de enfermería que labora en el Instituto.
 La realización de la valoración de enfermería será efectuada por personal que se encuentre
capacitado y facultado para realizarla.
 Efectuar entrevista al paciente que se encuentra hospitalizado obteniendo solo información que
se encuentre relacionando con su padecimiento.
 Identificar a los pacientes que requieren una evaluación funcional más exhaustiva (escala de
Tinetti a los pacientes mayores de 60 años) de acuerdo al modelo de patrones funcionales
establecidos en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
 Realizar entrevista a cada uno de los pacientes que se encuentran a su cargo y efectuar la
valoración de los patrones funcionales de la salud, caídas, dolor y registro de signos vitales en
cada turno y anotarlos en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
 En el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de
consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, instalar
medidas preventivas que consisten en el uso de barandales en la cama, y/o sujeción.
 Trasladar a los pacientes con riesgo de caída alto (código rojo) en silla de ruedas
invariablemente, así como a todos los pacientes que van a Terapia Electro convulsiva, y a
estudios de gabinete dependiendo de la condición del paciente.
 Elaborar el personal de enfermería del turno nocturno, los formatos que requieran para el registro
y seguimiento del paciente en los Formatos INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería
y INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería.
 Entregar el turno nocturno las solicitudes de laboratorio clínico antes de las 7 de la mañana.
 Instruir al personal del turno nocturno para realizar 4 rondas nocturnas en los horarios
establecidos acompañados del médico de guardia y registrar cada una de estas en el Formato
INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de Actividades de Área de Tratamiento.
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hospitalizados
 Aplicar las medidas universales de protección en el manejo de pacientes inmunodeprimidos al

efectuar procedimientos como extracción de sangre, manejo de líquidos y fluidos.
 El personal de enfermería deberá realizar el reporte de eventos adversos, cuando se identifique
un evento adverso, cuasifallas y/o centinela, requisitando el Formato INPDSCEN-07-06 Cédula
de Medición de Riesgos y Eventos Adversos.
 Etiquetar con los datos correspondientes (nombre completo del paciente, fecha de nacimiento,
registro, tratamiento y número de cama) cuando se tomen las muestras de forma urgente.
 Recibir solicitudes de laboratorio, registrar en libreta de control de cada tratamiento y llevar las
solicitudes debidamente requisitadas al laboratorio clínico al día hábil siguiente antes de las 7
a.m.
 Preparar y trasladar al paciente intra o extra hospitalariamente al estudio verificando la
preparación del mismo de acuerdo a indicaciones especificas por el área responsable y
trasladarlo a la hora programada.
 Informar al responsable de terapia ocupacional las condiciones de los pacientes que salen a la
misma.
de:
 Informar al paciente y/o familiar que en base a su padecimiento, es necesario que sea referido a
otra unidad para su atención médica y requisita Formato INPDSCEC-01-06 Referencia y
Contrarreferencia (referencia), por duplicado para que una primera copia quede en la unidad
receptora y una segunda copia con la especificación en la Contrarreferencia (reverso) donde se
delega la responsabilidad del paciente, para continuar su atención en otro establecimiento, con
los siguientes datos: Ver Proceso ACC.4
- Datos de identificación del paciente
- Información de las instituciones
- Motivo de Referencia
- Resumen Clínico
 Realizar y entregar solicitud de estudios de laboratorio, mediante la elaboración de los Formatos
INPDSCAC-05-01 Solicitud de estudios y INPDSCEC-04-01 Solicitud para Servicio de Imagen, al
personal de enfermería para que se registre en la libreta de control. Ver Proceso SAD.1.6
 Instruir, el personal médico adscrito, al personal médico (residentes) a escribir correctamente las
indicaciones médicas que determina para todo paciente en el Formato INPDSCEC-03-05.5
Indicaciones Médicas, donde quede registrada la fecha y hora, nombre genérico del
medicamento, presentación en microgramos (mcg.), miligramos (mg.), gramos (g.), mililitros (ml.),
unidades internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de
administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, tópica TP,
rectal, vaginal), así como la frecuencia de la dosis; lo anterior sin enmendaduras, ralladuras,
tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de
equivocación durante el llenado del registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra
“error” y anotar enfrente la prescripción correcta. Ver Proceso COP.4
 Informar al personal de enfermería cuando el paciente requiera de un tratamiento y/o estudio
específico para que se realice la preparación correcta. Ver Proceso COP.4
 Entregar las indicaciones médicas al personal de enfermería notificándole personalmente cambio
o indicación especial, especificando dosis, vía y frecuencia. Ver Proceso COP.4
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hospitalizados
 Valorar e indicar de forma escrita el tipo de contención que se aplicará al paciente con agitación,
valorando frecuentemente la evolución del mismo, para indicar el retiro de esta. Ver Proceso
COP.4
 Requisitar y entregar solicitudes de laboratorio mediante Formato INPDSCEC-03-05.5
Indicaciones Médicas al personal de enfermería para realizar el trámite correspondiente. Ver
Proceso COP.4
 El personal médico, deberá requisitar, del Formato INPDSCEC-01-12 Evaluación y registro de
acciones educativas otorgadas al paciente y su familiar, los datos de identificación del paciente y
el apartado I, en un plazo no mayor de 24 horas en el área de hospitalización, para identificar
algunas barreras para el aprendizaje como son: Ver Proceso PFE.2
a) Barreras de creencias y valores.
b) Barreras de nivel de alfabetización, educativo e idioma.
c) Barreras emocionales y motivaciones.
d) Barreras físicas y cognitivas.
e) Disposición del paciente para aprender.
f) Habilidad de realizar procedimientos.
 Autorizar la solicitud de medicamento controlado con la receta debidamente elaborada,
únicamente el médico adscrito del área podrá firmar y/o autorizar la misma, requisitando el
Formato Receta Médica. MMU.6
 Elaborar el Formato Receta Médica de medicamento controlado debidamente requisitado
(nombre de paciente, número de cama, médico, cédula profesional, firma y nombre) y llevarla al
Área de Farmacia. MMU.6
 Informar al personal de enfermería, queda estrictamente prohibido solicitar, recibir y administrar
medicamentos proporcionados por el paciente y/o el familiar responsable. La única excepción a
esta política será que se trate de un medicamento que la Institución No pueda adquirir o si se
trata de medicamento de un proyecto de investigación. MMU.8
 Suspender, el personal médico responsable de la atención del paciente, la administración de
medicamentos a los pacientes de acuerdo a los siguientes tres criterios: suspensión de
tratamiento o cambio de tratamiento, que el paciente no responda al tratamiento con los
medicamentos o por suspensión automática. MMU.9
 Acudir al llamado del personal de enfermería a la presencia de cualquier urgencia y/o necesidad
que presente el paciente.
3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Laboratorio de Análisis Clínicos será
responsable de:
 Efectuar la toma de muestras de laboratorio solicitadas en la unidad del paciente, solo en caso
de solicitud urgente el personal de enfermería solicitará los tubos correspondientes, tomará la
muestra y la llevará al laboratorio, requisitando el Formato INPDSCAC-05-01 Solicitud de
Estudios de Laboratorio. Ver Proceso SAD.1.6
 Registrar los estudios indicados en la solicitud en el sistema de Hospital. Ver Proceso SAD.1.6
 En caso de solicitudes de estudios que integren muestras de orina y/o de excremento, deberá
otorgar indicaciones al paciente el mismo día de la toma de muestras y entrega los recipientes al
personal de enfermería para su recolección. Ver Proceso SAD.1.6
3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Imágenes Cerebrales será
responsable de:
CONTROL DE EMISIÓN
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hospitalizados

 Proporcionar las indicaciones específicas al personal de enfermería de acuerdo a los estudios
prescritos por el área médica. Ver Proceso COP.4
 Solicitar al personal de enfermería acuda con el paciente debidamente preparado para efectuar
el estudio correspondiente, registrándolo en el Formato INPDSCEC-04-01 Solicitud para Servicio
de Imagen. Ver Proceso COP.4
3.5 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Nutrición será responsable de:
 Presentarse con el paciente proporcionando nombre completo y cargo. Ver Proceso MISP.1
 Efectuar nuevamente una revaloración nutricional exhaustiva a solicitud del médico responsable,
plasmando el resultado en el Formato INPDSCEC-01-07 Nota de Interconsulta. Ver Proceso
ACC.2.1
 Indicar diariamente, al personal del servicio de comedor, las diferentes especificaciones de la
dieta según el formato Solicitud de prescripción dietética de cada paciente, a fin de que se
preparen de manera específica los alimentos para cada paciente. Ver Proceso COP.7
 Reducir el riesgo de infecciones asociadas al servicio de comedor. PCI.4
 Realizar medición antropométrica (pesa y mide al paciente) y evaluación nutricional al ingreso
del paciente, mediante Formato INPDSCEC-08-01 Evaluación Nutricional. Para el proceso de
evaluación nutricional del paciente hospitalizado del Manual de Nutrición.
Ver procedimiento para la evaluación nutricional del paciente hospitalizado Área
Nutrición.
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hospitalizados
No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Proporciona cuidados integrales de enfermería de INPDSCEC-07-01
Hospitalización acuerdo a valoración iníciales (Formatos INPDSCEC- INPDSCEC-07-04
(Departamento de 07-01 Evaluación Inicial de Enfermería al Ingreso del INPDSCEC-07-05
Enfermería-Área de Paciente. INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de
Enfermería en Enfermería y INPDSCEC-07-05 Observaciones de
Hospitalización) Enfermería).
Subdirección de 2 Elabora los Formatos INPDSCEC-03-05.5 INPDSCEC-03-05.5
Hospitalización (Área Indicaciones Médicas, INPDSCAC-05-01 Solicitud de INPDSCAC-05-01
Médica en Estudios y INPDSCEC-04-01 Solicitud para Servicio INPDSCEC-04-01
Hospitalización) de Imagen, según el caso y entrega al Área de
Enfermería.
Subdirección de 3 Recibe y tramita solicitudes de laboratorio y solicitud
Hospitalización de servicio de imagen, registra en libreta de control de
(Departamento de enfermería según indicación médica.
Enfermería-Área de 4 Revisa indicaciones médicas y verifica la existencia INPSCE-029
Enfermería en del medicamento en gaveta del paciente en caso de
Hospitalización) no contar, verifica stock, si no solicita a farmacia,
requisitando el Formato INPSCE-029 Control de
Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo.
5 Solicita al médico la elaboración de receta médica y
entrega en el Área de Farmacia para surtir
medicamentos controlados.
6 Recibe del Área de Farmacia Intrahospitalaria INPDSCEC-07-04
medicamentos de cada uno de los pacientes,
verificando nombre del medicamento y fecha de
caducidad. Registra en el Formato INPDSCEC-07-04.
7 Lleva a cabo la transcripción de indicación médica de INPDSCEC-07-04
acuerdo a los 8 correctos, previo a la identificación del
paciente, requisita Formato INPDSCEC-07-04
Registros Clínicos de Enfermería.
8 Efectúa revaluación de riesgo de caídas a todo INPDSCEC-07-04
paciente diariamente en cada cambio de turno,
consignando los hallazgos en el Formato INPDSCEC-
9 Realiza identificación del paciente, solicitando su INPDSCEC-07-04
nombre completo y fecha de nacimiento. INPDSCEC-07-05
Efectúa entrevista (patrones funcionales), verifica que
porte su brazalete de identificación y registra en los
Formatos INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de
Enfermería y INPDSCEC-07-05 Observaciones de
Enfermería.
10 Imparte psicoeducación al paciente de acuerdo al INPDSCEC-07-04
estado de salud del mismo y registra información que
se obtuvo de la entrevista en el Formato INPDSCEC-
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

hospitalizados
No. Documento o
act. anexo
11 Notifica al médico en caso de presentarse alguna
alteración y/o datos de alarma.
12 Solicita al Área de Nutrición la dieta del paciente en el INPDSCN-22/06
Formato INPDSCN-22/06 Alteración y Cancelación de
Dietas en caso de cambio de dieta al ingreso.
13 Realiza preparación física y traslada al paciente
cuando lo soliciten junto con el formato de enlace
para la continuidad de la atención, y la hoja de
enfermería, si el paciente tiene estudio y/o tratamiento
específico (TEC, BEEM, RM, TAC, etc.) .
14 Identifica a los pacientes que salen a la terapia
ocupacional y notifica sobre las condiciones de los
pacientes que no pueden acudir.
Subdirección de 15 Identifica al paciente solicitando su nombre completo INPDSCN-22/06
Hospitalización (Área y fecha de nacimiento.
de Nutrición) Verifica que en cada alimento, la dieta sea la
solicitada (según indicaciones médicas) y lo solicitado
por el Área de Nutrición.
Procede:
No. Regresa a la actividad 11 que dice: Solicita al
Área de Nutrición la dieta del paciente en el Formato
INPDSCN-22/06 Alteración y Cancelación de Dietas
en caso de cambio de dieta al ingreso.
Revisa la alimentación en fin de semana, días festivos
y cena, con los datos del paciente (nombre completo
y fecha de nacimiento) y la charola.
Subdirección de 16 Observa la cantidad de ingesta y anota en el Formato INPDSCEC-07-04
Hospitalización INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería.
(Departamento de 17 Realiza las anotaciones relevantes del turno, INPDSCEC-07-04
Enfermería-Área de efectuando resumen en los Formatos INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-05
Enfermería en 04 Registros Clínicos de Enfermería y INPDSCEC-07-
Hospitalización) 05 Observaciones de Enfermería.
18 Efectúa el llenado del Formato INPDSCEN-07-03 INPDSCEN-07-03
Reporte Diario de Actividades de Área de
Tratamiento.
19 Informa verbalmente a la Jefa de Servicio y/o INPDSCEC-07-04
responsable de turno de las eventualidades (ingreso, INPDSCEC-07-05
egreso, traslado, estudios, etc.) y entrega turno y
Enfermería y INPDSCEC-07-05 Observaciones de
Enfermería.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

hospitalizados

(Departamento de Enfermería-Área Hospitalización (Área Médica
de Enfermería en Hospitalización) en Hospitalización)
INICIO
1
Proporciona
cuidados integrales
de acuerdo a
2
evaluaciones
iniciales
Elabora formatos,
según el caso, y
3 entrega
Recibe y tramita
solicitudes y INPDSCEC-03-05.5
registra en libreta
INPDSCEC-05-01
4 INPDSCEC-04-01
Revisa indicaciones
y verifica la
existencia del
medicamento
INPSCE-029
5
Solicita receta
para surtir
medicamentos
controlados
6
Recibe
medicamentos,
verifica nombre del
medicamento y fecha
de caducidad
7
Transcribe
indicaciones
médicas y registra
en formato
INPDSCEC-07-04
8
Efectúa
revaluación de
caídas y registra
INPDSCEC-07-04
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

hospitalizados
Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización

(Departamento de Enfermería-Área (Área de Nutrición) (Departamento de Enfermería-Área
de Enfermería en Hospitalización) de Enfermería en Hospitalización)
A 15
16
Identifica paciente y
9 verifica la dieta Observa ingesta y
Realiza identificación según lo solicitado anota en el formato
del paciente, efectúa
entrevista y registra
No
¿Procede? 17
10 12
Realiza
Imparte Si anotaciones
psicoeducación al
relevantes del
paciente y registra
turno en formato
información
11 18
Notifica al médico Efectúa llenado de
en caso de formato
presentarse
alteración y/o
datos de alarma
12 INPDSCEN-07-03
Solicita dieta del

paciente 19
Informa
verbalmente las
13 eventualidades,
entrega turno y
Realiza formatos
preparación física y INPDSCEC-07-04
traslada paciente si
tiene estudio
INPDSCEC-07-05
14
Identifica a los
pacientes que Termino
reciben terapia
ocupacional
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hospitalizados

Muñiz.
7. REGISTROS

Clínico)
Hojas de Registros Clínicos
de Enfermería.
Hospitalización)
Formato de Prescripción
Dietética.
Hospitalización)

8.1 Entrevista: Técnica o instrumento empleado para diversos motivos establecidos entre dos o más
personas, con un acuerdo previo e intereses y expectativa por ambas partes.
8.2 Medicamentos: Sustancia o fórmula farmacéutica destinada para su uso en personas y animales,
con propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar síntomas o curar enfermedades.
8.3 Paciente: Persona que recibe cuidado y atención médica y de enfermería hospitalaria o de forma
ambulatoria.
8.4 Signos vitales: Manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo,
en una forma constante, como la temperatura, pulso TA (presión arterial) y respiración.
8.5 Somatometría: Parte de la antropología física que se ocupa de las mediciones del cuerpo
humano.
8.6 8 Correctos: Paciente correcto, dosis correcta, vía correcta, medicamento correcto, hora correcta,
almacenamiento correcto, fecha de caducidad, conservación del medicamento correcta.
DGPOP en 2013.
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hospitalizados
10.1 Formato INPDSCAC-05-01 Solicitud de Estudios.

10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCAC-05-01 Solicitud de Estudios.
Consumo.
10.7 Formato INPDSCEC-04-01 Solicitud para Servicio de Imagen.
10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04-01 Solicitud para Servicio de Imagen.
10.13 Formato INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento.
10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de Actividades del Área de
Tratamiento.
10.15 Formato INPDSCEN-07-08 Registros de Signos Vitales y Somatometría.
10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-08 Registros de Signos Vitales y Somatometría.
10.17 Formato INPDSCN-22/03 Solicitud de Prescripción Dietética.
10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/03 Solicitud de Prescripción Dietética.
10.19 Formato INPDSCN-22/06 Alteración y Cancelación de Dietas.
10.20 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/06 Alteración y Cancelación de Dietas.
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3. Procedimiento para el egreso de pacientes de Hospital.
3. PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DE PACIENTES DE HOSPITAL.
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1. PROPÓSITO
Contar con un procedimiento que defina las actividades de enfermería al egreso del paciente que
se encuentra hospitalizado en el Instituto.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización, el Departamento de Enfermería y el

Departamento de Trabajo Social.

Egreso de Pacientes de Hospital, deberá conocer y aplicar en el ámbito de su competencia los
siguientes Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo de Salubridad General para la
Atención en Salud con Calidad y Seguridad:
I. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente
 ACC.3 Para el egreso de pacientes.
 ACC.6.1 Para supervisar la calidad y seguridad de los servicios de ambulancia.
Atención de Pacientes (COP)
 COP.4 Proceso para documentar las indicaciones en el INPRFM.
Manejo y Uso de Medicamentos
 MMU.9 De las actividades de Farmacovigilancia.
 PCI.7 Del manejo correcto de la ropa limpia, sucia y contaminada.
3.1 La Subdirección de Hospitalización a través de la Jefatura del Departamento de Enfermería será
responsable de:
3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería en Hospitalización será
responsable de:
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POR MEJORIA EN HOSPITAL

 Realizar la identificación del paciente que egresa de Hospital, verificando los dos identificadores
institucionales (nombre completo y fecha de nacimiento) del paciente, a fin de retirar el brazalete
a la hora del egreso del mismo. Ver MISP.1
personal propio.
 El personal de enfermería de los tratamientos de Hospitalización, deberá revaluar el riesgo de
caídas al egreso del paciente en Hospitalización, a través de la escala J.H.Downton y registrando
los resultados en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería, a fin de dar
aviso al personal médico, para que determine el tipo de cuidados a otorgar para reducir la
probabilidad de ocurrencia de una caída del mismo, anexando dicho formato en el expediente
clínico del paciente. Ver MISP.6
 Anotar en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería la fecha y hora del alta a
quien se entrega al paciente con medicamentos, pertenencias, cuidados relevantes, plan de alta
y apego a tratamiento, etc. Ver Proceso ACC.3
 Verificar y revisar la unidad del paciente que se egresa, que este no deje pertenencias. Ver
Proceso ACC.3
 Entregar y explicar al familiar del paciente el plan de alta personalizado. Ver Proceso ACC.3
 Recibir y verificar que el volante de salida del paciente que se da de alta, se encuentre
debidamente requisitado. Ver Proceso ACC.3
 Entregar al familiar los medicamentos que el paciente tiene en su casillero registrando cada uno
de estos en el Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de
Pacientes. Ver Proceso ACC.3
 Entregar y registrar al egreso del paciente hospitalizado el tríptico del plan de alta al paciente que
egresa resaltando los cuidados relevantes y el apego al tratamiento. Ver Proceso ACC.3
 Proporcionar la información al paciente y su familiar respecto a los cuidados que deberá guardar
durante el egreso (medicamentos, dieta y cuidado con los factores ambientales). MMU.9
 Notificar de forma inmediata al área médica (guardia) y al jefe de servicio y/o responsable de
turno, cualquier eventualidad y/o percance que se presente con el paciente, anotando en los
Formatos INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y IMPDSCEC-07-05
Observaciones de Enfermería. MMU.9
 Retirar la ropa de cama sucia e informar al personal de limpieza para que realice el aseo
exhaustivo de la habitación, proceder al tendido de cama limpia y cerrar la habitación con llave.
PCI.7
 Integrar y revisar que se encuentren debidamente requisitados, todos los formatos de enfermería
con letra clara y legible llenando todos los rubros, omitiendo abreviaturas, registrándolos en los
Formatos INPDSCEC-07-01 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente,
INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y INPDSCEC-07-05 Observaciones de
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Hoja: 4 de 31
Enfermería (incluyendo las del archivo denominado concentrado registros clínicos de

enfermería), cuando el paciente se va de alta hospitalaria y entregar al jefe de servicio y/o
responsable del turno.
 Entregar a la coordinación de enfermería el expediente clínico que contiene los Formatos
INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería, INPDSCEC-07-05 Observaciones de
Enfermería, INPDSCEC-07-07 Escala de TINNETI Evaluación de Equilibrio y Marcha,
INPDSCEC-08-01 Evaluación Nutricional, INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas,
INPDSCTS-06-07 Volante de Salida y INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y
Egreso de Pacientes y la papeleta de permiso terapéutico y el Formato de Enlace de Continuidad
de la Atención.
 Recibir notificación de egreso y verificar con indicación médica.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de la Norma
Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
 Anotar el egreso en el Formato INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de Actividades de Área de
Tratamiento.
 No realizar ningún cargo de material y/o medicamentos el día que el paciente se va de alta, si se
solicita será con previa solicitud y autorización del Subdirector y/o médico adscrito, si es el caso,
requisitar el Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de
Pacientes.
 Validar el día del egreso del paciente antes de las 10:00 a.m los cargos por concepto de
medicamento y material a fin de estar en posibilidad de efectuar la baja del paciente en el
sistema de hospitalario.
 Efectuar la baja del sistema hospitalario “Health Centre” al paciente que se va de alta y el tipo de
alta.
POR TRASLADO A OTRA INSTITUCION (REFERENCIA)
 Supervisar que el personal de intendencia realice el aseo del interior de la ambulancia
institucional cada vez que se utiliza así como la limpieza exhaustiva de acuerdo a programación,.
Ver Proceso ACC.6.1
 Revisar cada tercer día de la semana las condiciones del equipo bio-médico (aspirador, monitor
ventilador, electrocardiógrafo y baumanometros) y revisar mensualmente el material de la
ambulancia institucional y la maleta de traslado. Ver Proceso ACC.6.1
 Recabar y revisar el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y entregará a
la/el jefe de servicio para su entrega a la subdirección médica.
 Efectuar anotaciones en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería, detallando
los pormenores de la referencia del paciente.
POR ALTA VOLUNTARIA
 Anotar el personal de enfermería en turno en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de
Enfermería, de forma clara la hora, fecha y motivo de la alta voluntaria.
POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MÉDICA
 Notificar al médico del suceso, si regresa el paciente realizar nuevamente la valoración (estado
en que se encuentra) y notificar al médico.
 Orientar en caso de que el paciente no regrese, al familiar para que realice el trámite de alta,
recibir el Formato INPDSCTS-06-07 Volante de Salida y entregar el medicamento, registrándolo
en el Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de Pacientes.
En caso de que no haya familiar, se entregará al área de Trabajo Social; en días inhábiles, lo
resguardará enfermería hasta que se presente Trabajo Social.
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 Realizar las anotaciones en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería,

