Lampiran 1

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth…………………

Di –

Kelurahan Bagak Sahwa

Dengan hormat,

Bersama ini kami mohon kesedian saudara/i untuk menjadi responden

dalam penelitian kami yang berjudul ”Gambaran Perilaku Hidup Bersih Dan
Sehat Keluarga Dikelurahan Bagak Sahwa Kecamatan Singkawang Timur
Tahun 2009”. Selain itu juga kami informasikan hasil yang akan diperoleh
adalah sebagai data untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan
program pendidikan D 3 Keperawatan Poltekkes Depkes Pontianak.
Segala sesuatu hal dalam penelitian ini sehubungan dengan informasi
yang saudara/i berikan menjadi tanggungjawab saya untuk menjaga
kerahasiaan dan tidak akan saya sebarluaskan diluar kepentingan penelitian.
Demikian permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang, Juli 2009

Hormat saya

Hermansyah
NIM. 2.06.06.0171