descripción clara del evento, registrando hora del suceso, hora en la que se le aviso al médico y
nombre del médico a quien se le avisa del suceso.
POR DEFUNCION
A) CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL
 Recibir la notificación del médico responsable del deceso y realizar el aislamiento del cadáver
cubriéndolo con una sabana.
 Efectuar la toma de electrocardiograma registrando en el Formato INPDSCEC-07-05
Observaciones de Enfermería la hora en que éste se realiza.
 Realizar el procedimiento de amortajamiento cuando el médico indique que ya se puede realizar
este.
 Colocar el membrete de identificación que incluye: nombre completo del occiso, fecha de
nacimiento, fecha y hora del deceso, número de registro, servicio en el que se encontraba
internado, número de cama y nombre completo de la enfermera.
 Anotar en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería hora de la defunción y
pormenores de este.
 Requisitar correctamente el Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
B) SUICIDIO
 Informar al médico del suceso de manera inmediata.
 Cerrar y sellar el área ante el evento de suicidio consumado hasta la presencia del ministerio
público.
 Anotar en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería la descripción de los
pormenores, la hora en que se descubrió el suceso, el aviso al médico y hora que se le
determina la defunción.
 Requisitar correctamente el Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
 Entregar el cadáver al ministerio público y orienta al familiar responsable los trámites a seguir.
 Solicitar al familiar responsable del paciente, que acuda al Área de Trabajo Social para concluir
los trámites.
 Acudir a la agencia del ministerio público a rendir declaración en caso de solicitud de la autoridad
competente.
de:
 Avisar al paciente o familiar que este no podrá reingresar al Instituto por un periodo de seis
meses, y firma de enterado en el Formato INPDSCEC-03-05.4 Solicitud de Egreso
Voluntario/Resumen Clínico Completo.
 Informar y entregar las indicaciones y recordatorio de toma de medicamentos al paciente y a sus
familiares, informándole sobre la importancia de seguir las indicaciones sobre el uso adecuado
de sus medicamentos y las contraindicaciones al mezclarlos con otros medicamentos o ciertos
alimentos que afecten su salud. Ver Proceso ACC.3
 Determinar si el paciente está en condiciones para ser egresado por mejoría, de acuerdo al
cuadro clínico y la evolución del mismo. Ver Proceso ACC.3
 Llenar el Formato INPDSCEC-03-05.3 Indicaciones de Egreso Hospitalario/Recordatorio de
Toma de Medicamentos en original y copia, en el resumen de alta se consigna el tipo de egreso,
el tratamiento con el cual egreso, los estudios practicados, el servicio que le dará continuidad en
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Hoja: 6 de 31
su atención, nombre, firma y cedula profesional del médico adscrito, médico residente y nombre,
firma y parentesco del familiar responsable, asimismo en las indicaciones al egreso y el
recordatorio de la toma de medicamentos se consigna la autorización para salir de alta por
mejoría, las indicaciones a seguir, los cuidados que el familiar responsable se compromete a
realizar y las consecuencias del incumplimiento a los mismos; así como la toma de
medicamentos durante el permiso, recabando la firma de autorización médica. Ver Proceso
ACC.3
 Elaborar el Formato INPDSCEC-03.02 Nota de Egreso en original y copia, donde se consignan:
Ver Proceso ACC.3
a) Datos de identificación del paciente.
b) Diagnostico al ingreso y el motivo del egreso.
c) Diagnostico al egreso.
d) Resumen de la evolución y su estado actual.
e) Manejo de medicamentos durante su estancia hospitalaria.
f) Estudios de laboratorio y gabinete practicados.
g) Problemas clínicos pendientes en su caso.
h) Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria.
i) Pronóstico y la cita en consulta externa.
j) Nombre completo y firmas de los médicos responsables.
 Autoriza egreso de paciente por mejoría, requisita Formatos INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones
Médicas y INPDSCEC-01-05 Nota de evolución. Ver Proceso COP.4
 Es responsabilidad del médico que los egresos por alta voluntaria, traslado, abandono
hospitalario y defunción se notifiquen en forma inmediata al familiar y/o responsable legal.
 En caso de abandono hospitalario el médico será el responsable de avisar inmediatamente al
familiar y trabajo social del suceso.
 En el egreso por defunción el personal médico es el responsable de dictaminar la causa de la
muerte y el tipo de defunción del paciente.
 Determinar y documentar el suicidio del paciente dentro de las instalaciones del instituto.
 Determinar y documentar la fuga de paciente de las instalaciones el instituto.
 Egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica en caso de no recibir
noticias del paciente en las 24 horas posteriores, el médico elabora y entrega a la jefatura de
trabajo social para su envió.
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Hoja: 7 de 31
A) POR MEJORIA EN HOSPITAL

No.
Responsable Actividad Documento o anexo
act.
Subdirección de 1 Autoriza egreso de paciente por mejoría, requisita INPDSCEC-01-05
Hospitalización Formatos INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas y INPDSCEC-03-05.5
(Área Médica en INPDSCEC-01-05 Nota de evolución.
Hospitalización) 2 Notifica el egreso por mejoría al Área de Trabajo Social,
Área de Enfermería, Área de Caja de Hospital.
3 Notifica al familiar y al paciente sobre el egreso y les da
indicaciones para que realicen los trámites
correspondientes.
Subdirección de 4 Realiza validación control de egreso.
Hospitalización Procede:
(Departamento de Si: Continua actividad siguiente.
Enfermería) No: Regresa a actividad 1.
5 Recibe del familiar el volante de salida.
6 Entrega al familiar medicamentos en el Formato INPDSCEN-07-02
INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso
y Egreso de Pacientes, plan de alta y pertenencias,
retira brazalete y entrega paciente al familiar.
7 Efectúa baja del sistema hospitalario “Health Center”.
8 Efectúa las anotaciones en los Formatos INPDSCEC- INPDSCEC-07-04
07-04 Registros Clínicos de Enfermería, INPDSCEC- INPDSCEC-07-05
07-05 Observaciones de Enfermería y INPDSCEN-07- INPDSCEN-07-03
03 Reporte Diario de Actividades de Área de
Tratamiento.
9 Notifica a la Jefa de Servicio del alta por mejoría del
paciente.
Subdirección de 10 Verifica que no falte ningún registro y retira los registros
Hospitalización de enfermería del archivo denominado concentrado
(Departamento de registros clínicos de enfermería y entrega a la Jefa de
Enfermería-Área de Servicio.
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 11 Efectúa revisión de registros clínicos de enfermería y
Hospitalización entrega a la Subdirección de Hospitalización en el
(Departamento de formato recepción y entrega del expediente de
Enfermería-Jefe de enfermería.
Servicio de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 12 Recibe registros clínicos de enfermería y se encarga de
Hospitalización entregar al archivo clínico.
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Hoja: 8 de 31
A) POR MEJORIA EN HOSPITAL

No.
act.
Subdirección de 13 Instruye al auxiliar de enfermería para el retiro de toda
Hospitalización la ropa de cama del hospital.
(Departamento de 14 Informa al personal de intendencia del egreso para el
Enfermería-Área de lavado de la unidad.
Enfermería en 15 Instruye al personal auxiliar de enfermería para que
Hospitalización)
realice el tendido de cama y dejar lista la unidad.
Subdirección de 16 Realiza las anotaciones en el reporte diario de INPDSCEN-07-03
Hospitalización actividades en el área de tratamiento, Formato
(Departamento de INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de Actividades de
Enfermería) Área de Tratamiento.
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Hoja: 9 de 31
B) POR TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN (REFERENCIA)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Realiza enlace interinstitucional con la unidad de INPDSCEC-01-06
Hospitalización (Área atención médica correspondiente, en coordinación con el
Médica en Departamento de Trabajo Social, verifica la presencia del
Hospitalización) familiar y en caso de que no se logre el enlace, requisita
Formato INPDSCEC-01-06 Formato de Referencia y
Contrarreferencia, entrega al paciente y familiar.
2 Notifica el egreso por traslado al Área de Trabajo Social,
Área de Enfermería.
3 Orienta al familiar responsable acerca de la referencia del
paciente a otra unidad de atención médica y solicita
firmas de recibido en Formato INPDSCEC-01-06
Referencia y Contrarreferencia.
Subdirección de 4 Realiza validación de control de egreso.
Enfermería) No: Regresa a actividad 1.
Subdirección de 5 Prepara físicamente al paciente (si lo requiere), recibe del
Hospitalización familiar volante de salida.
(Departamento de 6 Entrega al familiar medicamentos en el Formato INPDSCEN-07-02
Enfermería-(Área de INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y
Enfermería en Egreso de Pacientes y orienta al familiar el trámite a
Hospitalización) seguir.
8 Efectúa las anotaciones en los Formatos INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-04
04 Registros Clínicos de Enfermería, INPDSCEC-07-05 INPDSCEC-07-05
Observaciones de Enfermería, y INPDSCEN-07-03 INPDSCEN-07-03
Reporte Diario de Actividades de Área de Tratamiento.
9 Informa a la Jefa de Servicio.
Subdirección de 10 Retira registros de enfermería del archivo denominado
Hospitalización concentrado de registros clínicos de enfermería y entrega
(Departamento de a la Jefa de Servicio.
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 11 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la
Hospitalización Subdirección de Hospitalización en el formato recepción
(Departamento de y entrega del expediente de enfermería.
Enfermería-Jefe de
Servicio de
Enfermería en
Hospitalización)
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Hoja: 10 de 31
B) POR TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN (REFERENCIA)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 13 Instruye al auxiliar de enfermería para el retiro de toda la
Hospitalización ropa de cama del hospital.
(Departamento de 14 Informa al personal de intendencia para el lavado de la
Enfermería-(Área de unidad.
Hospitalización)
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Hoja: 11 de 31
C) POR ALTA VOLUNTARIA

No.
act.
Subdirección de Notifica el alta voluntaria al Área de Enfermería y al
1
Hospitalización Área de Trabajo Social.
(Área Médica en Requisita Formato INPDSCEC-03-05.4 Solicitud de INPDSCEC-03-05.4
Hospitalización) 2 Egreso Voluntario/Resumen Clínico Completo y
recaba firmas correspondientes.
Notifica al familiar y al paciente sobre el egreso y
3 les da indicaciones para que realicen los trámites
correspondientes.
Subdirección de Realiza validación control de egresos.
4
Enfermería) No: regresa a la actividad 2.
Subdirección de 5 Recibe del familiar del paciente el volante de salida.
Hospitalización Entrega al familiar medicamentos en el Formato INPDSCEN-07-02
Departamento de 6 INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de
Enfermería Ingreso y Egreso de Pacientes y plan de alta.
(Área de Enfermería en Efectúa baja del sistema hospitalario “Health
Hospitalización) 7
Center”.
Efectúa las anotaciones en los Formatos INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de INPDSCEC-07-05
8 Enfermería, INPDSCEC-07-05 Observaciones de INPDSCEN-07-03
Enfermería y INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de
Actividades de Área de Tratamiento.
Recopila los registros de enfermería del archivo
denominado concentrado de registros clínicos de
9
enfermería, verifica que no falte ninguno y entrega a
la Jefa de Servicio y/o responsable.
Subdirección de Verifica que no falte ningún registro de enfermería y
Hospitalización entrega a la Subdirección de Hospitalización en el
Departamento de formato recepción y entrega del expediente de
Enfermería 10 enfermería.
(Jefe de Servicio de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de Recibe registros clínicos de enfermería y se
11
Hospitalización encarga de entregar al archivo clínico.
Subdirección de Instruye al auxiliar de enfermería para el retiro de
12
Hospitalización toda la ropa de cama del hospital.
Departamento de Informa al personal de intendencia para el lavado
13
Enfermería de la unidad.
(Área de Enfermería en Instruye al personal auxiliar de enfermería para que
Hospitalización) 14
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Hoja: 12 de 31
D) POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Informa de la fuga al área médica y a la Jefa de Servicio
Hospitalización de Enfermería y/o responsable de turno.
(Área Médica en 2 Indica al personal de salud y de vigilancia para que se
Hospitalización) realice la búsqueda del paciente, dentro de las
instalaciones.
3 Recibe de vigilancia el resultado de la búsqueda del INPDSCEC-01-05
paciente en la Institución y confirma la fuga.
Procede:
Si. Regresa a paciente a su habitación y toma las
medidas de seguridad pertinentes. Termina
procedimiento.
No. Notifica al Departamento de Trabajo Social la fuga
del paciente y las especificaciones del caso y anota en
Formato INPDSCEC-01-05 Nota de evolución los
pormenores del evento.
Subdirección de 4 Inicia localización de familiar y solicita al familiar que
Hospitalización utilice sus recursos para la búsqueda del paciente fuera
Departamento de de la institución e informe el resultado de manera
Trabajo Social inmediata y solicita su presencia en la institución.
(Área de Trabajo Social) 5 Recibe reporte de los familiares:
Procede:
Si,
a) En caso de que el paciente sea localizado y regrese
al Instituto, indica pase al Área de hospital.
b) En caso de que el paciente sea localizado y no
regrese al Instituto, sugiere vía telefónica, continúe con
su tratamiento o acuda a otra unidad médica.
Termina Procedimiento.
No. En caso de no recibir noticias del paciente en las
24hrs. inmediatas de ocurrido el evento, da informe al
Área Médica y solicita la presencia del familiar.
6 Recibe familiar del paciente, informa del abandono,
solicita efectué tramite de egreso, y acuda al área
médica de hospital, para recibir informe médico y tramite
a seguir.
Subdirección de 7 Recibe familiar del paciente, informa del abandono INPDSCEC-21
Hospitalización hospitalario y explica pormenores del evento y situación
(Área Médica en médica del paciente, elabora Formato INPDSCEC-21
Hospitalización) Notificación Ministerial, turna notificación al Área de
Trabajo Social para su seguimiento y turna al familiar al
área de enfermería para lo correspondiente.
Subdirección de 8 Realiza validación control de egreso.
(Departamento de No: regresa actividad 6.
Enfermería) Si: Continua actividad siguiente.
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Hoja: 13 de 31
D) POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 9 Recibe del familiar del paciente el volante de salida y INPDSCEN-07-02
Hospitalización entrega medicamentos en el Formato INPDSCEN-07-02
(Departamento de Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de
Enfermería-Área de Pacientes, si no se encuentra el familiar, entrega al Área
Enfermería en de Trabajo Social.
Hospitalización)
Subdirección de 10 Efectúa baja del sistema hospitalario “Health Center”.
Hospitalización 11 Efectúa las anotaciones en los Formatos INPDSCEC- INPDSCEC-07-04
Departamento de 07-04 Registros Clínicos de Enfermería, INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-05
Enfermería 05 Observaciones de Enfermería y INPDSCEN-07-03 INPDSCEN-07-03
(Área de Enfermería en Reporte Diario de Actividades de Área de Tratamiento.
Hospitalización) 12 Recopila los registros de enfermería del archivo
denominado concentrado registros clínicos de
enfermería y entrega a la Jefa de Servicio y/o
responsable.
Subdirección de 13 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la
Hospitalización Subdirección de Hospitalización en el formato recepción
Departamento de y entrega del expediente de enfermería.
Enfermería
(Jefe de Servicio de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 15 Instruye al auxiliar de enfermería para el retiro de toda la
Hospitalización ropa de cama del hospital.
Departamento de 16 Informa al personal de intendencia para el lavado de la
Enfermería unidad.
(Área de Enfermería en 17 Instruye al personal auxiliar de enfermería para que
Hospitalización) realice el tendido de cama y dejar lista la unidad.
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Hoja: 14 de 31
E) POR DEFUNCIÓN ( CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Notifica al Área de Enfermería el egreso por
Hospitalización (Área defunción.
Médica en
Hospitalización)
Subdirección de 2 Recibe notificación de egreso por defunción y efectúa
Hospitalización toma de electrocardiograma.
(Departamento de 3 Efectúa procedimiento de amortajamiento (anota
Enfermería-(Área de datos de identificación del paciente, que son nombre
Enfermería en completo y fecha de nacimiento, en etiqueta grande
Hospitalización) se pega en el tórax del paciente interna y
externamente, asimismo, anota fecha y hora de
defunción y diagnostico).
4 Requisita Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de INPDSCEC-07-06
Cadáver, traslada al personal que recogerá el cadáver
al lugar y entrega el mismo.
INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de
Ingreso y Egreso de Pacientes, pertenencias en el
Formato INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias
del Usuario No Permitidas por el Reglamento y orienta
al familiar el trámite a seguir.
6 Informa a la Jefa de Servicio de la defunción.
Subdirección de 7 Anota descripción del evento (defunción causa INPDSCEN-07-04
Hospitalización natural) en el Formato INPDSCEN-07-04 Reporte de
(Departamento de Supervisión de 24 hrs.
Enfermería-Jefe de
Servicio de Enfermería
en Hospitalización)
Subdirección de 8 Recibe del familiar del paciente el volante de salida.
Hospitalización 9 Efectúa baja del sistema hospitalario “Health Center”.
(Departamento de
10 Efectúa las anotaciones describiendo el evento en los INPDSCEC-07-04
Enfermería-(Área de
Formatos INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de INPDSCEC-07-05
Enfermería en
Enfermería, INPDSCEC-07-05 Observaciones de INPDSCEN-07-03
Hospitalización) Enfermería y INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de
Subdirección de 11 Instruye al auxiliar de enfermería para el retiro de toda
Hospitalización la ropa de cama del hospital.
(Departamento de
Enfermería-Jefe de
Subdirección de 12 Informa al personal de intendencia para el lavado de
Hospitalización la unidad.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 15 de 31
E) POR DEFUNCIÓN ( CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 13 Instruye al personal auxiliar de enfermería para que
Hospitalización realice el tendido de cama y dejar lista la unidad.
(Departamento de 14 Recopila registros de enfermería en el Formato INPDSCEC-07-04
Enfermería-Área de INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería, INPDSCEC-07-06
Enfermería en integra Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de
Hospitalización) Cadáver y entrega a la Jefa de Servicio y/o
responsable del turno.
Subdirección de 15 Revisa los registros de enfermería y entrega a la
Hospitalización Subdirección de Hospital en el formato recepción y
(Departamento de entrega de expediente de enfermería.
Enfermería-Jefe de
Subdirección de 16 Recibe archivo de registros clínicos y entrega archivo
Hospitalización clínico
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 16 de 31
E) POR DEFUNCIÓN (SUICIDIO)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Notifica del suceso al médico responsable y al jefe
Hospitalización del servicio y/o responsable del servicio.
(Departamento de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 2 Acude al lugar del evento, determina y documenta el
Hospitalización (Área suicidio del paciente e instruye al Área de Enfermería
Médica en Hospitalización) el seguimiento correspondiente.
Subdirección de 3 Realiza aislamiento del cadáver, cierra y sella el área
Hospitalización ante el evento de suicidio consumado, hasta la
(Departamento de presencia del Ministerio Público.
Enfermería-Área de 4 Entrega cadáver al ministerio público, requisita INPDSCEC-07-06
Enfermería en Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
Hospitalización) 5 Recibe volante de salida y entrega al familiar INPDSCEN-07-02
medicamentos en el Formato INPDSCEN-07-02
Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de
Pacientes, pertenencias en el Formato INPDSCEN-
07-01 Control de Pertenencias del Usuario No
Permitidas por el Reglamento y orienta al familiar el
trámite a seguir.
7 Efectúa las anotaciones describiendo el evento en INPDSCEC-07-04
los Formatos INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos INPDSCEC-07-05
de Enfermería, INPDSCEC-07-05 Observaciones de INPDSCEN-07-03
Enfermería, y INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de
8 Retira los registros de enfermería del archivo INPDSCEC-07-06
denominado registros clínicos de enfermería, anexa
Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver y
entrega a la Jefa de Servicio.
Subdirección de 9 Efectúa revisión de los registros clínicos de
Hospitalización enfermería y entrega a la Subdirección de
(Departamento de Hospitalización en el formato recepción y entrega del
Enfermería-Jefe de expediente de enfermería.
Servicio de Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 10 Recibe registros clínicos de enfermería y se encarga .
Hospitalización de entregar al archivo clínico.
Subdirección de 11 Instruye al auxiliar de enfermería para el retiro de
Hospitalización toda la ropa de cama del hospital.
(Departamento de 12 Informa al personal de intendencia para el lavado de
Enfermería-Área de la unidad.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 17 de 31
E) POR DEFUNCIÓN (SUICIDIO)

No. Documento o
act. anexo
Hospitalización) realice el tendido de cama y dejar lista la unidad.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 18 de 31
5. DIAGRAMAS DE FLUJO
3.1 EGRESO POR MEJORÍA EN HOSPITAL

Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización
Subdirección de
Hospitalización (Área (Departamento de Enfermería) (Departamento de Enfermería-Área (Departamento de Enfermería-Jefe de
Hospitalización
Médica en Hospitalización) de Enfermería en Hospital) Servicio de Enfermería de Hospital)
INICIO
4 10 11 12
1
Realiza validación Verifica que no Efectúa revisión Recibe registros y
Autoriza egreso de de control de falten registros y de registros y entrega al archivo
paciente por mejoría,
egreso entrega entrega clínico
requisita formatos
INPDSCEC-01-05 No
¿Procede? 1
INPDSCEC-03-05.5
Si
2 13
5
Notifica el egreso Instruye para el
por mejoría retiro de toda la
Recibe del familiar el
volante de salida ropa del paciente.
3
14
3
6 Informa a
Notifica al familiar intendencia para
Entrega el lavado de la
y al paciente sobre
medicamentos y plan
el egreso y les da unidad
de alta, retira
indicaciones
brazalete
15
7
Instruye para
tendido de cama y
Efectúa baja del dejar lista la
sistema hospitalario unidad
8 A
Efectúa
anotaciones en
formatos.de
enfermería
INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-05
INPDSCEN -07-03
Notifica del alta de

mejoría del
paciente
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 19 de 31
3.1 EGRESO POR MEJORÍA EN HOSPITAL

Subdirección de Subdirección de Hospitalización
Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área
(Departamento de Enfermería) de Enfermería en Hospitalización)
16
Realiza
anotaciones en
formato
INPDSCEN-07-03
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 20 de 31
3.2 EGRESO POR TRASLADO A OTRA INSTITUCION (REFERENCIA)

Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización
Hospitalización (Área Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería- (Departamento de Enfermería- Subdirección de
Médica en (Departamento de Enfermería) Área de Enfermería de Hospital) Jefe de Servicio de Enfermería Hospitalización
Hospitalización) de Hospital)
4 5 11 12
INICIO
1 Prepara físicamente Verifica que no Recibe registros y

Realiza validación al paciente (si lo falten registros y entrega al archivo
Realiza enlace, de control de requiere), recibe del entrega clínico
verifica presencia egreso familiar volante
de familiar,
requisita formato
No 6
INPDSCEC-01-06
¿Procede? 1 Entrega
medicamentos y
2
Si orienta al familiar.
Notifica el egreso
por traslado INPDSCEN-07-02
7
3
Efectúa baja del
Orienta al familiar sistema
y solicita firmas en hospitalario
la referencia
Efectúa
anotaciones en
formatos de
enfermería
INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-05
INPDSCEN-07-03
Informa a la Jefa
de Servicio
10
Retira registros
10 de
enfermería y
entrega
13
Instruye para el
retiro de toda la
ropa
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 21 de 31
3.2 EGRESO POR TRASLADO A OTRA INSTITUCION (REFERENCIA)

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de
(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área (Departamento de Enfermería- Hospitalización
Área de Enfermería en Médica en Jefe de Servicio de Enfermería
Hospitalización) Hospitalización) de Hospital)
14
Informa a
intendencia para
el lavado de la
unidad
15
Instruye para
tendido de cama y
dejar lista la
unidad
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujosiguiendo
la secuencia en que se mencionen en el procedimiento.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 22 de 31
3.3 EGRESO POR ALTA VOLUNTARIA

Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de
Hospitalización (Área (Departamento de Enfermería) (Departamento de Enfermería- Hospitalización (Departamento Subdirección de
Médica en Hospitalización) Área de Enfermería en de Enfermería-Jefe de Servicio Hospitalización
Hospitalización) de Enfermería de Hospital)
INICIO 4 5 10 11
1 Realiza validación Recibe del familiar Verifica registros de Recibe registros y

del control de el volante de enfermería y entrega al archivo
Notifica el alta egreso salida entrega clínico
voluntaria
No 6
2 ¿Procede? 2 Entrega al familiar

medicamentos
Requisita formato Si
y recaba firmas
INPDSCEN-07-02
INPDSCEC-03-05.4
7
Efectúa baja del

3 sistema
Notifica al familiar y hospitalario
al paciente sobre el
egreso
8
Efectúa
anotaciones en los
formatos de
enfermería
INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-05
INPDSCEN-07-03
Recopila registros
y entrega
12
Instruye para el
retiro de toda la
ropa del paciente
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 23 de 31
3.3 EGRESO POR ALTA VOLUNTARIA

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Subdirección de
(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Hospitalización (Departamento Hospitalización
Área de Enfermería en Médica en Hospitalización) de Enfermería-Jefe de Servicio
Hospitalización) de Enfermería de Hospital)
13
Informa a
intendencia para
el lavado de la
unidad
14
Instruye para
tendido de cama y
dejar lista la unidad
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 24 de 31
3.4 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN

MÉDICA
Subdirección de Subdirección de Subdirección de Subdirección de Subdirección de
Hospitalización (Área Médica Hospitalización Hospitalización (Área Hospitalización Hospitalización (Departamento
en Hospitalización) (Departamento de Trabajo Médica en Hospitalización) (Departamento de de Enfermería-Área de
Social-Área de Trabajo Social) Enfermería) Enfermería en Hospitalización)
9
4 7 8 Recibe del familiar
INICIO el volante de
Inicia localización Recibe familiar, Realiza validación salida y entrega
1 informa del de control de
de familiar y medicamentos
solicita su abandono, elabora egreso
Informa de la fuga notificación
presencia en la
institución ministerial, y turna
10
5 INPDSCEC-21
Efectúa baja del
Recibe reporte de No
2 sistema hospitalario
los familiares
Indica al personal ¿Procede? 6
de salud y a
vigilancia para Si 11
que se realice la 6
búsqueda
Recibe familiar, Efectúa
3 informa del anotaciones en los
abandono, solicita formatos
Recibe el resultado efectué tramite de
de la búsqueda del egreso
paciente y confirma INPDSCEC-07-04
la fuga
INPDSCEC-07-05
INPDSCEC-01-05
INPDSCEN-07-03
12
Si
Recopila los
Termino registros y entrega
¿Procede?
No
15
Instruye para el
retiro de toda la
ropa del paciente
16
Informa a
intendencia para el
lavado de la unidad
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 25 de 31
3.4 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN

MÉDICA
Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de
(Departamento de Enfermería- Subdirección de (Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Médica Hospitalización
Jefe de Servicio de Enfermería de Hospitalización Área de Enfermería en en Hospitalización) (Departamento de Trabajo
Hospital) Hospitalización) Social-Área de Trabajo Social)
14
A C
Recibe registros
clínicos y entrega al
archivo clínico
13 17
Verifica que no Instruye para que

falte ningún realice el tendido
registro y entrega de cama y dejar
B lista la unidad
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 26 de 31
3.5 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL.

A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL
Subdirección de Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de
Hospitalización (Área Hospitalización (Departamento (Departamento de Enfermería- Hospitalización
Médica en Hospitalización) de Enfermería-Área de Jefe de Servicio de Enfermería
Enfermería en Hospitalización) de Hospital)
2 12
INICIO
Recibe notificación
Informa a
1 de egreso y efectúa
intendencia para
Notifica el egreso por electrocardiograma
el lavado de la
defunción
unidad
3
Efectúa
amortajamiento C
4
Requisita formato,
traslada al
personal que
recogerá el
cadáver y entrega
INPDSCEC-07-06
5
Entrega
medicamentos al
familiar y orienta
el trámite a seguir
INPDSCEN-07-02
Informa la
defunción
7
Anota descripción
del evento en
formato
8
INPDSCEN-07-04
Recibe del familiar
del paciente el
volante de salida
Efectúa baja del

B
sistema
hospitalario
11
Instruye para el retiro

de toda la ropa del
paciente
A
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 27 de 31

Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de
Hospitalización (Departamento (Departamento de Enfermería- Hospitalización
de Enfermería-Área de Jefe de Servicio de Enfermería
Enfermería en Hospitalización) de Hospital)
15 16
A
Recibe archivo de
Revisa los registros y entrega
registros y entrega
10
Efectúa
anotaciones en
formatos
Termino
INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-05
INPDSCEN-07-03
13
Instruye para
tendido de cama y
dejar lista la
unidad
14
Recopila registros
y los entrega
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 28 de 31

B) DEFUNCION POR SUICIDIO
Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Subdirección de
(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Hospitalización (Departamento Hospitalización
Área de Enfermería en Médica en de Enfermería-Jefe de Servicio
Hospitalización) Hospitalización) de Enfermería de Hospital)
INICIO 2
1 Acude al lugar del
evento, determina
Notifica del y documenta el
suceso suicidio e instruye
3
Realiza
aislamiento del
cadáver, cierra y
sella el área
4
Entrega cadáver
al ministerio
público, requisita
formato
INPDSCEC-07-06
5
Recibe volante de
salida, entrega
medicamentos al
familiar y lo
orienta
INPDSCEN-07-02
Efectúa baja del

sistema
hospitalario
Efectúa
anotaciones en
los formatos
INPDSCEC-07-04
9
INPDSCEC-07-05 Efectúa revisión
de los registros y
INPDSCEN-07-03 entrega
10
Recibe registros y
8
entrega al archivo
Retira los registros clínico
y entrega.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 29 de 31

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de
(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área (Departamento de Enfermería- Hospitalización
Área de Enfermería en Médica en Jefe de Servicio de Enfermería
Hospitalización) Hospitalización) de Hospital)
11
Instruye para el
retiro de toda la
ropa del paciente
12
Informa a
intendencia para
el lavado de la
unidad
13
Instruye para que
realice el tendido
de cama y dejar
lista la unidad
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 30 de 31

Muñiz.
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría N/A
Ramón de la Fuente Muñiz.
7. REGISTROS

Clínico)
Hojas de Registros Clínicos de
Enfermería.
Hospitalización)

8.1 Alta: Acción que indica que una persona salió de un servicio de forma ambulatoria.
8.2 Egreso: Acto del paciente que abandona la estancia hospitalaria por los siguientes motivos:
mejoría, traslado, abandono hospitalario, defunción y permiso terapéutico.
8.3 Permiso terapéutico: Procedimiento de egreso y regreso del paciente al hospital de acuerdo a la
valoración médica.
DGPOP en 2013.

10.3 Formato INPDSCEC-01-06 Formato de Referencia y Contrarreferencia.
10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01-06 Formato de Referencia y Contrarreferencia.
10.5 Formato INPDSCEC-03-05.4 Solicitud de Egreso Voluntario/Resumen Clínico Completo.
10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-03-05.4 Solicitud de Egreso Voluntario/Resumen
Clínico Completo.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 31 de 31

10.13 Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
10.15 Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial.
10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial.
10.17 Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de Pacientes.
10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso
de Pacientes.
Tratamiento.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 1 de 10
4. Procedimiento para el permiso terapéutico
4. PROCEDIMIENTO PARA EL PERMISO TERAPÉUTICO.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 2 de 10
1. PROPÓSITO
Orientar y preparar al paciente que se va de permiso terapéutico, a fin de proporcionarle la

información suficiente de los cuidados que deberá guardar durante el mismo.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización, Área de Enfermería en Hospitalización,

Jefatura de Trabajo Social.
2.2 A nivel externo este procedimiento (No aplica).

Permiso Terapéutico, deberá conocer y aplicar en el ámbito de su competencia los siguientes
Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencion en
Salud con Calidad y Seguridad:
 MISP.5 Programa integral de higiene de manos
 ACC.3 Para el egreso de pacientes.
 ACC.3 Para el permiso terapéutico.
 COP.4 Proceso para documentar las indicaciones.
3.1 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería será responsable de:
 Realizar la identificación del paciente que se va de permiso terapéutico, verificando los dos
identificadores institucionales (nombre completo y fecha de nacimiento). Ver MISP.1
personal propio.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 3 de 10
 El personal de enfermería de los tratamientos de Hospitalización, deberá reevaluar el riesgo de

caídas una vez autorizado el permiso terapéutico del paciente en Hospitalización, a través de la
escala J.H.Downton y registrando los resultados en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros
Clínicos de Enfermería, a fin de dar aviso al personal médico, para que determine el tipo de
cuidados a otorgar para reducir la probabilidad de ocurrencia de una caída, anexando dicho
formato en el expediente clínico del paciente. Ver MISP.6
 Entregar al familiar responsable los medicamentos, en la cantidad necesaria conforme a las
indicaciones medicas que cubra el periodo del permiso terapéutico y solicita firma de recibido.
Ver Proceso ACC.3
 Entregar al familiar medicamentos etiquetados (nombre del medicamento, caducidad y cantidad)
en Formato INPDESCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de Pacientes,
explica al familiar los cuidados a seguir y cierra la habitación en presencia de este. Registra en
los Registros Clínicos de Enfermería “paciente en permiso terapéutico”. Ver Proceso ACC.3
 Recibir del familiar del paciente el volante de salida, a fin de verificar la autorización del Área de
Trabajo Social. Ver Proceso ACC.3
 Efectuar las anotaciones en los Formatos INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería,
INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería y INPDSCEN-07-03 Reporte Diario de
Actividades de Área de Tratamiento. Ver Proceso ACC.3
 Realizar entrevista y registro de signos vitales, así como las reevaluaciones correspondientes a
los pacientes que regresan de permiso terapéutico, así como verificar las condiciones en que
llega, registrando los eventos relevantes vividos durante el permiso y anotar en el Formato
INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería. Ver Proceso ACC.3
 Informa al médico residente del regreso del paciente del permiso terapéutico. Ver Proceso
ACC.3 se agregó del proceso de permiso terapéutico
 Verificar que todo paciente que sale de permiso terapéutico regrese a la institución para
continuar su tratamiento médico, en caso contrario se notificará al médico y al área de trabajo
social para realizar los trámites pertinentes del alta por abandono sin autorización médica. Ver
Proceso ACC.3
 Verificar que el paciente no traiga consigo pertenencias no permitidas. Si durante la revisión se
detecta alguna, se retira y se elabora el Formato INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias del
Usuario No Permitidas por el Reglamento, para su entrega posterior al Área de Trabajo Social.
 Registrar la firma en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería los días que
el paciente se encuentre de permiso terapéutico, anotar permiso terapéutico en el apartado de
signos vitales, así como realizar nota en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de
Enfermería, anotando que el paciente se encuentra de permiso terapéutico, lo anterior se
realizará en cada turno.
Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente Clínico.
de:
 Otorgar el permiso terapéutico por días o por horas, de acuerdo a la valoración clínica diaria y el
pase de visita semanal efectuada por el médico adscrito, siempre y cuando el paciente presente
mejoría clínica, y únicamente si el paciente cuenta con la red de apoyo familiar necesaria para su
cuidado durante el permiso. Ver Proceso ACC.3
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 4 de 10
 Otorgar el permiso terapéutico largo por días (de jueves a domingo) considerado permiso pre-
alta, de acuerdo a la valoración clínica diaria y el pase de visita semanal efectuada por el médico
adscrito, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica, y únicamente si el paciente
cuenta con la red de apoyo familiar necesaria para su cuidado durante el permiso. Ver Proceso
ACC.3
 Informar todos los miércoles a las 8:00 am durante la entrega de guardia, estando presentes la
subdirectora de hospital, los médicos adscritos al servicio de hospital, los médicos residentes
que rotan por el servicio de hospital, la coordinadora de trabajo social y la coordinadora de
enfermería, cuáles pacientes saldrán de permiso terapéutico por días y por horas. Ver Proceso
ACC.3
 Llenar el Formato INPDSCEC-03-05.3 Indicaciones de Egreso Hospitalario/Recordatorio de
Toma de Medicamentos en original y copia, donde se consigna la autorización para salir por
permiso terapéutico (por horas o días), las indicaciones a seguir, los cuidados que el familiar
responsable se compromete a realizar y las consecuencias del incumplimiento a los mismos; así
como la toma de medicamentos durante el permiso, recabando la firma de autorización médica y
la firma de enterados del paciente y su familiar responsable. Ver Proceso ACC.3
 Informar al familiar responsable y/o al paciente que se va de permiso terapéutico, sobre la
importancia de seguir las indicaciones, recomendaciones y la toma de medicamentos que el
paciente deberá realizar durante el permiso terapéutico; y que en caso de que se incumplan las
indicaciones, se excedan los días u horas del permiso o que el paciente no tomase sus
medicamentos, la Institución no se hará responsable de las complicaciones en el estado de salud
del paciente que se provocaran a causa de ello. Ver Proceso ACC.3
 Autoriza permiso terapéutico, efectúa orden 48 horas antes del mismo, elabora Formatos
INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas y el INPDSCEC-01-05 Nota de evolución. Ver
Proceso COP.4
3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Trabajo Social será responsable de:
 Informar al familiar responsable, sobre el trámite de permiso terapéutico previa notificación del
Área Médica, donde indique fecha y hora del mismo (de 24-48 horas de anticipación) para
realizar la localización de los familiares. Ver Proceso ACC.3
 Elaborar el Formato INPDSCTS-06-06 Volante de Salida y entregar al familiar responsable para
continuar su trámite en el Área de Hospitalización. Ver Proceso ACC.3
 Informar al familiar responsable o representante legal, la fecha y hora señalada al término de su
permiso terapéutico, en caso de no cumplir con esa disposición el paciente será dado de alta por
abandono sin autorización médica y no será posible su reingreso al hospital en un lapso de 6
meses solo se le brindará atención en el servicio de Consulta Externa o Atención Psiquiátrica
Continua. Ver Proceso ACC.3
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 5 de 10
No.
act.
Subdirección de 1 Autoriza permiso terapéutico, efectúa orden 48 INPDSCEC-01-05
Hospitalización (Área horas antes del mismo, elabora Formatos INPDSCEC-03-05.5
Médica en INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas y el
Hospitalización) INPDSCEC-01-05 Nota de evolución.
2 Notifica el permiso terapéutico al Área de Trabajo
Social, Área de Enfermería, Área de Caja de
Hospital y Farmacia.
Subdirección de 3
Hospitalización (Área
Médica en Notifica al familiar y al paciente del permiso
Hospitalización) terapéutico.
o (Área de Trabajo
Social)
Subdirección de 4 Efectúa preparación del paciente de acuerdo a
Hospitalización indicaciones médicas.
(Departamento de 5 Recibe del familiar del paciente el volante de
Enfermería-Área de salida y recaba firma.
Enfermería en
Hospitalización) INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de
Ingreso y Egreso de Pacientes, y explica al
familiar y paciente de los cuidados que deberá
tener durante el mismo.
7 Cierra la habitación en presencia del paciente,
informando que sus pertenencias quedan
resguardadas, por el cierre de la misma.
8 Efectúa las anotaciones en los Formatos INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de INPDSCEC-07-05
Enfermería, INPDSCEC-07-05 Observaciones de INPDSCEN-07-03
Enfermería, y INPDSCEN-07-03 Reporte Diario
de Actividades de Área de Tratamiento.
9 Realiza recepción del paciente que regresa del
permiso terapéutico.
10 Revisa que no tenga objetos no permitidos por el
Reglamento. En caso contrario, retira, registra en
Formato INPDSCEN-07-01 Control de
Pertenencias del Usuario No Permitidas por el
Reglamento y entrega al Área de Trabajo Social.
11 Permite el acceso al paciente a su Tratamiento
correspondiente.
12 Efectúa reevaluación del estado de salud del INPDSCEC-07-04
paciente, registrando la información en los INPDSCEC-07-05
Enfermería y INPDSCEC-07-05 Observaciones
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 6 de 10
No.
act.
de Enfermería. En caso de identificar alguna
variante del estado físico del paciente, notifica al
Área Médica.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 7 de 10
Subdirección de Subdirección de Subdirección de Hospitalización

Hospitalización (Área Hospitalización (Área (Departamento de Enfermería-
Médica en Médica o Área de Área de Enfermería en
Hospitalización) Trabajo Social) Hospitalización)
INICIO
1 3 4
Autoriza permiso Notifica al familiar Efectúa

terapéutico y y al paciente del preparación del
requisita formatos permiso paciente de
acuerdo a
indicaciones
INPDSCEC-01-05
5
INPDSCEC-03-05.5 Recibe del familiar
el volante de
salida
2
Notifica el permiso INPDSCTS-06-06
terapéutico
6
Entrega al familiar
medicamentos y
explica los cuidados
que debe tener
INPDSCEN-07-02
Cierra la
habitación
8
Efectúa
anotaciones en
los formatos
INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-05
INPDSCEN-07-03
Realiza recepción
del paciente que
regresa del
permiso
terapéutico
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 8 de 10
Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de

(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Hospitalización (Área
Área de Enfermería en Médica o Área de Médica en
Hospitalización) Trabajo Social) Hospitalización)
10
Revisa que no
tenga objetos no
permitidos
11
Permite el acceso
al paciente a su
tratamiento
12
Efectúa
anotaciones en
formatos
INPDSCEC-07-04
INPDSCEC-07-05
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 9 de 10

Muñiz.
7. REGISTROS

Hojas de Registros Clínicos Departamento de Enfermería
1 Año No aplica
de Enfermería. (Área de Enfermería en Hospital)

8.1 Educación dentro del área de tratamiento: Educación organizada por lo general impartida en el
lugar hospitalario diseñada para mejorar las condiciones del paciente.
8.2 Permiso terapéutico: Procedimiento de salida y regreso del paciente al hospital de acuerdo a la
valoración médica.
8.3 Personal clínico: Personal que proporciona atención directa al paciente (médicos y enfermeras).
Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la
1 Abril 2015
DGPOP en 2013.

10.9 Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso de Pacientes.
10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-02 Control de Medicamentos de Ingreso y Egreso
de Pacientes.
Tratamiento.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
Hoja: 10 de 10
10.13 Formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes

Hospitalizados.
10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta
de Pacientes Hospitalizados.
10.15 Formato INPSCH-085 Notificación de Salida.
10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-085 Notificación de Salida.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
5. Procedimiento para la atención del usuario en el Hoja: 1 de 13

área de Atención Psiquiátrica Continua.
5. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DEL USUARIO EN EL ÁREA DE

ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA.
CONTROL DE EMISIÓN
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1. PROPÓSITO
Definir y establecer un proceso que oriente al personal de enfermería en el cuidado que brinda al
usuario que solicita atención en el Área de Atención Psiquiátrica Continúa.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización, Área de Enfermería de Atención

2.2 A nivel externo este procedimiento (NO aplica).
 El personal de Salud de la Subdirección de Hospitalización que participa en el procedimiento de

Atención del Usuario en el área de Atención Psiquiátrica Continua, deberá conocer y aplicar en el
ámbito de su competencia los siguientes Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo
de Salubridad General para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad:
 ACC.1.1 Para la aceptación de pacientes en APC.
 ACC.1.2 Para priorizar a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida
o con necesidad de atención inmediata.
 PFR.1.4 Para proteger a pacientes contra las agresiones.
 COP.10.1 Para la atención de los pacientes en situaciones de urgencia.
 MMU.7 De la distribución y dispensación segura de los medicamentos.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

 El INPRFM ha establecido para la identificación de usuarios y/o pacientes desconocidos, con
alteración del estado de conciencia, y cualquier otra variable durante su atención, el uso de dos
datos para identificarlos: Ver MISP.1
- Asignar nombre y agregar la palabra desconocido.
- Fecha y hora en la que ingresa el paciente al servicio.
 Elabora brazalete transitorio de identificación de acuerdo al triage y coloca al paciente. Ver
MISP.1
 El personal de enfermería en el área de APC, deberá identificar al paciente previo al momento de
la administración de medicamentos, verificando su nombre completo y fecha de nacimiento,
mismos que corroborará contra el brazalete de identificación (de color de acuerdo al triage) que
deben portar en la muñeca. No se administrarán medicamentos a ningún paciente sin brazalete
de identificación. Ver MISP.1
 En caso de urgencia en la atención de pacientes en el área de APC (en la tarde y noche de lunes
a viernes, fines de semana y días festivos) y en ausencia del médico adscrito, el médico
residente jefe de guardia, deberá comunicarse telefónicamente con el médico adscrito
responsable de la atención. El personal que recibe la indicación verbal (médico residente) deberá
escuchar, escribir dicha indicación en el Formato INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas,
misma que deberá leer al médico adscrito con quien está en comunicación telefónica y este a su
vez (médico adscrito) confirmará la indicación emitida. Ver MISP.2
 En el caso de pacientes de APC, se deberá documentar por parte del personal de enfermería las
indicaciones en el Formato Registro de Indicaciones verbales y validar el médico de APC. Ver
MISP.2
personal propio.
 El personal de enfermería en el servicio de APC, deberá evaluar el riesgo de caídas a través de
la escala J.H.Downton, a todo usuario al que se le brinde atención en el servicio de APC, el
resultado de la evaluación de riesgo de caídas se registra en el Formato INPDSCEC-07-02
Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, a fin de dar aviso al personal
médico, para que determine el tipo de cuidados para reducir la probabilidad de ocurrencia de una
caída del mismo, anexando dicho formato en el expediente clínico del paciente. Ver MISP.6
 Para ver los criterios de aceptación en el servicios del Área de Atención Psiquiátrica Continua,
Ver ACC.1.1
 El personal de enfermería deberá realizar la evaluación de enfermería a todo paciente y/o
usuario que acude al servicio de Atención Psiquiátrica Continua, a través del Formato
INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, que incluye: datos
personales, código de TRIAGE determinado por del médico de APC que proporciona la atención,
control hemodinámico, valoración de la integridad física de la piel, registro de medicamentos,
observaciones de enfermería, orientación en información general al paciente/familiar, evaluación
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

de enfermería, plan de cuidados de enfermería, registro de medicamentos y soluciones
parenterales, evaluación y escala de dolor, evaluación de riesgo de caídas, sujeción física en su
caso y consentimiento informado, hora de egreso del servicio, envío a (preconsulta, consulta
externa, hospitalización-cama, u otra unidad de salud ) y nombre del personal de enfermería que
lo atendió, dicho formato deberá incorporarse en el expediente clínico del paciente. Ver Proceso
ACC.1.2
 Para las acciones a seguir por parte del personal de salud (personal médico, enfermería y
trabajo social), cuando un paciente haya sido o éste sujeto de agresiones, se deberá seguir el
siguiente protocolo para su gestión: Ver Proceso PFR.1.4
- El personal de enfermería, deberá detectar las posibles agresiones a pacientes, e informar
inmediatamente, al médico adscrito de Hospitalización o al médico residente de cuarto año
Jefe de guardia.
- El personal médico, deberá determinar la comunicación con el familiar responsable si
estuviera presente o solicitar al servicio de trabajo social se comunique con el familiar
responsable pidiendo su presencia en la Subdirección de Hospitalización en el siguiente
día hábil.
- En caso de que la agresión proceda de parte del familiar u acompañante se solicitará a
Trabajo Social que realice las gestiones para la sustitución del emisor de la conducta
agresiva.
- El médico deberá valorar si elabora Notificación al Ministerio Público.
- El personal de trabajo social deberá en caso de que no se encuentre presente el familiar
responsable, proceder a la localización y presencia del mismo de manera inmediata.
- El personal médico y de enfermería, deberá escuchar y atender en su caso, las lesiones
que hubiera sufrido el paciente de acuerdo a la agresión de que haya sido objeto.
- El personal médico deberá determinar cuáles serán las acciones a seguir ante un evento
de agresión y/o maltrato (cambio de tratamiento, referencia a otra institución en su caso,
solicitud de acompañante de 24hrs. o cambio de habitación, contención física sujeción) y
emitir las indicaciones necesarias al personal de enfermería.
- El personal de enfermería, deberá seguir las indicaciones del médico en caso de paciente
que ha sido o está siendo sujeto de maltrato o agresiones.
- El personal médico, deberá solicitar al paciente y/o familiar responsable elabore queja por
escrito para que la Subdirección de Hospitalización la entregue a la Dirección de Servicios
Clínicos y a Gestión de Calidad para el seguimiento administrativo correspondiente.
- El personal médico, deberá informar al paciente y/o su familiar responsable sobre el
procedimiento de Quejas, solicitando elabore la queja por escrito y la entregue al Área de
Gestión de Calidad y a la Dirección de Servicios Clínicos para el seguimiento
administrativo correspondiente.
 Recibir indicación verbal emitida por el médico para la atención del paciente y en su caso para la
administración de medicamentos. Ver Proceso COP.10.1
 Confirmar las indicaciones verbales para la administración de medicamentos repitiendo al
médico nombre genérico del medicamento, vía de administración y dosis. Ver Proceso
COP.10.1
 Administrar medicamentos de acuerdo a indicaciones médicas, observa y vigila paciente y
registra signos vitales cada sesenta minutos o menos si el caso lo requiere. Ver Proceso
COP.10.1
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

 Registrar las indicaciones verbales en el Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en
Atención Psiquiátrica Continua y en el Formato Registro de Indicaciones Verbales. Ver Proceso
COP.10.1
 Informar al jefe inmediato cuando el medicamento que se tiene resguardado se extravía y/o es
robado y realizar el reporte correspondiente en el Formato INPSCEC-07-05 Observaciones de
Enfermería. MMU.5
 Elaborar requisición de medicamentos en el Formato INPSCE-029 Control de Suministros de
Farmacia y Materiales de Consumo, si el material y/o medicamentos se ocupo con el paciente y
este por alguna situación, no puede pagar la requisición, se cargará al stock de A.P.C, con la que
se ocupo el material y/o medicamento. MMU.5
 Llevar a cabo la dispensación de medicamentos de dosis únicas en A.P.C. registrando: nombre
del paciente, número de cama, tratamiento, registro y el medicamento solicitado para su registro
en la libreta de control. MMU.7
 Colaborar con los médicos especialistas y residentes en la atención medica psiquiátrica.
 Recibir el stock de medicamentos y material diariamente en cada uno de los turnos y solicitar los
mismos mediante el Formato INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y Materiales de
Consumo.
 Recibir el Formato INPSCH-103 Consulta a Urgencia Subsecuente con sello, verificándolo con el
recibo de pago, y anotar en la libreta de consulta de Atención Psiquiátrica Continua.
 Llevar a cabo el personal de enfermería de cada turno la recepción del stock de unidosis de
A.P.C.
Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
USUARIOS DE PRIMERA VEZ
 El personal de enfermería deberá realizar la revisión de pertenencias y entregarlas al personal
del Departamento de Trabajo Social cuando el usuario o paciente porte objetos no permitidos.
Ver Proceso PFR.1.3
 El personal de enfermería deberá registrar en el Formato INPDSCEN-07-01 Control de
Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento, el nombre completo y fecha de
nacimiento del paciente, Tratamiento o servicio, Fecha y hora, la descripción de los objetos del
paciente que se reguardan, nombre y firma del paciente, nombre y firma del personal de
enfermería, nombre y firma del médico y nombre y firma del personal de Trabajo Social. Ver
Proceso PFR.1.3
 El personal de enfermería deberá entregar el paquete con las pertenencias del usuario o
paciente al personal del Departamento de Trabajo Social, para su resguardo. Ver Proceso
PFR.1.3
 Efectuar y registrar en el Formato INPDSCEC-05-07 Registros de Enfermería en Atención
Psiquiátrica Continua la toma de signos vitales a todo usuario que solicita consulta en el área de
APC. Ver Proceso COP.10.1
 Clasificar la consulta de acuerdo al Triage que obtiene cada usuario.
 Efectuar el cargo de medicamentos al stock de Atención Psiquiátrica Continua, en caso de que el
paciente no haya pagado, que no se cuente con farmacia o en caso de que no se encuentre
operando la caja (días y horas no hábiles), con el propósito de restituir el mismo en el stock.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

 Elaborar el Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Continua, la valoración completa como nuevo usuario, cuando el paciente sea dado de alta del
Servicio de APC y regresa nuevamente durante el turno o en el siguiente turno. Realizar
nuevamente el llenado del Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención
Psiquiátrica Continua como usuario nuevo, ya que la condición del paciente cambia
constantemente.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Recibe paciente y solicita el requisitado del Formato INPDSCEC-01-02
Consulta Externa INPDSCEC-01-02 Ficha de registro, en caso de ser
(Área de Registro de paciente de primera vez y se asigna registro.
Pacientes) 2 Entrega y requisita Formato INPSCH-103 Consulta a INPSCH-103
Urgencia Subsecuente, al paciente e indica pase a
pagar a la caja.
Subdirección de 3 Recibe del usuario el pago, verifica número de
Recursos Financieros expediente asignado, registra el pago de consulta de
(Área de Caja de Atención Psiquiátrica Continúa, emite comprobante de
Hospital) pago y lo entrega al usuario.
Subdirección de 4 Recibe paciente y Formato INPSCH-103 Consulta a INPSCH-103
Hospitalización Urgencia Subsecuente, verifica comprobante de pago, INPDSCEC-01-02
Departamento de registra en la libreta de control de consultas de
Enfermería Atención Psiquiátrica Continua, en caso de días
(Área de Enfermería inhábiles y pacientes de primera vez, proporciona ficha
en APC) de registro para su requisitado, Formato INPDSCEC-
01-02 Ficha de registro y avisa al médico responsable
Registrar, cuando el usuario tenga objetos no
permitidos por el reglamento, en el Formato
INPDSCEN-07-01 Control de Pertenencias del Usuario
No Permitidas por el Reglamento.
Subdirección de 5 Recibe usuario, efectúa entrevista, requisita Formato INPDSCEC-03-06.1
Hospitalización INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica Continua,
(Área Médica en efectúa triage, asigna color y anota calificación.
APC)
Subdirección de 6 Realiza llenado de Formato INPDSCEC-07-02 INPDSCEC-07-02
Hospitalización Registros Clínicos de Enfermería en Atención
Departamento de Psiquiátrica Continua, efectúa toma de signos vitales y
Enfermería evaluación del riesgo de caídas.
(Área de Enfermería 7 Elabora brazalete transitorio de identificación de
en APC) acuerdo al triage y coloca al paciente.
8 Orienta al usuario sobre el proceso de atención (de
acuerdo al color y/o calificación de triage).
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 9 Proporciona consulta psiquiátrica, emite diagnostico e
INPDSCEC-03-05.5
Hospitalización informa al personal de enfermería a donde se turnara
(Área Médica en el paciente, requisitando Formato INPDSCEC-03-03.5
APC) Indicaciones Médicas.
Procede:
No: informa al usuario sobre la necesidad de su
atención en otra unidad médica.
(Aplica procedimiento de Referencia de Atención
Psiquiátrica Continúa a otra unidad médica).
Termina procedimiento.
Si: pasa a la siguiente actividad. Indica tratamiento a
seguir a la enfermera de APC.
Subdirección de 10 Recibe indicación médica de administración de
Hospitalización medicamento.
Departamento de De acuerdo a la condición del paciente en casos de
Enfermería urgencia (crisis convulsiva, cris de angustia, crisis
(Área de Enfermería conversivas, paciente agitado y agresivo y paciente en
en APC) paro cardiorespiratorio) lleva a cabo órdenes verbales
de acurdo a lo descrito en MISP.2
(Verifica en el stock la existencia de este).
¿Hay existencia del medicamento en el stock? No,
solicita medicamento al área de farmacia.
No: (Pasa procedimiento requisición de medicamento).
Si: pasa a siguiente actividad.
11 Identifica al paciente solicitando su nombre completo y
fecha de nacimiento.
Administra medicamento oral, en caso de ser
controlado (unidosis), solicita al médico receta y anota
en la libreta de control de medicamentos de A.P.C.
12 Administra medicamento en ámpula, y realiza llenado INPSCE-029
de Formato INPSCE-029 Control de Suministros de
Farmacia y Materiales de Consumo, entrega al familiar
y solicita pase a farmacia y a pagar a caja.
13 Recibe del familiar requisición sellada por caja, acude
a farmacia por el medicamento y archiva copia de la
misma.
14 Observa, vigila y notifica al médico de la evolución del INPDSCEC-07-02
paciente, registra en el Formato INPDSCEC-07-02
Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Continua.
Subdirección de 15 Valora y determina:
Hospitalización 1.- Estabilización del Cuadro Clínico
(Área Médica en a) Envío a Preconsulta
APC) - Si es paciente de primera vez, entrega receta médica
de Atención Psiquiátrica Continúa e informa que
tramite el servicio de preconsulta.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

No. Documento o
act. anexo
(Aplica procedimiento de atención de preconsulta).
b) Envío a Consulta externa:
- Si es paciente del instituto, informa que tramite el
servicio de consulta subsecuente.
(Aplica procedimiento de atención de consulta
subsecuente).
2.- Ingreso a Hospital
- Informa al paciente y familiar responsable la
necesidad de que sea ingresado a hospitalización, lo
instruye y canaliza.
(Aplica procedimiento de ingreso a hospital).
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

Subdirección de Consulta Subdirección de Recursos Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización

Externa (Área de Registro Financieros (Área de Caja (Departamento de Enfermería-Área (Área Médica de Atención
de Pacientes) de Hospital) de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa)
Psiquiátrica Continúa)
3 4 5
INICIO
Recibe pago, Recibe paciente, Recibe usuario,
1 registra el pago, y verifica efectúa entrevista,
Recibe paciente y emite comprobante comprobante de y requisita formato
solicita el de pago pago, registra en la
requisitado del libreta de control
formato INPSCH-103 INPDSCEC-03-06.1
2
6
Entrega volante
de consulta al Realiza llenado de
paciente e indica registros, y 9
efectúa toma de
Proporciona
signos vitales consulta
INPSCH-103 psiquiátrica, emite
INPDSCEC-07-02 diagnostico, e
informa
7
INPDSCEC-03-05.5
Elabora brazalete
transitorio de
acuerdo al triage y
coloca al paciente
No
8
¿Procede? Termino
Orienta al usuario
sobre el proceso
de atención Si
10
Recibe indicación B
de administración
de medicamento,
verifica la 15
existencia
Valora y
determina
No
¿Procede? Solicita
medicamento
Si
Termino
11
Identifica paciente,
solicita receta y
anota en libreta de
control
CONTROL DE EMISIÓN
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INP/SH/DE/MP01

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Consulta Subdirección de Subdirección de
(Departamento de Enfermería- Externa (Área de Registro Recursos Financieros Hospitalización (Área Médica
Área de Enfermería de Atención de Pacientes) (Área de Caja de de Atención Psiquiátrica
Psiquiátrica Continúa) Hospital) Continúa)
12
Administra
medicamento en
ámpula, y realiza
llenado de formato
y entrega
INPSCE-029
13
Recibe del familiar
requisición, acude
a farmacia por el
medicamento,
archiva copia
14
Observa, vigila y
notifica al médico
de la evolución del
paciente y registra
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01


Muñiz.
7. REGISTROS

Clínico)
Hojas de Registros Clínicos
de Enfermería.
Hospitalización)
Libreta de APC del área de
5 Años (Titular del Departamento de No aplica
enfermería.
Enfermería)

8.1 A.P.C: Atención Psiquiátrica Continua.
8.2 Triage: Instrumento de evaluación de primer contacto enfocado a calificar la urgencia real o
sentida y priorizar su atención.
8.3 Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente: Interrogatorio directo que efectúa el personal
de enfermería al paciente con la finalidad de obtener información que ayude y/o contribuya a la
identificación de necesidades e intervenciones.
DGPOP en 2013.

Consumo.
10.3 Formato INPDSCEC-01-02 Ficha de registro.
10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01-02 Ficha de registro.
CONTROL DE EMISIÓN
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10.5 Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica Continua.
10.7 Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua.
10.9 Formato INPDSCEC-07-08 Gráfica de Signos Vitales.
10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-08 Gráfica de Signos Vitales.
10.11 Formato INPSCH-103 Consulta a Urgencia Subsecuente.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
6. Procedimiento para el término de la atención del Hoja: 1 de 22

usuario en el área de Atención Psiquiátrica Continua.
6. PROCEDIMIENTO PARA EL TÉRMINO DE LA ATENCIÓN DEL USUARIO EN

EL ÁREA DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA.
CONTROL DE EMISIÓN
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INP/SH/DE/MP01

1. PROPÓSITO
Definir las intervenciones que efectúa el personal de enfermería en cada una de las modalidades
de egresos en el área de Atención Psiquiátrica Continua.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización (Área Médica), Departamento de

Enfermería (Área de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua).
2.2 A nivel externo este procedimiento (NO aplica)
 El personal de salud de la Subdirección de Hospitalización que participa en el procedimiento

para el término de la atención del usuario en el área de Atención Psiquiátrica Continua deberá
conocer y aplicar en el ámbito de su competencia los siguientes Procesos y Sistemas Críticos del
Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad:
 COP.10.1 Para la atención de los pacientes en situación de urgencia.
3.1 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería en APC será responsable de:
 El personal de enfermería en las áreas de APC, deberá identificar al paciente previo al
momento de la administración de medicamentos, verificando su nombre completo y fecha de
nacimiento, mismos que corroborará contra el brazalete de identificación (de color de acuerdo
al triage) que deben portar. No se administrarán medicamentos a ningún paciente sin
brazalete de identificación. Ver MISP.1
personal propio.
CONTROL DE EMISIÓN
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INP/SH/DE/MP01

 Retirar el brazalete de identificación transitorio a los pacientes que se retiran del área de APC,
por término de la atención por estabilización del cuadro clínico, por referencia o traslado a otra
institución y por defunción.
3.1.1 POR ESTABILIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
 Anotar en el Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Continua los pormenores del manejo del cuadro clínico y registrar en la libreta de control de
urgencias estabilización del cuadro clínico. Ver Proceso COP.10.1
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de
modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
3.1.2 POR INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL
Continua a que tratamiento se interna el paciente. Ver Proceso COP.10.1
3.1.3 POR REFERENCIA DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA A OTRA
UNIDAD MÉDICA
Continua, la unidad a donde fue referido. Ver Proceso COP.10.1
3.1.4 POR VOLUNTAD DEL PACIENTE
 Documentar los pormenores del rechazo de atención por parte del usuario, en el Formato
INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa.
3.1.5 POR ABANDONO DEL ÁREA DE APC SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA
 En caso de abandono del área de APC, el personal de enfermería será la responsable de
notificar al médico del suceso, si regresa el paciente se realizará nuevamente valoración (estado
en que se encuentra) y se notificará al médico, se efectuarán anotaciones en el Formato
INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua registrando hora
del suceso, hora en la que se le aviso al médico y nombre, descripción clara del evento.
 En caso de abandono del área de APC si el paciente acude solo, el área de trabajo social
localizará a los familiares por medio de los registros de archivo clínico, en caso de no contar con
estos, se notificará a las autoridades correspondientes.
3.1.6 POR DEFUNCIÓN
A) CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL
 Recibir la notificación del médico responsable del deceso y realizar el aislamiento del cadáver
cubriéndolo con una sabana.
 Realizar el procedimiento de amortajamiento cuando el médico indique que ya se puede realizar
este. Colocar el membrete de identificación que incluye: nombre completo del occiso, fecha de
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

nacimiento, fecha y hora del deceso, número de registro, nombre completo de la enfermera.
Servicio (área de A.P.C) diagnostico.
 Realizar el llenado del Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver, especificando datos del
usuario, datos del familiar o representante legal y datos del servicio.
Continua, hora de la defunción y pormenores de este, siendo responsabilidad del personal de
enfermería realizar esta actividad.
 Efectuar toma de electrocardiograma en caso de defunción antes de realizar procedimiento de
amortajamiento.
 Cerrar y sellar el área ante el evento consumado hasta la presencia del ministerio público.
Continua la hora en que se descubrió el suceso y se le aviso al médico, descripción de los
pormenores y hora que se da el deceso.
 Acudir a la agencia del ministerio público a rendir declaración en caso de solicitud de la autoridad
competente.
 Efectuar ingreso y egreso administrativo al sistema hospitalario “Health Center”.
 Entregar el cadáver al ministerio público, llenar correctamente el Formato INPDSCEC-07-06
Entrega de Cadáver y orientar al familiar responsable los trámites a seguir.
3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica en el área de Atención Psiquiátrica
Continua (APC) será responsable de:
 Dar las indicaciones médicas para iniciar el tratamiento farmacológico. Ver Proceso COP.4
 Notificar al personal de enfermería de los cambios que realice, en el Formato INPDSCEC-03-
05.5 Indicaciones Médicas. Ver Proceso COP.4
 Notificar al personal de enfermería a donde será turnado el paciente para que realice trámite
correspondiente. Ver Proceso COP.4
 informar al personal de enfermería cuando el paciente se quedará en observación en el Área de
Atención Psiquiátrica Continua.
 Realizar nota de evaluación y anotar en el Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica
Continua, en caso que cuente con expediente clínico solicitar al archivo clínico.
 Efectuar los requerimientos específicos de cada tipo de egreso.
CONTROL DE EMISIÓN
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INP/SH/DE/MP01

4 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
A) POR ESTABILIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Evalúa situación médica del paciente y le informa que
Hospitalización en base a su padecimiento, se ha estabilizado.
(Área Médica en APC) 2 Requisita Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención INPDSCEC-03-06.1
Psiquiátrica Continúa y describe la estabilización del
cuadro clínico.
3 Orienta al familiar responsable acerca de la
estabilización del cuadro clínico y proporciona
información en caso de presentarse nuevamente.
4 Requisita Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención INPDSCEC-03-06.1
Psiquiátrica Continua. INPDSCEC-01-05
Registra Formato INPDSCEC-01-05 Nota de INPDSCEC-03-05.5
evolución, plasma indicaciones en Formato
INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones médicas (cada
sesenta minutos o menos si el caso lo requiere, hasta
el término de la atención.
Subdirección de 5 Efectúa anotaciones en el Formato INPDSCEC-07-02 INPDSCEC-07-02
Hospitalización Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Departamento de Continua.
Enfermería
(Área de Enfermería en
APC)
Subdirección de 6 Recibe documentos de integración de referencia,
Hospitalización turna al titular del área de Atención Psiquiátrica
(Área Médica en APC) Continua, para su conocimiento, valora y determina el
manejo del paciente, al término de la atención en el
área de Atención Psiquiátrica Continúa.
a) Consulta externa:
-Si es paciente de primera vez, entrega receta
médica de Atención Psiquiátrica Continúa e informa
que trámite del servicio de preconsulta.
(Aplica procedimiento de atención de preconsulta).
-Si es paciente del instituto, informa que tramite el
servicio de consulta subsecuente.
(Aplica procedimiento de atención de consulta
subsecuente).
Subdirección de 7 Recibe documentación, verifica y entrega al archivo
Hospitalización clínico y registra la consulta de Atención Psiquiátrica
(Responsable del Área Continúa en la libreta del área médica de Atención
Médica en APC) Psiquiátrica Continúa.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

B) POR INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Evalúa situación médica del paciente y le informa
Hospitalización que en base a su padecimiento, se requiere de
(Área Médica en APC) internamiento.
Psiquiátrica Continúa, describe cuadro clínico y
motivos de internamiento.
3 Informa al paciente y familiar responsable la INPDSCEC-03-04.1
necesidad de que sea ingresado a hospitalización,
proporciona información de internamiento y recaba
firma del paciente y familiar en el Formato
Ingreso Hospitalario.
4 Requisita Formatos INPDSCEC-03-06.1 Atención INPDSCEC-03-06.1
Psiquiátrica Continua y INPDSCEC-03-07 Enlace INPDSCEC-03-07
para Continuidad de la Atención..
Subdirección de 5 Efectúa anotaciones en el Formato INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-02
Hospitalización 02 Registros de Enfermería en Atención
Departamento de Psiquiátrica Continua y entrega al médico
Enfermería responsable de Atención Psiquiátrica Continúa.
APC)
Subdirección de 6 Recibe documentos de integración de
Hospitalización internamiento, los concentra, y entrega al área de
(Área Médica en APC) trabajo social, documentación y paciente para su
seguimiento.
Subdirección de 7 Recibe documentación y paciente, verifica
Hospitalización documentos y efectúa trámite de ingreso y egreso
(Departamento de de trabajo social hospitalario.
Trabajo Social-(Área de (Pasa al Procedimiento de Ingreso
Trabajo Social) Hospitalario).
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

C) POR REFERENCIA DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA A OTRA UNIDAD

MÉDICA
No.
act.
Subdirección de 1 Evalúa situación médica del paciente y le informa
Hospitalización que en base a su padecimiento, es necesario que
(Área Médica en APC) sea referido a otra unidad para su atención médica.
2 Requisita Formato INPDSCEC-01-06 Formato de INPDSCEC-01-06
Referencia y Contrarreferencia, realiza enlace
interinstitucional con la unidad de atención médica
correspondiente, en coordinación con el
Departamento de Trabajo Social, verifica la
presencia del familiar y en caso de que no se logre el
enlace, documenta la nota y entrega al paciente y
familiar.
3 Orienta al familiar responsable acerca de la INPDSCEC-01-06
referencia del paciente a otra unidad de atención
médica y solicita firmas de recibido en el Formato
INPDSCEC-01-06 Formato de Referencia y
Contrarreferencia, entrega al familiar y recaba firma
de aceptación y resguarda copia.
Psiquiátrica Continua.
Subdirección de 5 Efectúa anotaciones en el Formato INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-02
Hospitalización 02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
(Departamento de Continua.
Enfermería-(Área de
Enfermería en APC)
Subdirección de 6 Recibe documentos de integración de referencia y
Hospitalización turna al titular del área de Atención Psiquiátrica
(Área Médica en APC) Continua, para su conocimiento.
7 Recibe documentación, verifica referencias y entrega
al archivo clínico.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

D) POR VOLUNTAD DEL PACIENTE

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Recibe informe del usuario de la no aceptación del
Hospitalización tratamiento médico y de no seguir las indicaciones
(Área Médica en APC) medicas.
2 Requisita Formatos INPDSCEC-03-06.1 Atención INPDSCEC-01-06
Psiquiátrica Continua y INPDSCEC-01-06 Formato INPDSCEC-03-06.1
de Referencia y Contrarreferencia y recaba firma del
usuario.
Subdirección de 3 Realiza anotaciones en el Formato INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-02
Hospitalización 02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Departamento de Continua y turna documentación al médico
Enfermería responsable.
(Jefatura de Enfermería) 4 Realiza anotaciones en el Formato INPDSCEN-07- INPDSCEN-07-04
04 Reporte de Supervisión de 24 hrs al Jefe de
servicio.
Subdirección de 5 Recibe documentos de integración de egreso y turna
Hospitalización al titular del área de Atención Psiquiátrica Continúa,
(Área Médica en APC) para su conocimiento.
Subdirección de 6 Recibe documentación, verifica término de la
Hospitalización atención y entrega al archivo clínico.
(Responsable del Área
Médica en APC)
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

E) POR ABANDONO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA SIN

AUTORIZACIÓN MÉDICA
No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Identifica la ausencia del usuario del área de
Hospitalización Atención Psiquiátrica Continua y notifica al área
(Área Médica en APC) médica.
Departamento de
Enfermería
APC)
Subdirección de 2 Indica a vigilancia, al área de trabajo social y al
Hospitalización área de enfermería, realicen la búsqueda del
(Área Médica en APC) usuario en la Institución, e indica a Trabajo Social
localice al familiar del paciente.
3 Recibe informe de paciente localizado.
¿Procede?
Si, termina el procedimiento.
No: Continua actividad siguiente.
Subdirección de 4 Inicia localización de familiar y solicita al familiar
Hospitalización que utilice sus recursos para la búsqueda del
Departamento de paciente fuera de la institución e informe a la misma
Trabajo Social el resultado de manera inmediata.
5 Recibe reporte de los familiares:
a) En caso de que el paciente regrese al Instituto,
indica pase al área de Atención Psiquiátrica
Continua para revaloración.
b) En caso de que haya sido localizado y no
regrese al Instituto, sugiere vía telefónica, continúe
con su tratamiento, o acuda a otra unidad médica.
Termina Procedimiento.
c) En caso de no recibir noticias del paciente en las
24hrs. inmediatas de ocurrido el evento, informa al
Área Médica, para elaboración de notificación
ministerial. Elabora notas de los resultados
reportados, en forma precisa y clara.
Subdirección de 6 Elabora Formato INPDSCEC-21 Notificación INPDSCEC-21
Hospitalización Ministerial y turna al área de Trabajo Social para su
(Área Médica en APC) seguimiento, recibe paciente en caso de que
regrese a la Institución y efectúa el seguimiento
correspondiente.
7 Requisita el Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención INPDSCEC-03-06.1
Subdirección de 8 Efectúa anotaciones describiendo los pormenores INPDSCEC-07-02
Hospitalización del suceso en los Formatos INPDSCEC-07-02
Departamento de Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Enfermería Continua y entrega al médico responsable de
(Área de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

E) POR ABANDONO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA SIN

AUTORIZACIÓN MÉDICA
No. Documento o
act. anexo
APC)
Subdirección de 9 Recibe documentos de integración del abandono
Hospitalización del usuario y turna al titular del área de Atención
(Área Médica en APC) Psiquiátrica Continúa, para su conocimiento.
Subdirección de 10 Recibe documentos, verifica y entrega al archivo
Hospitalización clínico.
(Responsable del Área
Médica en APC)
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

F) POR DEFUNCIÓN (CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Determina defunción y tipo de la misma, notifica al
Hospitalización Área de Enfermería, al Departamento de Trabajo
(Área Médica en APC) Social, y al familiar.
2 Anota en observaciones médicas los pormenores INPDSCEC-03-06.1
del evento en el Formato INPDSCEC-03-06.1
Atención Psiquiátrica Continua.
Subdirección de 3 Recibe notificación de egreso por defunción y
Hospitalización efectúa toma de electrocardiograma, efectúa
Departamento de procedimiento de amortajamiento (anota datos de
Enfermería identificación en etiqueta grande se pega en el
(Área de Enfermería en tórax del paciente interna y externamente).
APC)
Subdirección de 4 Recibe notificación médica de egreso por defunción
Hospitalización y localiza de forma urgente al familiar responsable,
(Departamento de en caso de que el usuario haya acudido solo.
Trabajo Social 5 Orienta al familiar sobre dónde y con quien debe
Área de Trabajo Social) acudir a llenar su certificado de defunción e indica
que debe contratar un servicio funerario y le solicita
presente dos copias del certificado de defunción y
turna al Área Médica.
Subdirección de 6 Requisita certificado de defunción y entrega al
Hospitalización familiar.
(Área Médica en APC)
Subdirección de 7 Requisita Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de INPDSCEC-07-06
Hospitalización Cadáver, traslada al personal que recogerá el
Departamento de cadáver al lugar y entrega el mismo.
Enfermería 8 Realiza anotaciones en el Formato INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-02
(Área de Enfermería en 02 Registros de Enfermería en Atención
APC) Psiquiátrica Continua, notifica al jefe del servicio y
turna documentos al médico responsable.
Subdirección de 9 Recibe documentos de integración de término de la
Hospitalización atención en el área de Atención Psiquiátrica
(Área Médica en APC) Continua y turna al titular, para su conocimiento.
Subdirección de 10 Recibe documentación, verifica término de la
Hospitalización atención en el área de Atención Psiquiátrica
(Responsable del Área Continúa, y entrega al archivo clínico.
Médica en APC)
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

F) POR DEFUNCIÓN (SUICIDIO)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Avisa al médico responsable del suceso.
Hospitalización
Departamento de
Enfermería
APC)
Subdirección de 2 Acude al lugar del evento, determina y documenta la INPDSCEC-03-06.1
Hospitalización muerte por suicidio del paciente en el Formato
(Área Médica en APC) INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica Continúa e
instruye al Área de Enfermería el seguimiento
correspondiente.
3 Realiza procedimiento de aislamiento del área hasta
la presencia del ministerio público.
Subdirección de 4 Avisa al jefe de servicio y/o responsable del servicio.
Hospitalización
Departamento de
Enfermería
APC)
Subdirección de 5 Notifica el suicidio del paciente al familiar
Hospitalización responsable: en caso de que no se encuentre
(Área Médica en APC) presente el familiar, solicita sea localizado por el
departamento de Trabajo Social para su orientación y
seguimiento correspondiente.
Subdirección de 6 Recibe al familiar del paciente, e informa que el caso
Hospitalización es médico legal y solicita espere indicaciones del
Departamento de Ministerio Público y orienta al familiar de los trámites
Trabajo Social a seguir.
(Área de Trabajo Social)
Subdirección de 7 Elabora y entrega Formato INPDSCEC-21 INPDSCEC-21
Hospitalización Notificación Ministerial al Departamento de Trabajo
(Área Médica en APC) Social.
Subdirección de 8 Turna la Notificación Ministerial a la Coordinación
Hospitalización Administrativa de la Dirección de Servicios Clínicos.
Departamento de
Trabajo Social
Dirección de Servicios 9 Recibe Formato INPDSCEC-21 Notificación INPDSCEC-21
Clínicos Ministerial, y entrega a la Agencia del Ministerio
(Coordinación Público correspondiente, remite copia de recibo al
Administrativa) Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico
del Instituto para su conocimiento.
Subdirección de 10 Recibe al Ministerio Público y proporciona la
Hospitalización información solicitada para el seguimiento
(Área Médica en APC) correspondiente.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

F) POR DEFUNCIÓN (SUICIDIO)

No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 11 Solicita al familiar responsable pase a identificar el
Hospitalización cadáver.
Departamento de
Trabajo Social
Subdirección de 12 Entrega cadáver al Ministerio Público y requisita INPDSCEC-07-06
Hospitalización Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
Departamento de 13 Efectúa anotaciones en el Formato INPDSCEC-07- INPDSCEC-07-02
Enfermería 02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
(Área de Enfermería en Continua.
APC)
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

5 DIAGRAMAS DE FLUJO
6.1 ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO

Hospitalización (Área (Departamento de Enfermería- Hospitalización (Responsable
Médica de Atención Área de Enfermería de Atención del Área Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa) Psiquiátrica Continúa) Psiquiátrica Continúa)
INICIO
1
Evalúa situación
médica del
paciente y le
informa
2
Requisita formato, y
describe la
estabilización del
cuadro clínico
INPDSCEC-03-06.1
3
Orienta al familiar
acerca de la
estabilización
4
Requisita formatos
5
Efectúa
anotaciones en
los formato
INPDSCEC-03-06.1
INPDSCEC-03-05.5
6 7
Recibe documentos Recibe
de integración de documentación,
referencia y turna al verifica y entrega
titular
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

6.2 INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL

Hospitalización (Área (Departamento de Enfermería- Hospitalización
Médica de Atención Área de Enfermería de Atención (Departamento de Trabajo
Psiquiátrica Continúa) Psiquiátrica Continúa) Social-Área de Trabajo Social)
INICIO
5
1
Efectúa anotaciones
Evalúa situación en los registros de
médica del enfermería y entrega
paciente y le
informa
INPDSCEC-07-02
2
Requisita formato, y
describe cuadro
clínico
INPDSCEC-03-06.1 7
Recibe
documentos,
3 paciente y efectúa
Informa al paciente trámite de ingreso
y familiar de que
sea ingresado a
hospitalización
Termino
INPDSCEC-03-04.1
4
Requisita formatos
INPDSCEC-03-06.1
INPDSCEC-03-06.1
6
Recibe documentos
de integración de
internamiento, y
entrega
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

6.3 REFERENCIA EN ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA

UNIDAD MEDICA
Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización
Hospitalización (Área Médica (Departamento de Enfermería- (Responsable del Área Médica
de Atención Psiquiátrica Área de Enfermería de Atención de Atención Psiquiátrica
Continúa) Psiquiátrica Continúa) Continúa)
INICIO
1
Evalúa situación
médica del paciente y
le informa
2
Requisita formato,
realiza enlace
interinstitucional con
la unidad de
atención médica
INPDSCEC-01-06
3
Orienta al familiar,
solicita firmas, y
entrega
4
Requisita formato
INPDSCEC-03-06.1 5
Efectúa anotaciones
en los registros de
enfermería y entrega
INPDSCEC-07-02
6
Recibe
documentos de
integración de
referencia y turna
Recibe
documentación
verifica referencias
y entrega
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

6.4 POR VOLUNTAD DEL PACIENTE

Hospitalización (Área Médica (Departamento de Enfermería- Hospitalización (Responsable
de Atención Psiquiátrica Área de Jefatura de Enfermería) del Área Médica de Atención
Continúa) Psiquiátrica Continúa)
INICIO
1
Recibe informe
del usuario de la
no aceptación del
tratamiento
médico
Requisita formato
de APC y nota de
referencia
3
INPDSCEC-01-06 Realiza
anotaciones en los
registros, notifica y
INPDSCEC-03-06.1 turna
INPDSCEC-07-02
INPDSCEC-01-08
INPSCH-103
4
Realiza
anotaciones en el
reporte.
5 INPDSCEN-07-04
Recibe
documentos de
integración de
egreso y turna 6
Recibe
documentación,
verifica término de
atención, y entrega al
archivo
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

6.5 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de
(Área Médica de Atención (Área Médica de Atención Hospitalización (Departamento de Enfermería- Hospitalización
Psiquiátrica Continúa) y (Área de Psiquiátrica Continúa) (Departamento de Área de Enfermería de Atención (Responsable del Área
Enfermería en APC) Trabajo Social) Psiquiátrica Continúa) Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
INICIO 2
1 Indica a las
diferentes áreas
Identifica ausencia para que realicen
del usuario la búsqueda
Recibe informe de
paciente
localizado
Si
¿Procede? Termino
No
4
Inicia localización
de familiar y solicita
realice la búsqueda
Recibe reporte de
los familiares
6
Elabora notificación y
turna, recibe paciente
en caso de que
regrese a la 8
Institución
Efectúa
7 anotaciones en
los formatos y
Requisita formato entrega al médico
de APC
INPDSCEC-07-02
INPDSCEC-03-06.1 Formato INPSCH-103
INPDSCEC-03-06.1
10
Recibe
documentos,
9
verifica y entrega
Recibe
documentos de
abandono del
usuario y turna
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

6.6 DEFUNCION
Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Hospitalización
(Área Médica de Atención (Departamento de Enfermería-Área Hospitalización (Responsable del Área Médica
Psiquiátrica Continúa) de Enfermería de Atención (Departamento de Trabajo de Atención Psiquiátrica
Psiquiátrica Continúa) Social-Área Trabajo Social) Continúa)
INICIO
1
Determina
defunción y tipo
de la misma,
notifica
Anota los
pormenores del
evento en formato 3
NPDSCEC-03-06.1 y efectúa toma de
electrocardiograma 4
y amortajamiento
de la defunción y
localiza de forma
urgente al familiar
5
Orienta al familiar
sobre dónde y con
quien debe acudir
6 a llenar su
Requisita certificado
certificado de
defunción y
entrega al familiar 7
Requisita formato,
traslada al personal
que recogerá el
cadáver y entrega
INPDSCEC-07-06
8
Realiza
anotaciones en
formato, notifica y
turna.
INPDSCEC-07-02
INPDSCEC-07-06
INPSCH-103 10
Recibe
9 Formato INPDSCEC- documentación,
03-06.1 verifica término de
Recibe documentos
de integración y atención y entrega
turna.
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

6.6 DEFUNCION
B) POR SUICIDIO
Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Dirección de Servicios
(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Hospitalización (Departamento Clínicos (Coordinación
Área de Enfermería de Atención Médica de Atención de Trabajo Social-Área de Administrativa)
Psiquiátrica Continúa) Psiquiátrica Continúa) Trabajo Social)
INICIO
1
Avisa al médico
responsable del
suceso
2
Acude al lugar del
evento, determina
y documenta la
muerte
INPDSCEC-03-06.1
3
Realiza
procedimiento de
aislamiento
4
Avisa al jefe de
servicio y/o
responsable del 5
servicio
Notifica el suicidio
del paciente al
familiar
6
Recibe al familiar,
e informa y solicita
espere
7
indicaciones
Elabora y entrega
formato de
notificación
8
ministerial
Turna la
INPDSCEC-21 notificación
ministerial. 9
Recibe
notificación
ministerial y
12
10 entrega
Entrega cadáver
al ministerio Recibe al
público y requisita Ministerio Público
formato y proporciona
información 11
INPDSCEC-07-06 Solicita al familiar
identificar el
cadáver
13
Efectúa
anotaciones los
registros de APC
INPDSCEC-07-02
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

6 DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Muñiz.
7 REGISTROS

Subdirección de
Libreta de APC del área de
1 año Hospitalización (Departamento No aplica
enfermería.
de Enfermería)
8 GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

8.1 APC: Atención Psiquiátrica Continua.
8.2 Observación: El tiempo durante el cual un paciente es observado de cerca por uno o más
prestadores de atención.
8.3 Paciente ambulatorio: Generalmente personas que no necesitan el nivel de atención asociado
con el entorno más estructurado de la internación.
9 CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO
DGPOP en 2013.
10 ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO
10.1 Formato INPDSCEC-01-06 Formato de Referencia y Contrarreferencia.

10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01-06 Formato de Referencia y Contrarreferencia.
10.3 Formato INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario.
10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-03-04.1 Consentimiento Informado de Ingreso
Hospitalario.
10.5 Formato INPDSCEC-03-06.1 Atención Psiquiátrica Continua.
10.7 Formato INPDSCEC-07-02 Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua.
10.9 Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-06 Entrega de Cadáver.
10.11 Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial.
10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial.
10.15 Formato INPSCH-103.- Consulta a Urgencia Subsecuente.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
7. Procedimiento para el manejo de medicamentos e Hoja: 1 de 18

insumos
7. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
1. PROPÓSITO
Contar con un procedimiento que defina los pasos a seguir en el proceso para el manejo de
medicamentos e insumos.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización, al Departamento de Enfermería y al

Área de Farmacia Intrahospitalaria.

para el Manejo de Medicamentos e Insumos, deberá conocer y aplicar en el ámbito de su
competencia los siguientes Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo de Salubridad
General para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad:
 MMU.6 De la prescripción y transcripción segura de los medicamentos.
 MMU.8 De la administración segura de los medicamentos.
3.1 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería en Hospital, APC y TEC será
responsable de:
 El personal de enfermería en el área de APC, deberá identificar al paciente previo al momento de
la administración de medicamentos, verificando su nombre completo y fecha de nacimiento,
mismos que corroborará contra el brazalete de identificación (de color de acuerdo al triage) que
deben portar. No se administrarán medicamentos a ningún paciente sin brazalete de
identificación. Ver MISP.1
 Realizar el personal de enfermería, el proceso de doble verificación, para los pacientes que
requieran la administración de medicamentos de alto riesgo, y registrarlo en la hoja de doble
verificación. Ver MISP.3
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
personal propio.
 Resguardar todos los medicamentos de urgencia en el carro de rojo cuando se utilice alguno de
los medicamentos, se efectuará la requisición del Formato INPSCE-029 Control de Suministros
de Farmacia y Materiales de Consumo para recuperarlo al siguiente día hábil. MMU.5
 Llevar a cabo el sellado de medicamentos suspendidos llenando completamente la etiqueta de
sellado y resguardarlo en el casillero del paciente bajo llave. MMU.5
 Elaborar requisición de medicamentos en el Formato INPSCE-029 Control de Suministros de
Farmacia y Materiales de Consumo, si el material y/o medicamentos se ocupó con el paciente y
este por alguna situación no puede pagar la requisición, se cargará al stock de APC. MMU.5
 Almacenar en el stock de reserva únicamente medicamentos que se encuentran considerados
en cuadro básico de medicamentos para el manejo del paciente. MMU.5
 Revisar que todo medicamento que se encuentra en las gavetas este debidamente etiquetado en
su casillero y bajo llave. MMU.5
 Revisar la fecha de caducidad de los medicamentos que se administrarán, en caso de estar
caduco, queda prohibida su administración. MMU.8
 Verificar en medicamentos intravenosos la dilución correcta para su administración. MMU.8
 Identificar los medicamentos que por su nombre y aspecto sean parecidos, separarlo para evitar
error en la administración. MMU.8
 Archivar la documentación comprobatoria de los medicamentos recibidos y ministrados al
paciente.
 Realizar devolución de medicamentos suspendidos en presentación de ampolleta dentro del
periodo establecido, 48 horas posteriores a la solicitud, para evitar que el paciente se los lleve al
egreso, elaborar Formato INPSCE-031 Devolución de Medicamentos y Material de Consumo de
Farmacia.
 Observar las políticas de clasificación de medicamentos, de acuerdo a instrucciones de la Titular
de la Subdirección de Hospitalización.
 Disponer del Formato INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas en un lugar de fácil acceso para
el personal de salud, (carpeta de indicaciones médicas en la central de enfermería) y se integre
al expediente clínico al egreso del paciente.
 Verificar que todo medicamento y material de consumo solicitado para el paciente sea de uso
exclusivo del mismo.
 Elaborar requisición de medicamento en el Formato INPSCE-029 Control de Suministros de
Farmacia y Materiales de Consumo.
7.1 DEVOLUCIÓN DE MEDICAMENTOS
 Devolver el medicamento y/o insumo a la farmacia intrahospitalaria en casos de suspensión por
indicación del área médica, dentro de las 48 horas hábiles siguientes a la fecha de surtido, en
buenas condiciones, que no haya sido violado el empaque, ni etiquetado, requisitando
debidamente el Formato INPSCE-031 Devolución de Medicamentos y Material de Consumo de
Farmacia.
 No realizar devolución del medicamento y/o insumo de compra externa, si se suspende la
indicación, para etiquetar medicamento de suspensión.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
 Realizar devolución de medicamentos suspendidos en presentación de ampolleta dentro del
periodo establecido, 48 horas posteriores a la solicitud, para evitar que el paciente se los lleve al
egreso.
 Efectuar la devolución del medicamento y/o insumo médico cuando se identifique que el
producto, empaque envase y/o etiqueta se encuentren dañados, realizando la requisición
correspondiente en el Formato INPSCE-031 Devolución de Medicamentos y Material de
Consumo de Farmacia:
- Empaque decolorado.
- Empache manchado por rastros de humedad o enmohecimiento.
- Empaque inflado, en presentaciones efervescentes.
- Empaque manchado por el contenido del envase primario.
- Olor diferente al habitual.
- Cambio de color.
- Ruptura de presentaciones sólidas.
- Desecamiento.
- Producto humedecido.
- Falta de transparencia en los medicamentos y demás insumos para la salud parenterales en
solución.
- Sedimentación en suspensiones y emulsiones.
- Cristalización en las soluciones.
7.2CONTROL DE STOCKS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

 Recibir los stocks de material de consumo diariamente durante los tres cambios de turno por el
personal de enfermería (listado).
 Identificar que los medicamentos que se encuentran en el stock del área de hospital sean los
solicitados y autorizados por el comité de COFAT o de cuadro básico de medicamentos de la
subdirección medica y efectuar revisión una vez al año.
 Elaborar el Formato INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo
con letra legible sin tachaduras ni enmendaduras.
 Solicitar el requisitado del Formato INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y
Materiales de Consumo cuando se utilicen medicamentos del stock, para su reposición. Fuera
del horario de farmacia deberá entregarse el mismo formato al personal de enfermería del
siguiente turno, para su entrega a la farmacia al día hábil siguiente y se surta el mismo.
 Verificar que cuando no se cuente con el medicamento y/o material de consumo en el stock de
enfermería, se requisite el Formato INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y
Materiales de Consumo y se entregue a la farmacia intrahospitalaria.
 Solicitar a la farmacia externa vía telefónica en caso de no existencia en el stock fuera del
horario de farmacia intrahospitalaria, el medicamento indicado al paciente.
 Solicitar todos los días jueves de cada semana el medicamento suficiente para el paciente que
utilizará el fin de semana, así como en caso de día festivo.
 Requisitar el Formato INPDSCEN-07-07 Vale de Material y Equipo, en caso de faltantes
injustificados.
 Solicitar a la jefa de servicio de enfermería la autorización de la requisición de la caja completa
de medicamentos, en el área de Atención Psiquiátrica Continua, cuando este próxima a
terminarse o caducarse identificándola con etiqueta amarilla 3 meses antes y en una semana
antes de la fecha de caducidad, devolver a la farmacia para su reposición, mediante el Formato
INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
 Revisar, la Titular de la Subdirección de Hospitalización, en coordinación con el COFAT y el
responsable de la farmacia intrahospitalaria, cada doce meses la inclusión y la exclusión de los
medicamentos que se encuentran en los stocks, a fin de mantener actualizados los mismos de
acuerdo al consumo.
 Anotar en la libreta de control de medicamentos de compra externa del área de farmacia: fecha,
nombre del paciente, número de expediente, número de receta, hora de recepción, descripción
del medicamento, cantidad solicitada, nombre del médico solicitante y nombre de la enfermera
que recibe.
 Realizar a los pacientes externos la requisición de medicamentos que se utilizó y enviar al
familiar a la farmacia y posteriormente a caja para efectuar el pago correspondiente.
 Anotar en la libreta de control, los medicamentos de consumo unitario efectuados en el área de
APC, TEC y Hospitalización y solicitar el cargo al stock para recuperación de medicamentos.
7.3 MEDICAMENTOS CONTROLADOS
 Guardar todo medicamento controlado en el casillero correspondiente, (se etiquetará con el
nombre del paciente, cama, registro y se guardará en la gaveta bajo llave). MMU.5
7.4 RESGUARDO DE MEDICAMENTOS
 Revisar que los medicamentos disponibles en los stocks se encuentren en su estado de
conservación de acuerdo a la leyenda que proporciona el laboratorio y viene plasmado en la
caja. MMU.5
7.5MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN REFRIGERACION
 Contar con un refrigerador para los medicamentos que deben conservarse en refrigeración, se
debe de tener limpio y ordenado, solo se debe de utilizar para los medicamentos. Registrar las
temperaturas del refrigerador en el formato de registro colocado en la puerta del mismo una vez
al día, indicando la hora y temperatura. MMU.5
 Verificar que todo medicamento que requiere refrigeración deberá mantenerse dentro del
refrigerador para evitar que el producto se inactive. MMU.5
 Realizar el etiquetado del medicamento que requiere refrigeración y se encuentre abierto: se
etiquetará con fecha y hora en el que se abrió. MMU.5
 Identificar si el medicamento que se encuentra en el refrigerador es de un paciente en especifico;
se incluirá el nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de cama, registro y tratamiento.
MMU.5
 Identificar el medicamento que requiere refrigeración y que está próximo a caducar (30 días); se
le pondrá etiqueta amarilla que indica próximo a caducar, con el propósito de devolver a la
farmacia intrahospitalaria tres meses y una semana antes de su vencimiento de caducidad, para
su recuperación. MMU.5
 Verificar si el medicamento es de un paciente en específico; se etiquetará con el nombre del
paciente, fecha de nacimiento, número de cama, registro y servicio y si este se encuentra
próximo a caducar (30 días); antes se le pondrá una etiqueta amarilla para solicitar el
medicamento al área de farmacia y/o compra externa. MMU.5
 Verificar que todos los medicamentos termolábiles se mantengan a una temperatura de 2 a 8
grados centígrados. MMU.5
 Mantener la cadena de frio para la conservación del medicamento. MMU.5
 Registrar las temperaturas del refrigerador en el formato correspondiente (registro de
temperatura refrigerador) que se encuentra en las áreas asignadas. MMU.5
 Registrar las temperaturas del refrigerador en el formato de registro colocado en la puerta del
mismo cada turno. MMU.5
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
 Anotar fecha y persona que realiza la lectura del termómetro del refrigerador, vigilando que la
temperatura este entre los límites entre 2 y 8 °C, si es necesario, ajustar el control de acuerdo al
procedimiento de operación que aplique. En caso de que no se pueda controlar, llamar a un
técnico capacitado para que los revise y si requiere lo repare. MMU.5
 El área de hospitalización cuenta con 2 refrigeradores que están destinados para el resguardo de
medicamentos de uso asistencial (tratamiento V y en el área de TEC).
3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica será responsable de:
 Requisitar el Formato Receta Médica para la solicitud de medicamentos controlados, tanto para
surtir en Área de Farmacia como en caso de compra externa, la cual deberá ser debidamente
firmada y autorizada. MMU.6
 Únicamente el médico adscrito del área podrá firmar y/o autorizar la solicitud de medicamentos
controlados con la receta debidamente requisitada, utilizando el Formato Receta Médica. MMU.6
 Llevar la receta de medicamento controlado al Área de Farmacia para su surtido, con el Formato
INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo, requisitada
previamente por el Área de enfermería.
 Valorar la solicitud de compra externa de medicamento cuando este no se tenga en el stock y/o
reserva.
3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Farmacia será responsable de:
 Entregar únicamente el material y medicamentos al personal de base institucional.
 No realizar devolución del medicamento de compra externa, si se suspende la indicación.
 No realizar ningún movimiento de baja en el sistema hospitalario a la cuenta del paciente por
parte de farmacia sin tener la presencia física del medicamento y/o insumo acompañado del
Formato INPSCE-031 Devolución de Medicamentos y Material de Consumo de Farmacia,
debidamente requisitado.
 Revisar el estado del insumo y/o medicamento que sean devueltos para ser aceptados. Ver
Manual de Procedimientos de la Farmacia Intrahospitalaria.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos

A) SOLICITUD INTERNA DE MEDICAMENTO E INSUMOS
No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Revisa los stocks de medicamentos y material de
Hospitalización consumo de hospitalización. Atención Psiquiátrica
Departamento de Continúa y Terapia Electro Convulsiva.
Enfermería 2 Registra la existencia de los medicamentos y
(Área de Enfermería) material de consumo en el listado correspondiente.
3 Recibe del turno anterior el Formato INPSCE-029 INPSCE-029
Control de Suministros de Farmacia y Materiales de
Consumo que amparan los faltantes.
4 Revisa indicaciones médicas y en su caso solicita al
Área Médica la receta para el abasto de
medicamentos controlados.
Subdirección de 5 Elabora Formato Receta Médica y entrega en Área
Hospitalización de Farmacia para surtir medicamentos controlados.
(Área Médica)
Subdirección de 6 Elabora Formato INPSCE-029 Control de INPSCE-029
Hospitalización Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo
Departamento de con todos los datos correspondientes y recaba firma
Enfermería de autorización de la Jefatura de Enfermería.
(Área de Enfermería) 7 Entrega Formato INPSCE-029 Control de INPSCE-029
Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo
al Área de Farmacia, para que surta el
requerimiento.
Subdirección de 8 Recibe solicitudes, revisa medicamentos y/o
Hospitalización insumos y entrega al Área de Enfermería.
(Área de Farmacia
Intrahospitalaria)
Subdirección de 9 Recibe y revisa el medicamento (controlado y no
Hospitalización controlado) e insumos, verifica que el empaque se
Departamento de encuentre integro, fecha de caducidad y contenido.
Enfermería Procede:
(Área de Enfermería) Si: Continua actividad siguiente.
No. Regresa medicamento al Área de Farmacia para
su revisión y sustitución.
10 Recibe medicamentos e insumos y firma de recibido INPSCE-029
en Formato INPSCE-029 Control de Suministros de
Farmacia y Materiales de Consumo.
11 Deja medicamento y/o material de consumo en lugar
correspondiente.
12 Archiva documentación que ampara el surtido del
medicamento y/o insumos.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
B) SOLICITUD EXTERNA DE MEDICAMENTO E INSUMOS

No.
act.
Subdirección de 1 Realiza Formato INPDSCEC-03-05.5 INPDSCEC-03-05.5
Hospitalización Indicaciones Médicas.
(Área Médica)
Subdirección de 2 Revisa indicación médica y verifica la existencia
Hospitalización del medicamento en el stock.
Departamento de 3 Informa al Área Médica la no existencia del
Enfermería medicamento en stock para que autorice la
(Área de Enfermería) compra externa.
Subdirección de 4 Autoriza la solicitud de compra externa del
Hospitalización medicamento e informa al Área de Enfermería.
(Área Médica)
Subdirección de 5 Solicita al Área Médica elabore la receta para la
Hospitalización compra externa del medicamento.
Departamento de
Enfermería
(Área de Enfermería)
Subdirección de 6 Elabora Formato Receta Médica, si es
Hospitalización medicamento controlado efectúa copia de la
(Área Médica) receta entrega al Área de Enfermería.
Subdirección de 7 Solicita vía telefónica a la farmacia externa el
Hospitalización medicamento especificando la cantidad y
Departamento de descripción del medicamento.
Enfermería 8 Revisa el medicamento (controlado y no
(Área de Enfermería) controlado), verifica que el empaque se encuentre
íntegro, fecha de caducidad y contenido.
Procede:
No, regresa a la actividad 7.
9 Recibe medicamento y firma de recibido en nota
de remisión.
10 Anota en la libreta de control de medicamentos de
compra externa (farmacia).
11 Anexa copia de la nota de remisión de la farmacia
externa a la receta que elaboro el médico y deja
documentos en la libreta de farmacia y entrega a
farmacia al siguiente día hábil.
12 Deja medicamento en la gaveta del paciente al
que se le solicito.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
C) DEVOLUCIÓN DE MEDICAMENTOS
No.
act.
Subdirección de 1 Realiza indicación médica de suspensión de
Hospitalización medicamento.
(Área Médica)
Subdirección de 2 Recibe indicación médica de suspensión de
Hospitalización medicamentos y cuando estos van a caducar.
Departamento de 3 Recaba medicamento, revisa para su
Enfermería devolución.
Subdirección de 4 Requisita Formato INPSCE-031 Devolución de INPSCE-031
Hospitalización Medicamentos y Material de Consumo de
(Área Médica) Farmacia, recaba firmas y entrega junto con el
medicamento en el Área de Farmacia.
Subdirección de 5 Recibe formato, medicamento y revisa.
(Área de Farmacia Si: Continua actividad siguiente.
Intrahospitalaria) No, regresa a la actividad 3.
6 Firma de recibido, registra baja de medicamento
en la cuenta del paciente y entrega copia al
Área de Enfermería.
Subdirección de 7 Recibe y firma copia del formato y archiva en
Hospitalización expediente del Área, denominado concentrado
Departamento de de registros clínicos de enfermería.
Enfermería
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
D) CONTROL DE STOCKS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
No.
act.
Subdirección de 1 Realiza enlace de turno y recibe stocks de
Hospitalización medicamentos y material de consumo.
Departamento de 2 Revisa y registra en su caso las inexistencias de
Enfermería medicamentos o material en el listado de stock.
(Área de Enfermería) 3 Verifica fechas de caducidad e identifica los
medicamentos que caducan 3 meses antes y
realiza devolución a la farmacia intrahospitalaria
para su movimiento.
4 Identifica medicamentos inexistentes en stock y INPSCE-029
solicita con el Formato INPSCE-029 Control de
Suministros de Farmacia y Materiales de
Consumo (en medicamentos controlados solicita
receta al médico).
(Pasa a la actividad 6).
5 Identifica medicamentos faltantes (por extravío) en INPDSCEN-07-07
el stock y requisita Formato INPDSCEN-07-07
Vale de Material y Equipo y entrega al Jefe del
servicio para su recuperación.
Subdirección de 6 Elabora Formato Receta Médica, si es Receta Médica
Hospitalización medicamento controlado y lleva al Área de
(Área Médica) Farmacia Intrahospitalaria la requisición y la
receta.
Subdirección de 7 Recibe receta y efectúa procedimiento de solicitud
Hospitalización de medicamentos internos a farmacia si se
Departamento de requiere.
Enfermería 8 Identifica los medicamentos que requieren
(Área de Enfermería) refrigeración.
9 Revisa la temperatura del refrigerador y registra
en hoja de control.
10 Observa características del medicamento y anota
en hoja de control.
11 Coloca medicamentos que surtió farmacia en la
gaveta correspondiente de stock.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
5. DIAGRAMAS DE FLUJO
7.1 SOLICITUD INTERNA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
(Departamento de Enfermería- Hospitalización Hospitalización (Área de
Área de Enfermería) (Área Médica) Farmacia Intrahospitalaria)
INICIO
Revisa stock de
medicamentos y
material
Registra
existencia en
listado
Listado
Recibe formato
que ampara
faltantes
INPSCE-029
Revisa indicaciones
médicas y solicita
receta para el abasto 5
Elabora receta
médica y entrega
6
Elabora formato y
recaba firma
INPSCE-029
7
Entrega formato
en farmacia
8
Recibe
solicitudes, revisa
y entrega
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
7.1 SOLICITUD INTERNA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

(Departamento de Enfermería- Hospitalización Hospitalización (Área de
Área de Enfermería) (Área Médica) Farmacia Intrahospitalaria)
9
Recibe y revisa el
medicamento
No
¿Procede? 8
Si
10
Recibe
medicamentos, y
firma
11
Deja
medicamento y/o
material en lugar
correspondiente
12
Archiva
documentación
que ampara el
surtido
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
7.2 SOLICITUD EXTERNA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

Subdirección de Subdirección de Hospitalización
Hospitalización (Departamento de Enfermería-
(Área Médica) Área de Enfermería)
2
INICIO
Revisa indicación
1
y verifica
existencia del
Realiza indicación
medicamento
médica
Informa no
existencia para
autorización de
4
compra externa
Autoriza la
solicitud de
compra externa e
5
informa
Solicita elabore la
receta para la
compra
Elabora receta
médica
7
Solicita vía
Receta Médica
telefónica a la
farmacia externa
el medicamento
Revisa
medicamentos
No
¿Procede? 8
Si
Recibe
medicamento y
firma nota de
remisión
10
Anota en libreta
de control de
medicamentos
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
7.2 SOLICITUD EXTERNA DE MEDICAMENTOS

(Departamento de Enfermería- Hospitalización
Área de Enfermería) (Área Médica)
11
Anexa copia de
remisión a receta
12
Deja medicamento
en la gaveta del
paciente
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
7.3 DEVOLUCIÓN DE MEDICAMENTOS

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización
(Área Médica) (Departamento de Enfermería- (Área de Farmacia
Área de Enfermería) Intrahospitalaria)
INICIO
Realiza indicación
de suspensión de
medicamento 2
Recibe indicación
de suspensión de
medicamento
Recaba
medicamento y
revisa
Requisita formato,
recaba firmas y
entrega 5
Recibe formato,
INPSCE-031 medicamento y
revisa
No
¿Procede? 3
Si
6
Firma de recibido,
registra baja de
medicamento y
7 entrega copia
Recibe y firma
copia del formato,
y archiva
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
7.4 CONTROL DE STOCKS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Médica)
Área de Enfermería)
INICIO
1
Realiza enlace de
turno y recibe
stocks de
medicamentos
2
Revisa y registra
en su caso las
inexistencias en el
listado de stock
3
Verifica caducidad
e identifica
medicamentos
4
Identifica
medicamentos
inexistentes y
solicita con el
formato
INPSCE-029
5
Identifica
medicamentos
faltantes, requisita
formato y entrega
INPDSCEN-07-07 6
Elabora formato,
si es medicamento
controlado y
7 entrega
Recibe receta y Receta Médica

efectúa
procedimiento de
solicitud
8
Identifica los
medicamentos
que requieren
refrigeración
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos
7.4 CONTROL DE STOCKS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

(Departamento de Enfermería- Hospitalización (Área Médica)
Área de Enfermería)
9
Revisa la
temperatura del
refrigerador y
registra en hoja de
control
10
Observa
características del
medicamento y
anota en hoja de
control
11
Coloca
medicamentos en
la gaveta de stock
Termino
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

insumos

Muñiz.
7. REGISTROS

Subdirección de Hospitalización
Listado de Medicamentos. 5 años No aplica
(Departamento de Enfermería)
Libreta de Control de Subdirección de Hospitalización
5 años No aplica
Medicamentos. (Departamento de Enfermería)
8.1 Medicamento: Sustancia que se administra con fines curativos o preventivos de una enfermedad.
8.2 Medicamentos de alto riesgo: Aquellos fármacos que conllevan un riesgo de error que puede
conducir a resultados adversos importantes.
8.3 Suministro: Abastecimiento de lo que se considera necesario.
DGPOP en 2013.
10.1 Formato INPSC-058 Receta Médica.

10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPSC-058 Receta Médica.
Consumo.
10.5 Formato INPSCE-031 Devolución de Medicamentos y Material de Consumo de Farmacia.
10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPSCE-031 Devolución de Medicamentos y Material de
Consumo de Farmacia.
10.9 Formato INPDSCEN-07-07 Vale de Material y Equipo.
10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-07 Vale de Material y Equipo.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01
8. Procedimiento para el manejo de pacientes que Hoja: 1 de 14

reciben Terapia Electroconvulsiva.
8. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE PACIENTES QUE RECIBEN

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

1. PROPÓSITO
Disponer de un procedimiento que guie al personal de enfermería en las actividades a seguir

antes, durante y después de sesiones de TEC.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización, Departamento de Enfermería, Área de

TEC y la Subdirección de Consulta Externa (en caso de TEC de mantenimiento).

para el Manejo de Pacientes que reciben Terapia Electroconvulsiva, deberá conocer y aplicar en
el ámbito de su competencia los siguientes Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo
 MISP.4 Para asegurar el procedimiento correcto al paciente correcto.
 ACC.1.5 Servicios especializados y sus criterios de ingreso y alta.
 ACC.2 Para el Enlace de la Continuidad de la Atención.
 COP.8 Para la atención del dolor.
Anestesia y Atención Quirúrgica (ASC)
 ASC.3 Para la atención de pacientes a quienes se les administra anestesia.
 MMU.8 De la administración segura de los medicamentos.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01


 El personal de salud deberá verificar los datos de identificación de los pacientes (nombre
completo y fecha de nacimiento) y verificarlos contra el brazalete o su identificación oficial previo
al momento de llevar a cabo los siguientes procedimientos considerados de alto riesgo en el
Instituto Nacional de Psiquiatría: Ver MISP.1
- Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica.
 En caso de pacientes que son sometidos a terapia eléctrica, el médico anestesiólogo emite las
indicaciones médicas, especificando el nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de
administración, el personal de enfermería en TEC que recibe la indicación escucha la indicación,
repite, espera la confirmación y posteriormente administra, los registros se llevan a cabo una vez
realizado el procedimiento, en el Formato Registro de Indicaciones Verbales por parte del
médico anestesiólogo por parte del personal de enfermería. (espasmo, bronco-aspiración
hipertensión, hipertemia). Ver MISP.2
personal propio.
 Informar al acompañante y/o familiar del paciente que recibirá terapia eléctrica, que deberá
acompañar al paciente a su tratamiento y permanecer afuera del área mientras se efectúa el
procedimiento. Ver ACC.1.5 Criterios de los Servicios Especializados
 Recibe Formato INPDSCEC-03-07 Enlace para Continuidad de Atención para trasladar a todo
paciente que va a recibir Terapia Electroconvulsiva. Ver Proceso ACC.2
 Revisar indicación médica de inicio de tratamiento de terapia eléctrica verificando con el nombre
del paciente, fecha de nacimiento, número de cama y tratamiento anotando en los registros
clínicos de enfermería en la parte de observaciones “paciente para TEC”, requisitando el
Formato INPDSCEC-07-03 Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica.
Ver Proceso COP.4
 Si se encuentra en la indicación médica la suspensión de algún medicamento no se administrará
el mismo y abrirá hoja de T.E.C. y registro de signos vitales. Ver Proceso COP.4
 El personal de enfermería del turno nocturno deberá requisitar el Formato INPDSCEC-07-03
Registros de Enfermería en Pacientes que reciben Terapia Eléctrica, por lo que se refiere a los
apartados de:
 Ficha de identificación de paciente.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

 Condición de preparación física.

 Evaluación del dolor.
 Recibe paciente del área de TEC, registra signos en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros
Clínicos de Enfermería y lo traslada a la unidad del paciente.
 Identificar y registrar si el paciente es alérgico algún medicamento en el Formato INPDSCEC-07-
03 Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica.
3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de TEC será responsable de:
 El personal de enfermería deberá solicitar una copia simple de la identificación oficial del
paciente al que se le programan sesiones de TEC de mantenimiento, misma que se anexa al
expediente clínico del paciente para la verificación de los dos identificadores institucionales
(nombre completo y fecha de nacimiento) en futuras sesiones de TEC. Ver MISP.1
El personal de enfermería deberá solicitar una identificación oficial del paciente a fin de realizar
la identificación del paciente.
 El personal de enfermería en el área de TEC deberá identificar con identificación oficial al
paciente que se le programen sesiones de TEC de mantenimiento. Ver MISP.1
 El personal de enfermería en el área de TEC deberá resguardar los electrólitos concentrados en
compartimento rojo dentro del carro de paro. Ver MISP.3
 El personal de enfermería deberá mantener en refrigeración en el área de tratamiento (T-V) y en
el área de TEC, las insulinas y anticoagulantes, de acuerdo a la prescripción médica indicada al
 Verificar el funcionamiento de los equipos del área de TEC, aspirador, monitor oximetro
baumanometro ventilador, así como la existencia de medicamentos para la realización del
procedimiento. Ver MISP.4
 Efectuar a todo paciente que recibe TEC, la evaluación de riesgo de caídas (escala
J.H.Downton), antes del TEC (PRE-TEC) y después de la realización del servicio como posible
efecto secundario del mismo (POST-TEC), consignando los resultados en el Formato
INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería. Ver MISP.6
 Realiza la revaluación de riesgo de caídas, cuando la condición fisiológica del paciente cambie
(en caso de la presión arterial baja, pérdida del equilibrio, paciente estuporoso y coordinación
psicomotora del paciente etc.), notificando al área médica la condición del paciente, para que
determine las indicaciones de manejo del paciente. Ver MISP.6
 Verificar e interrogar al paciente que recibirá Terapia Eléctrica, de mantenimiento (consulta
externa), que este se encuentre en ayuno para realizar el procedimiento. Ver ACC.1.5 Criterios
de los Servicios Especializados
 El personal de enfermería en el área de TEC deberá recibir al paciente con conocimiento de la
condición médica en que el paciente llega para la continuidad de su atención, registra nombre y
firma recibido en el Formato INPDSCEC-03-07 de Enlace para la Continuidad del Paciente. Ver
Proceso ACC.2
 El personal de enfermería en TEC deberá registrar la escala de dolor antes y después del
procedimiento el manejo del dolor en el Formato INPDSCEC-07-03 Registros de Enfermería en
Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica. Ver Proceso COP.8
 Controlar y reponer el material de consumo y medicamentos que se utilizaron durante el
procedimiento, mediante la elaboración del Formato INPSCE-029 Control de Suministros de
Farmacia y Materiales de Consumo. MMU.5
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

 Acudir a las áreas de tratamiento para que el personal de enfermería de Hospitalización entregue
al paciente al personal de TEC para recibir el tratamiento de Terapia Electroconvulsiva, con los
formatos correspondientes: Formato INPDSCEC-07-03 Registros de Enfermería en Pacientes
que Reciben Terapia Eléctrica y Formato INPDSCEC-03-07 Enlace para Continuidad de
Atención.
 Notificar cualquier evento adverso que se presente durante la realización del procedimiento en el
Formato INPDSCEN-07-06 Cédula de Medición de Riesgos y Eventos Adversos.
 Efectuar en el sistema hospitalario “Health Center” el cargo y validación del estudio para su
pago, al paciente que recibió Terapia Eléctrica.
 Mantener al paciente en observación hasta que se recupera, lo traslada a su tratamiento y lo
entrega a la enfermera responsable.
 Realizar el personal de enfermería el lavado, secado y etiquetado (nombre del paciente, fecha de
nacimiento, cama, tratamiento) del circuito bain de anestesia.
 Verificar que a los pacientes hospitalizados que inicien tratamiento de TEC, cuenten con la
canalización de vena, misma que se realizará después de la valoración de anestesia, si esta es
aprobatoria para el procedimiento en la misma área de TEC por el personal de enfermería
asignado.
 Avisar al médico responsable, en caso de que el paciente que recibe Terapia Eléctrica presente
signos de alarma, a fin de que efectué una nueva valoración médica y corroborar con el mismo la
preparación del paciente para el siguiente estudio.
 El personal de enfermería del área de TEC, traslada al paciente al área de recuperación y vigila
hasta la estabilización de signos vitales y estado de conciencia.
 Solicitar, recabar y anexar al expediente clínico de todo paciente que reciba TEC los estudios
previos de rutina de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico,
examen general de orina y prueba de embarazo) y de imagen (resonancia magnética o
tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma,
electrocardiograma y radiografía de tórax). Ver ACC.1.5 Criterios de los Servicios
Especializados.
 Supervisar el personal médico adscrito a la Subdirección de Hospitalización, que la Terapia
Eléctrica se realice únicamente cuando se cubran todos los requisitos médicos y
administrativos establecidos por la Institución y estén debidamente anexados al expediente
clínico del paciente para poder llevar a cabo el procedimiento: Ver ACC.1.5 Criterios de los
Servicios Especializados
a) Resultados de estudios de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría
hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba
de embarazo, electrocardiograma y radiografía de tórax) y de gabinete con una vigencia
no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía
CONTROL DE EMISIÓN
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axial computarizada de cráneo). Opcional mapeo cerebral o electroencefalograma en

pacientes en quienes el médico psiquiatra adscrito así lo considere.
b) Consentimiento Informado para Recibir Terapia Eléctrica y el Consentimiento Informado
para realización del procedimiento de Anestesia para recibir Terapia Eléctrica firmados
por el paciente y su familiar responsable, y con nombre, firma y cédula profesional del
médico psiquiatra adscrito que propone la TEC y nombre, firma y cédula profesional de
la Subdirectora de Hospitalización.
c) Valoración de medicina interna, solicitando que se especifique la clasificación del riesgo
cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico, con nombre, firma y
cédula profesional del especialista en medicina interna, otorgando visto bueno para
realizar el procedimiento.
d) Valoración anestésica, identificando el riesgo anestésico del paciente con nombre, firma
y cédula profesional del especialista en anestesiología, otorgando visto bueno para
realizar el procedimiento.
e) Especificar en el expediente clínico, el número de sesiones de TEC que se administraran
al paciente.
f) Proporcionar TEC de mantenimiento a los pacientes que habiendo egresado del Servicio
de Hospital así lo ameriten, de acuerdo a lo determinado por el médico adscrito.
 Requisitar Formato INPDSCEC-03-04.2 Consentimiento Informado para recibir Terapia Eléctrica,
recabar las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio
de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección de
hospital y que dicho documento se adjunte al expediente clínico. Ver Proceso PFR.6
 Elaborar indicaciones médicas correspondientes especificando que el paciente pasa a TEC,
requisitando el Formato INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas. Ver Proceso COP.4
 Supervisar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los
protocolos universales de procedimientos invasivos. MMU.8
 Indicar terapia eléctrica, informar al paciente y familiar en qué consiste el tratamiento.
3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del médico anestesiólogo será responsable de:
 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. Ver MISP.1
 Registra todas las indicaciones médicas otorgadas para la atención del paciente, en el Formato
INPDSCEC-03-03.2 Hoja de Registro de Anestesia. Ver Proceso COP.4
 Realizar el médico anestesiólogo, documentando en los formatos correspondientes, la
evaluación pre, trans y post anestésica a los pacientes que son sometidos a tratamiento bajo
sedación en el área de TEC , con la finalidad de tomar decisiones respecto a los riesgos,
beneficios y alternativas de la anestesia, requisitando el Formato INPDSCEC-03-03.1 Solicitud
de Servicio de Anestesia / Valoración Anestésica. Ver Proceso ASC.3
 El médico anestesiólogo, deberá analizar los resultados de estudios de gabinete y/o laboratorio,
además de las Notas de Interconsulta (medicina interna) e Indicaciones Médicas del expediente
clínico de cada paciente al que se le solicite el servicio de anestesia, para determinar que esté
en condiciones adecuadas para aplicar la anestesia. Ver Proceso ASC.3
 Realizar la entrevista al paciente y al familiar para corroborar datos importantes de la historia
clínica que puedan influir en la técnica de la anestesia que se va a aplicar:
 Padecimientos actuales concomitantes al padecimiento psiquiátrico.
 Antecedente de anestesias previas:
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 ¿En qué fechas se practicaron?

 ¿Tipos de procedimientos efectuados?
 ¿Presentó algún tipo de reacción a los medicamentos anestésicos?
 ¿Cuál fue el manejo de las complicaciones?
 ¿Quedo alguna secuela transitoria o permanente?
 Plasmar en el Formato INPDSCEC-03-03.1 Solicitud de Servicio de Anestesia / Valoración
Anestésica y anexarlo al expediente clínico del paciente.
 Realizar el Formato INPDSCEC-03-03.1 Solicitud de Servicio de Anestesia / Valoración
Anestésica recabando: antecedentes alérgicos, quirúrgicos, médicos, hipertensión, cardiopatía,
problemas metabólicos, tumorales, hormonales, consumo de tabaco, tratamiento farmacológico
actual, medicamentos administrados en las últimas 24 horas, resultado del electrocardiograma, y
sobre todo el riesgo anestésico; a fin de cumplir con el procedimiento correcto.
 Aplicar la anestesia de la Terapia Eléctrica únicamente cuando se cubran todos los trámites
médicos y administrativos establecidos por la Institución, requisitando los Formatos INPDSCEC-
03-04.2 Consentimiento Informado para recibir Terapia Eléctrica y INPDSCEC-03-04.3
Consentimiento Informado para realización del procedimiento de Anestesia para recibir Terapia
Eléctrica.
 El médico anestesiólogo evalúa al paciente en el área de recuperación hasta la estabilización
post TEC o post estudios de gabinete bajo sedación e instruir al personal de enfermería que el
paciente puede ser trasladado a su habitación o en su caso darse de alta de los estudios de
gabinete bajo sedación tratándose de pacientes de consulta externa o usuarios externos.
 Valorar y supervisar el médico anestesiólogo el estado fisiológico del paciente inmediatamente
después del procedimiento bajo sedación (estudios de TEC), identificando y registrando en los
formatos correspondientes que deberán anexarse al expediente clínico, los hallazgos que se
presenten durante la realización del procedimiento, a fin de efectuar las intervenciones
necesarias en su caso para estabilizar al paciente, requisitando Formato INPDSCEC-03-04.3
Consentimiento Informado para realización del procedimiento de Anestesia para recibir Terapia
Eléctrica.
 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente, elaborando los Formatos
INPDSCEC-01-05 Nota de evolución y INPDSCEC-03-03.2 Hoja de Registro de Anestesia / Nota
Pos-Anestésica.
 Falta revisar formatos de todos los procedimientos del manual, tanto en políticas como en
descriptiva. Falta actualizar (esta actividad se realizará al final) todos los diagramas de flujo, así
como la carpeta. Finalmente falta colocar en el punto 10 de cada procedimiento los anexos de
los formatos que le apliquen al procedimiento. Estas actividades se realizarán al final una vez
que los procedimientos hayan terminado. (tanto políticas como descriptiva) a su vez deberán
integrar los mismos en la descriptiva.
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No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Indica Terapia Eléctrica, informa al familiar y al paciente
Hospitalización (Área explica en qué consiste el tratamiento.
Médica de 2 Recibe aceptación al tratamiento, el familiar y paciente.
Hospitalización) Procede:
No, termina procedimiento.
3 Requisita Formato INPDSCEC-03-04.2 Consentimiento INPDSCEC-03-04.2
Informado para recibir Terapia Eléctrica.
4 Solicita estudios de rutina para realización de TEC, INPDSCAC-05-01
requisita Formatos INPDSCEC-04-01 Solicitud para INPDSCEC-04-02
Servicio de Imagen, INPDSCEC-04-02 Estudio INPDSCEC-04-01
Electroencefalografico y INPDSCAC-05-01 Solicitud de
Estudios.
Subdirección de 5 Tramita estudios en las áreas correspondientes.
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 6 Recibe resultados de estudios, valora y determina la
Hospitalización (Área procedencia de la realización del TEC.
Médica de Procede:
Hospitalización) No, Termina Procedimiento.
7 Solicita valoración anestésica, requisita Formatos INPDSCEC-03-03.1
INPDSCEC-03-03.1 Solicitud de Servicio de Anestesia / INPDSCEC-01-07
Valoración Anestésica y INPDSCEC-01-07 Nota de
Interconsulta de Medicina Interna.
8 Realiza valoración de medicina interna e informa al

área médica de hospitalización.
9 Informa al personal de enfermería del procedimiento INPDSCEC-03-05.5
que se le realizará al paciente Terapia Eléctrica fecha
de programación y especificaciones en el Formato
INPDSCEC-03-05.5 Indicaciones Médicas.
Subdirección de 10 Revisa indicación médica y verifica documentación.
Hospitalización
(Departamento de 11 Anota en el Formato INPDSCEC-07-04 INPDSCEC-07-04
Enfermería-Área de Registros Clínicos de Enfermería para su preparación INPDSCEC-07-05
Enfermería en por el turno nocturno y en los Formatos INPDSCEN-07- INPDSCEN-07-03
Hospitalización) 03 Reporte Diario de Actividades de Área de
Tratamiento, y INPDSCEC-07-05 Observaciones de
Enfermería.
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No. Documento o
act. anexo
12 Identifica paciente solicitando nombre completo y fecha INPDSCEC-07-03
de nacimiento.
Efectúa preparación del paciente, revisa indicación
médica de Terapia Eléctrica, verifica que el paciente
cuente con ayuno, coloca bata, toma signos vitales,
aseo de boca y verifica lavado de mano hasta el
antebrazo, requisita Formato INPDSCEC-07-03
Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben
Terapia Eléctrica y verifica que lleve brazalete de
identificación.
Subdirección de 13 Recibe al paciente con el Formato INPDSCEC-03-07 INPDSCEC-03-07
Hospitalización Enlace para la Continuidad de Atención.
(Departamento de Solicita y acude por el paciente de acuerdo a
Enfermería-(Área de programación de Terapia Eléctrica, al área de
Enfermería en TEC) enfermería de hospital (paciente con inicio de
tratamiento se llamarán primero para la valoración de
anestesia).
14 Traslada al paciente en silla de ruedas debidamente
preparado con documentación completa registros de
enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica.
Subdirección de 15 Pacientes que inician tratamiento Terapia Eléctrica, se INPDSCEC-03-03.2
Hospitalización efectúa valoración de anestesia, es satisfactoria. Emite
(Área Anestesiología) indicación de anestesia en el Formato INPDSCEC-03-
03.2 Hoja de Registro de Anestesia
Procede:
No, termina el procedimiento.
Subdirección de 16 Realiza canalización del paciente en el área de Terapia
Hospitalización Eléctrica.
(Departamento de 17 Se le proporciona preparación física (posición
Enfermería-Área de adecuada al TEC), aplica time out (nombre completo y
Enfermería en TEC) fecha de nacimiento del paciente, verifica permeabilidad
de la vena e inicia Terapia Eléctrica.
18 Observa desarrollo del procedimiento, asiste al médico
anestesiólogo y médico que realiza el procedimiento.
19 Registra evolución del procedimiento en Formato
INPDSCEC-07-03
INPDSCEC-07-03 Registros de Enfermería en
Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica.
20 Mantiene en el área al paciente hasta que se
reincorpora, lo traslada a su tratamiento y entrega a la
enfermera responsable notificándole las
eventualidades.
Subdirección de 21 Recibe paciente del área de TEC, y registra signos INPDSCEC-07-04
Hospitalización vitales y evaluación del riesgo de caídas en el Formato
(Departamento de INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería y lo
Enfermería-Área de traslada a su unidad.
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No. Documento o
act. anexo
Enfermería en 22 Efectúa anotaciones en el Formato INPDSCEC-07-05 INPDSCEC-07-05
Hospitalización) Observaciones de Enfermería.
Subdirección de 23 Elabora requisición del material utilizado y de la Terapia INPSCE-029
Hospitalización Eléctrica (carga al sistema hospitalario), en el Formato
(Departamento de INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y
Enfermería-(Área de Materiales de Consumo.
Enfermería en TEC) 24 Entrega requisición a farmacia para recuperar el
material y medicamentos utilizados.
25 Equipa sala y recoge material de la farmacia acomoda
el mismo en el lugar correspondiente.
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Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización Subdirección de

(Área Medica de (Área de Enfermería en (Área de Enfermería de TEC) Hospitalización (Área de
Hospitalización) Hospitalización) Anestesiologia)
INICIO 13 15
5
1 Solicita y acude Efectúa valoración
Tramita estudios por el paciente de anestesia
Indica terapia,
informa al familiar
y paciente
14
2
A Traslada al paciente No
con documentación Termino
Recibe aceptación ¿Procede?
al tratamiento, el completa
familiar y paciente
B Si
10 16
No Revisa indicación Realiza

Termino médica y verifica canalización del
¿Procede?
documentación paciente
Si
3 17
11
Proporciona
Requisita formato Anota en los preparación física,
formatos de verifica permeabilidad
enfermería de la vena e inicia
terapia eléctrica
INPDSCEC-03-04.2 INPDSCEC-07-04
18
INPDSCEC-07-05 Observa
4 desarrollo del
procedimiento
Solicita estudios INPDSCEN-07-03
de rutina
12
19
Identifica paciente,
Registra evolución
Formato INPDSCEC- efectúa preparación
del procedimiento
19/01 del paciente y
en formato
requisita formato
Formato INPDSCEC-
19/03
Formato INPDSCEC-
19/04
20
21
Mantiene en el área
Recibe paciente, al paciente hasta que
registra signos en se reincorpora, lo
formato, y traslada traslada y entrega
23
INPDSCEC-07-04
Elabora requisición
de material
22 utilizado y de la
Efectúa terapia eléctrica.
anotaciones en
formato INPSCE-029
INPDSCEC-07-05
C
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Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de

Hospitalización (Área Medica (Área de Enfermería de TEC) Hospitalización (Área de Hospitalización (Área de
de Hospitalización) Enfermería en Anestesiologia)
Hospitalización)
A C
6 24
Recibe resultados Entrega requisición
de estudios, para recuperar el
valora y determina material y
medicamentos
utilizados
25
No Equipa sala y
¿Procede? Termino recoge material de
la farmacia
Si
7
Solicita valoración Termino

anestésica y
requisita formatos
INPDSCEC-03-03.1
INPDSCEC-01-07
8
Realiza valoración
e informa
9
Informa del
procedimiento que
se le realizara al
paciente
INPDSCEC-03-05.5
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Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente No aplica
Muñiz.
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón No aplica
Norma oficial Mexicana NOM-025 SSA 1994 Para la prestación de servicios en No aplica
unidades de atención hospitalaria México -Psiquiatría D.O.F.16-XI-1995.
Programa de integridad Instituto Nacional de Psiquiatría 2002. No aplica
7. REGISTROS
Tiempo de Responsable de Código de registro o

Registros
conservación conservarlo identificación única
2 años en el Archivo Subdirección de
Registros Clínicos de
Clínico. Consulta Externa (Área No aplica
Enfermería.
5 años concentrados. de Archivo Clínico)

8.1 Anestesia y sedación: Administración a una persona en cualquier entorno por cualquier motivo a
través de cualquier vía, de medicamentos para inducir una pérdida parcial o total de la
sensibilidad, a fin de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico o de otro tipo.
8.2 Expediente clínico del paciente: un informe escrito de la variedad de información de salud del
paciente.
8.3 Terapia Eléctrica: Técnica Bilateral, en la cual los electrodos son colocados, previa limpieza con
una solución alcoholada o jabonosa, en ambas regiones fronto temporales, o la técnica unilateral,
la que requiere determinar previamente el hemisferio cerebral dominante para implantar los
electrodos en la región del vertex y en la región frontotemporal del hemisferio no dominante.
DGPOP en 2013.
10.1 Formato INPDSCAC-05-01 Solicitud de Estudios.

10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCAC-05-01 Solicitud de Estudios.
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Consumo.
10.5 Formato INPDSCEC-01-07 Nota de Interconsulta.
10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01-07 Nota de Interconsulta.
10.7 Formato INPDSCEC-03-03.1 Solicitud de Servicio de Anestesia / Valoración Anestésica.
10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-03-03.1 Solicitud de Servicio de Anestesia /
Valoración Anestésica.
10.9 Formato INPDSCEC-03-04.2 Consentimiento Informado para recibir Terapia Eléctrica.
10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-03-04.2 Consentimiento Informado para recibir
Terapia Eléctrica.
10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01-03-05.5 Indicaciones Médicas.
10.15 Formato INPDSCEC-04-02 Estudio Electroencefalografico.
10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04-02 Estudio Electroencefalografico.
10.17 Formato INPDSCEC-07-03 Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica.
10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-03 Registros de Enfermería en Pacientes que
Reciben Terapia Eléctrica.
Tratamiento.
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9. Procedimiento para el manejo de pacientes en Hoja: 1 de 14

estudios de Imágenes Cerebrales.
9. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE PACIENTES EN ESTUDIOS DE

IMÁGENES CEREBRALES.
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1. PROPÓSITO
Disponer de un procedimiento que guie al personal de enfermería en la preparación de los

pacientes que se encuentran programados para la realización de estudios de Imágenes
Cerebrales.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno aplica a la Subdirección de Hospitalización, Departamento de Enfermería (Área de

Hospital y Área de Imágenes Cerebrales).

para el Manejo de Pacientes en Estudios de Imágenes Cerebrales, deberá conocer y aplicar en
el ámbito de su competencia los siguientes Procesos y Sistemas Críticos del Modelo del Consejo
 MISP.4 Para asegurar el procedimiento correcto al paciente correcto.
 ACC.2 Para el enlace de la continuidad de la atención.
Anestesia y Atención Quirúrgica (ASC)
 ASC.3 Para la atención de pacientes a quienes se les administra anestesia.
 PCI.6 De la limpieza e higiene adecuadas de los materiales, dispositivos y equipo.
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 El personal de salud en el Área de Imágenes Cerebrales en caso de pacientes hospitalizados,
deberá verificar los datos de identificación del paciente nombre completo y fecha de nacimiento,
cotejando contra su brazalete, previo al momento de la realización de cualquier procedimiento.
Ver MISP.1
 El personal de salud deberá verificar los datos de identificación de los pacientes (nombre
completo y fecha de nacimiento) y verificarlos contra el brazalete o su identificación oficial previo
al momento de llevar a cabo los siguientes procedimientos considerados de alto riesgo en el
Instituto Nacional de Psiquiatría: Ver MISP.1
- Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 En caso de pacientes que son sometidos estudios de imágenes cerebrales bajo anestesia, el
médico anestesiólogo emite las indicaciones médicas, especificando el nombre químico del
medicamento, dosis, horario y vía de administración, el personal técnico en Imágenes Cerebrales
que recibe la indicación escucha la indicación, repite, espera la confirmación y posteriormente
administra, los registros se llevan a cabo una vez realizado el procedimiento, en el Formato
Registro de Indicaciones Verbales por parte del médico anestesiólogo y por parte del personal
técnico y de enfermería. Ver MISP.2
 El Personal de enfermería del INPRFM, deberá conocer la ubicación de los medicamentos
considerados de alto riesgo (electrolitos concentrados), dentro de los cinco carros de paro (rojos)
ubicados en: Ver MISP.3
- Área de Imágenes Cerebrales
 El personal de enfermería, deberá resguardar los electrólitos concentrados en compartimento
rojo dentro del carro de paro. Ver MISP.3
 El personal de enfermería responsable del paciente solicita a otro personal de salud médico o
enfermera, realicen la doble verificación, para lo cual ambos acuden a revisar la indicación,
médica, verifican la transcripción ambos, la preparación aplicando los 8 correctos y la
administración verificando el paciente correcto. Ver MISP.3
 El personal de enfermería responsable del paciente registra en el Formato de Control Interno
Hoja de Registro de Doble Verificación Medicamentos de Alto Riesgo. Ver MISP.3
personal propio.
 Trasladar a los pacientes al área de imágenes cerebrales debidamente preparados con el
expediente clínico, papeleta de estudio programado y Formato INPDSCEC-03-07 Enlace para la
Continuidad de la Atención. Ver Proceso ACC.2
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 Prepara al paciente que se encuentre programado para la realización de estudio con anestesia,
de acuerdo a indicaciones médicas (ayuno e indicaciones específicas del estudio) por el turno
nocturno, si es necesario trasladarlo al área. Ver Proceso COP.4
 Contribuir con el personal médico a cumplir con las recomendaciones determinadas por el
Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son:
PCI.6
 Asegurar que los métodos de limpieza y desinfección de equipos se realicen de acuerdo al
Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería, a fin que sean adecuados y se realice
con la adecuada supervisión.
 Anotar y llevar el Formato INPDSCEC-04-01 Solicitud para Servicio de Imagen al área de
imágenes cerebrales para su programación.
 Recibir la información necesaria (preparación física del paciente, desde ayuno, sedación, etc.)
para la preparación del paciente que acudirá a estudio, por el personal de enfermería del área de
imágenes cerebrales.
 Informar al paciente acerca de su preparación para el estudio y verificar la misma, en aquellos
que se encuentren programados para estudio en imágenes cerebrales.
 Notificar al área de enfermería de imágenes cerebrales cuando el paciente no se encuentre en
condiciones para la realización del estudio.
 Acudir por los resultados de los estudios realizados a los pacientes hospitalizados al área de
 Entregar los estudios ya interpretados al área médica (durante la realización de entrega de
guardia médica).
 Notificar al médico responsable cuando el paciente no coopere para la realización del estudio
para la reprogramación del mismo y/o la programación de otro alternativo.
 Anotar en el Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería cuando el paciente es
solicitado para estudio escribiendo la hora y las condiciones en que se lleva y regresa el
paciente.
 Recibir el personal de enfermería la papeleta de programación de estudio con fecha, hora e
indicaciones específicas del estudio.
3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería en el Departamento de
Imágenes Cerebrales será responsable de:
 Verificar la identificación del paciente preguntando su nombre, fecha de nacimiento, en caso de
pacientes hospitalizados verificar contra brazalete de identificación y en caso de pacientes
externos verificar contra identificación. Ver MISP.1
 Realizar y colocar la etiqueta de identificación con los dos identificadores oficiales (nombre
completo y fecha de nacimiento), para los pacientes que se les practicará estudios de medicina
nuclear. Ver MISP.1
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 Verificar, el personal de enfermería las condiciones del equipo médico en el Departamento de
Imágenes Cerebrales, afín de evitar contratiempos para la realización de estudios en cada
 Proporcionar su nombre y cargo al familiar responsable y paciente.
 Efectúa a todo paciente que se le realice estudio o tratamiento, la evaluación de riesgo de caídas
(escala J.H.Downton) registra los resultados en el Consentimiento correspondiente. Ver MISP.6
 Realiza la reevaluación de riesgo de caídas, cuando la condición fisiológica del paciente cambie
(en caso de la presión arterial baja, pérdida del equilibrio, paciente estuporoso y coordinación
psicomotora del paciente etc.), notificando al área médica la condición del paciente, para que
determine las indicaciones de manejo del paciente. Ver MISP.6
 Recibe al paciente con el Formato INPDSCEC-03-07 Enlace para la Continuidad de Atención.
Ver Proceso ACC.2
 Realizar papeleta y efectuar interrogatorio y llenado de carta de consentimiento informado en
estudios que lo requieran, así como recabar la firma del paciente y familiar responsable,
requisitando los Formatos INPDSCEC-04-09.1 Consentimiento Informado para Resonancia
Magnética, con o sin contraste, INPDSCEC-04-09.2 Consentimiento Informado para Realización
de Estudios de Medicina Nuclear, INPDSCEC-04-09.3 Consentimiento Informado para la
Realización de Ultrasonido, INPDSCEC-04-09.4 Consentimiento Informado para la Aplicación de
Medios de Contraste y INPDSCEC-04-09.5 Consentimiento Informado para la Realización de
Tomografía Axial Computada. Ver Proceso PFR.6
 Revisar las solicitudes de estudio a pacientes que se encuentran hospitalizados y llamarlos de
acuerdo a los tiempos existentes del área.
 Efectuar llenado de Formato INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería, describiendo los
pormenores de la realización del estudio.
 Registrar en el Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería, dentro del apartado
observaciones, las especificaciones que requiera el paciente de acuerdo al estudio solicitado así
como la hora de programación del estudio solicitado.
 Realizar registro de estudio en la base de datos del área de imágenes cerebrales.
 Efectuar la transcripción de la interpretación del estudio en la base de datos del área de
 Verificar, que durante el traslado de pacientes, de las áreas de tratamiento al área de imágenes
en donde se realizará el estudio correspondiente, se traslade también el Formato INDPSC-07-05
Observaciones de Enfermería, a fin de registrar aquellos cambios en el estado de salud del
paciente que se consideren importantes.
 Llamar al área de enfermería de hospital e informar cuando el paciente requiera de preparación
específica para la realización del estudio.
 Solicitar el paciente al personal de enfermería de hospital para la realización del estudio, si el
paciente se encuentra desayunando, revisión médica y/o en otro estudio, el personal de
imágenes cerebrales será responsable de solicitarlo nuevamente.
 Verificar la preparación del paciente por parte del personal de enfermería del área de imágenes
cerebrales.
 El personal médico, deberá recabar el Formato Consentimiento Informado correspondiente del
Departamento de Imágenes Cerebrales que le asigne al paciente, para que se pueda otorgar la
CONTROL DE EMISIÓN
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atención o tratamiento al paciente, anexando el formato en el expediente clínico firmado por el
médico tratante, el paciente y su familiar responsable. Ver Proceso PFR.6
 El personal médico, deberá requisitar, el Formato INPDSCEC-03-03.1 Solicitud de Servicio y
Valoración de Anestesia, que consigna, Nombre y edad del paciente, diagnóstico psiquiátrico,
resumen clínico que puedan interferir con la anestesia, o la realización del Estudio de Imagen,
alergia a fármacos, tratamiento actual, estudios previos, de la firma y cédula profesional del
psiquiatra adscrito a la Subdirección de Hospitalización y la firma del médico residente de primer
año, documentando el formato en el expediente clínico del paciente. Ver Proceso ASC.3
 Entregar y registrar el Formato INPDSCEC-04-01 Solicitud para Servicio de Imagen al personal
de enfermería de hospital en la libreta de estudio del área.
3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica en el Departamento de Imágenes
Cerebrales será responsable de:
 Previo a la aplicación del procedimiento, verificar preguntando al paciente nombre, edad y fecha
de nacimiento. Verificar nombre del paciente en la credencial de elector, en caso de usuarios
externos. Ver MISP.1
 Indicar en el caso de pacientes hospitalizados al área de enfermería los cuidados que deberá
seguir el paciente al concluir el estudio y supervisar que los mismos queden plasmados en el
Formato INPDSCEC-07-04 Registros Clínicos de Enfermería del área de hospitalización. Ver
Proceso COP.4
 Ratificar previo a la realización del estudio la identificación del paciente correcto, estudio correcto
de acuerdo al diagnóstico presuncional (procedimiento correcto) y girar las indicaciones al
personal técnico para que proceda a programar el estudio para su adquisición. Ver Proceso
COP.4
 El personal médico, deberá requisitar el Formato INPDSCEC-03-03.1 Solicitud de Servicio y
Valoración de Anestesia, que se anexan al expediente clínico del paciente. Ver Proceso ASC.3
 Verificar, vigilar y supervisar que la realización de estudios se lleve a cabo de acuerdo al
requerimiento médico, en cuanto al diagnóstico de envío.
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No. Documento o
act. anexo
Subdirección de 1 Requisita Formato INPDSCEC-04-01 Solicitud para INPDSCEC-04-01
Hospitalización (Área Servicio de Imagen.
Médica) 2 Entrega y registra solicitud de estudio de imagen al
personal de enfermería de hospital en la libreta de
estudio del área.
Subdirección de 3 Registra solicitud en la libreta y lleva al área de
Hospitalización imágenes cerebrales.
(Departamento de
Enfermería Hospital
Auxiliar)
Subdirección de 4 Entrega solicitud al personal administrativo de
Hospitalización (Área imágenes y firma de recibido en la libreta de control
administrativa de de estudios.
Imágenes Cerebrales)
Subdirección de 5 Revisa número y tipo de estudios solicitados del
Hospitalización área de hospital, verifica tiempos en la
(Departamento de programación general del área de imágenes.
Enfermería-Área de 6 Revisa solicitud de estudio que requiera preparación
Enfermería en Imágenes específica, notifica al personal de enfermería del
Cerebrales) hospital la preparación del paciente.
Subdirección de 7 Identifica al paciente solicitando nombre completo y
Hospitalización fecha de nacimiento.
(Departamento de Informa al paciente la preparación física para su
Enfermería-Área de estudio y verifica preparación.
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 8 Solicita paciente al área de hospital por vía
Hospitalización telefónica mencionando nombre completo del
(Departamento de paciente, fecha de nacimiento, registro, cama y área
Enfermería-Área de de tratamiento.
Enfermería en Imágenes
Cerebrales)
Subdirección de 9 Traslada al área de imágenes cerebrales, entrega
Hospitalización paciente a enfermería del área de imágenes
(Departamento de cerebrales junto con el Formato INPDSCEC-03-07
Enfermería-Área de Enlace para la Continuidad de Atención.
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de 10 Identifica al paciente solicitando nombre completo y INPDSCEC-03-07
Hospitalización fecha de nacimiento, y brazalete de identificación en
Departamento de caso de pacientes hospitalizados, en caso de
Enfermería pacientes externos verifica contra identificación
(Área de Enfermería en oficial.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

No. Documento o
act. anexo
Imágenes Cerebrales) Recibe al paciente con el Formato INPDSCEC-03-
07 Enlace para la Continuidad de Atención.
11 Verifica preparación física en cuanto a que cumpla
las condiciones del estudio solicitado e informa
acerca del estudio de manera general.
12 Efectúa valoración de escala de caídas, dolor y
Registra en los consentimientos informados
correspondientes de Estudio de Imágenes
Cerebrales.
Subdirección de 13 Efectúa llenado de carta de consentimiento INPDSCEC-04-09.1
Hospitalización (Área informado de acuerdo a estudio solicitado y recaba INPDSCEC-04-09.2
Médica) firma del paciente y del familiar responsable. INPDSCEC-04-09.3
Requisita Formatos INPDSCEC-04-09.1 INPDSCEC-04-09.4
Consentimiento Informado para Resonancia INPDSCEC-04-09.5
Magnética, con o sin contraste, INPDSCEC-04-09.2
Consentimiento Informado para Realización de
Estudios de Medicina Nuclear, INPDSCEC-04-09.3
Consentimiento Informado para la Realización de
Ultrasonido, INPDSCEC-04-09.4 Consentimiento
Informado para la Aplicación de Medios de
Contraste y INPDSCEC-04-09.5 Consentimiento
Informado para la Realización de Tomografía Axial
Computada.
Subdirección de 14 Verifica que toda la documentación se encuentre
Hospitalización debidamente requisitada y entrega al técnico y/o
(Departamento de médico que realizará el estudio.
Enfermería-Área de 15 Realiza preparación física y proporciona información
Enfermería en Imágenes específica al paciente del desarrollo estudio que se
Cerebrales) le realizará y la importancia de su cooperación.
16 Al término, el estudio lo ayuda a incorporarse y
proporciona información de los cuidados pos estudio
si existe.
Subdirección de 17 Requisita Formato INPDSCEC-07-10 Registros de INPDSCEC-07-10
Hospitalización Enfermería para Usuarios de Imágenes Cerebrales. INPDSCEC-07-05
(Departamento de Posteriormente, elabora Formato INPDSCEC-07-05
Enfermería) Observaciones de Enfermería, describiendo los
pormenores del estudio y el comportamiento del
paciente.
Subdirección de 18 Realiza llamada al área de enfermería de hospital e
Hospitalización informa que concluyó el estudio para que acudan
Departamento de por el paciente.
Enfermería
Imágenes Cerebrales)
Subdirección de 19 Entrega paciente al personal de enfermería de INPDSCEC-07-05
Hospitalización hospital, notifica el desarrollo del estudio y
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

No. Documento o
act. anexo
(Departamento de pormenores del mismo y entrega Formato
Enfermería) INPDSCEC-07-05 Observaciones de Enfermería.
Subdirección de 20 Recibe paciente y lo traslada al área de tratamiento INPDSCEC-07-05
Hospitalización y lo deja en su unidad y anexa Formato INPDSCEC-
(Departamento de 07-05 Observaciones de Enfermería, a la carpeta de
Enfermería-Área de registros clínicos de enfermería.
Enfermería en Hospital)
Subdirección de 21 Registra y valida estudio en el sistema hospitalario
Hospitalización para su cobro.
(Departamento de 22 Anota en la base de datos del área de imágenes
Enfermería-(Área de cerebrales.
Enfermería en Imágenes
Cerebrales)
Subdirección de 23 Interpreta estudio realizado al paciente de hospital y
Hospitalización (Área entrega al área de enfermería de imágenes.
Médica de Imágenes
Cerebrales
Subdirección de 24 Realiza ensobretado (etiquetado de sobre) e
Hospitalización incorpora estudio correspondiente con los datos del
(Departamento de paciente, tratamiento, registro y anota en la libreta
Enfermería-(Área de de control de estudios de imágenes.
Enfermería en Imágenes 25 Entrega al área de enfermería de hospital el estudio
Cerebrales) interpretado y recaba firma de recibido.
Subdirección de 26 Recibe y entrega estudio al área médica.
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería en Hospital)
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

Subdirección de Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de

Hospitalización (Área de Hospitalización (Área de (Área administrativa de Hospitalización (Área de Hospitalización (Área de
Medica) Enfermería Hospital Imágenes Cerebrales) Enfermería Imágenes Enfermería en Hospital)
Auxiliar) Cerebrales)
INICIO 3 4 5
1
Registra solicitud Entrega solicitudes Revisa número y
Requisita formato al personal de tipo de estudios
en la libreta y lleva
para estudios de enfermería de solicitados
imagen imágenes y firma
6
INPDSCEC-04-01
Revisa solicitud
de estudio y
2 notifica
preparación del 7
Entrega y registra paciente Identifica e
solicitud
informa al
paciente la
8 preparación física
Solicita paciente
vía telefónica
9
Traslada al
paciente y entrega
10
Identifica al
paciente mediante
interrogatorio y
brazalete
B
11
20
Verifica
preparación física Recibe paciente y
lo traslada al área
de tratamiento
12
Efectúa valoración de
C
escala de caídas
13
dolor y lesión, registra
Efectúa llenado de en formato
carta de
consentimiento
informado, recaba
firma
INPDSCEC-04-09.1
INPDSCEC-04-09.2 14
Verifica que la
INPDSCEC-04-09.3 documentación se
encuentre requisitada
INPDSCEC-04-09.4 y entrega
INPDSCEC-04-09.5
A
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Hospitalización (Área de Subdirección de Hospitalización Subdirección de
(Área de Enfermería Imágenes Hospitalización Medica de Imágenes Cerebrales) (Área de Enfermería Hospital Hospitalización (Área de
Cerebrales) (Departamento de Auxiliar, Enfermería Imágenes Enfermería Hospital
Enfermería) Cerebrales) Auxiliar)
17
A Describe los
pormenores del
15 estudio y requisita
formato
Realiza
preparación física INPDSCEC-07-10
y proporciona
información
INPDSCEC-07-05
16
Al término del
estudio ayuda a
incorporarse y
proporciona
información
18
19
Realiza llamada
para que acudan Entrega paciente
por el paciente con formato al
personal de
enfermería
B
C
21
Registra y valida el
estudio en el sistema
hospitalario.
22 23
Anota en la base Interpreta estudio

de datos del área realizado al
de imágenes paciente y entrega
cerebrales
24
Realiza en
sobretado de
estudio con datos
del paciente, y
anota en la libreta
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01

Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de Subdirección de Hospitalización Subdirección de Subdirección de
(Área de Enfermería Imágenes Hospitalización (Área de Hospitalización (Área de (Área de Enfermería Hospital Hospitalización (Área de Hospitalización (Área de
Cerebrales) Enfermería en Hospital) Medica) Auxiliar, Enfermería Imágenes Enfermería Hospital Medica de Imágenes
Cerebrales) Auxiliar) Cerebrales)
25 26
Entrega el estudio Recibe y entrega
interpretado y estudio al área
recaba firma médica
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01


Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente No aplica
Muñiz.
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón No aplica
7. REGISTROS

Libreta de Control de Subdirección de Hospitalización
5 años No aplica
Medicamentos. (Departamento de Enfermería)
2 años (Archivo
Registros Clínicos de Subdirección de Consulta Externa
Clínico) No aplica
Enfermería. (Área de Archivo Clínico)
5 años (concentrados)
Subdirección de Consulta Externa
Expediente Clínico. 5 años. No aplica
(Área de Archivo Clínico)

8.1 Consentimiento informado: Documentos escritos, signados por el paciente o su representante
legal mediante los cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios
esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnostico o terapéuticos o de
rehabilitación. Estas cartas se sujetaran a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias,
serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no
obligan al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado
hacia el paciente
8.2 Medio de contraste: Es cualquier sustancia que se usa para mejorar la visibilidad de estructuras o
fluidos dentro del cuerpo. Un ejemplo de esto son los líquidos opacos a la radiación que se utilizan
durante un diagnóstico de rayos X, para resaltar las características que hay de un tejido a otro.
8.3 Resonancia magnética: Es un complejo conjunto de aparatos emisores de electromagnetismo,
antenas receptoras de radio frecuencias y computadoras que analizan datos para producir
imágenes detalladas, de dos o tres dimensiones con un nivel de precisión que permite detectar, o
descartar, alteraciones en los órganos y los tejidos del cuerpo humano, evitando procedimientos
molestos y agresivos como melografía (punción lumbar), artrografía (introducción de medios de
contraste en articulaciones) y otros que involucran una agresión o molestia para el paciente.
DGPOP en 2013.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma
INP/SH/DE/MP01


10.3 Formato INPDSCEC-04-09.1 Consentimiento Informado para Resonancia Magnética.
10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04-09.1 Consentimiento Informado para Resonancia
Magnética.
10.5 Formato INPDSCEC-04-09.2 Consentimiento Informado para Realización de Medicina Nuclear.
10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04-09.2 Consentimiento Informado para Realización
de Medicina Nuclear.
10.7 Formato INPDSCEC-04-09.3 Consentimiento Informado para la Realización de Ultrasonido.
10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04-09.3 Consentimiento Informado para la
Realización de Ultrasonido.
10.9 Formato INPDSCEC-04-09.4 Consentimiento Informado para la Aplicación de Medios de
Contraste.
10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04-09.4 Carta de Consentimiento Informado para la
Aplicación de Medios de Contraste.
10.11 Formato INPDSCEC-04-09.5 Consentimiento Informado para la Realización de Tomografía Axial
Computada.
10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04-09.5 Consentimiento Informado para la
Realización de Tomografía Axial Computada.
10.15 Formato INPDSCEC-07-10 Registros de Enfermería para Usuarios de Imágenes Cerebrales.
10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-10 Registros de Enfermería para Usuarios de
Imágenes Cerebrales.
10.17 Formato INPDSCEN-07-11 Reporte de Supervisión de Enfermería Imágenes Cerebrales.
10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN-07-11 Reporte de Supervisión de Enfermería
Imágenes Cerebrales.
CONTROL DE EMISIÓN
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INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUITRÍA

RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL

DIRECCION O SUBDIRECCION: FECHA DE ELABORACION:

CANTIDAD DE FOJAS ÚTILES: 175 FECHA ACTUALIZACION:

ELABORO: REVISO: AUTORIZO: APROBO:

JEFA DEL JEFA DEL SUBDIRECTOR DE DIRECTOR DE

C.P. MA. CRISTINA DR. MANUEL

I. OBJETIVO DEL MANUAL 4

II. MARCO JURÍDICO 5

1 PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO DE PACIENTES EN HOSPITAL.

El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, es un organismo descentralizado de la

El Manual de Procedimientos, del Departamento de Enfermería, se elaboró integrando los elementos,

El Manual de Procedimientos contiene un formato de control de documentos en donde se especifica:

I. OBJETIVO DEL MANUAL

II. MARCO JURÍDICO

El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se encuentra sustentado en el siguiente

Ley de Adquisiciones, Arrendamiento y Servicios del Sector Público

Ley de Asistencia Social

Ley de Bioseguridad de Organismos Genéticamente Modificados

Ley de Ciencia y Tecnología.

Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación

Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2016

Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.

Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas

Ley del Impuesto al Valor Agregado

Ley del Impuesto Sobre la Renta.

Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal

Ley Federal Anticorrupción en Contrataciones Públicas

Ley Federal de Archivos

Ley Federal de Derechos

Ley Federal de las Entidades Paraestatales

Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria

Ley Federal de Procedimiento Administrativo

Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado

Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos

Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública

Ley Federal del Derecho de Autor

Ley Federal del Trabajo

Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público

Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación

Ley Federal Sobre Metrología y Normalización

Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia

Ley General de Bienes Nacionales

Ley General de Contabilidad Gubernamental

Ley General de Desarrollo Social

Ley General de Educación

LEY General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes

Ley General de Protección Civil

Ley General de Responsabilidades Administrativas

Ley General de Salud

Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública

Ley General de Víctimas

Ley General para el Control del Tabaco

Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres

Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad

Ley General para la Prevención Social de la Violencia y la Delincuencia

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal

Ley para la Coordinación de la Educación Superior

Ley Reglamentaria del Artículo 27 Constitucional en Materia Nuclear