ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA PADA Ny.

”F” DENGAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM KEAGAMAAN PADA

RUANGAN KENANGA DI RUMAH SAKIT KHUSUS

DAERAH SULAWESI SELATAN

Disusun Oleh :

NUR INDA SARI

17. 04. 017

CI INSTITUSI CI LAHAN

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN ( YPSS )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM KEAGAMAAN

Disusun Oleh :

NUR INDA SARI

17. 04. 017

CI INSTITUSI CI LAHAN

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN ( YPSS )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2018
 FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Inisial : Ny. F
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Alamat : Palopo
Tanggal Masuk : 25 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2018

II. ALASAN MASUK

Klien masuk RSKD SulSel diantar oleh petugas dinas sosial karena
menurut petugas dinas sosial klien sering mengamuk semakin memberat
sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk, sering membawa benda tajam
dan melukai ibu kandungnya dan 1 keponakannya.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
√
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan √
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
 Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Klien
pernah mengalami penolakan karena kondisi fisiknya.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri
Rendah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak √

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang

mengalami gangguan jiwa seperti klien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan .
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital: TD : 90/70 mmHg, N : 68x/menit, S : 36,5 ºC, P :

20x/menit.

2. Ukur : TB : 150 cm BB : 45 Kg

3. Keluhan fisik: Ya √ Tidak

Jelaskan : Pemeriksaan fisik yang didapatkan meliputi tanda-tanda

vital klien, dengan tekanan darah 90/70 mmHg, Nadi 68 kali/menit,
Suhu 36,5ºC, Pernapasan 20 kali/menit, Tinggi badan 150 cm, berat
badan 45 kg. Dan hasil pengkajian keluhan fisiknya yaitu klien tidak
mengalami gangguan pada tubuhnya seperti sakit kepala, gatal-gatal
pada tubuh serta tidak ada riwayat penyakit jantung, sesak napas dan
hipertensi.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah Keperawatan

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

G1

?
? ? ? ?
G2 ?

18
G3

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien : 18

Perempuan: Pasien : Meninggal :

Komentar:

Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah
meninggal karena faktor usia.
Generasi II : Ayah dan ibu klien telah meninggal.
Generasi III: Klien Tn. M.A saat ini berusia 25 tahun sedang dirawat
di Ruangan Nyiur RSKD Pemprov SULSEL. Klien
merupakan anak ke3 dari 3 bersaudara, dan keedua
saudaranya dalam keadaan sehat.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah mata karena
dengan mata klien bisa melihat
b. Identitas diri
Klien adalah seorang laki-laki berusia 35 tahun anak ketiga

c. Peran diri
 Klien mengatakan saat dirumah hanya membantu kakanya
d. Ideal diri
Klien berharap ingin cepat sembuh dan segera bekerja.
e. Harga diri
Klien mengatakan bahwa hubungan dengan orang lain saling
menghargai satu sama lain.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup klien
adalah istri klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di masyarakat dan
lingkungannya karena merasa malu dengan dirinya.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain buktinya klien selalu berinteraksi dengan
teman-temannya.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit selalu sholat subuh
selalu beribadah seperti berpuasa dan sholat wajib.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Selama di Rumah sakit klien berpakain tidak rapi. Klien

mengatakan mandi 2 kali sehari dan baju tidak diganti setiap kali
mandi.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan

√ Cepat √ Keras Gagap √ Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai

Jelaskan : Pembicaraan klien saat dikaji cukup kooperatif, klien mau

bercara tetapi harus didahului, bicara klien sesuai apa yang
ditanyakan teatpi terkadang tidak nyambung atau tidak sesuai dengan
apa yang dibicarakan. Klien berbicara cepat dan keras dengan kontak
mata tidak tahan lama.

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang √ Gelisah √ Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Aktivitas motorik klien yaitu klien terkadang terlihat

gelisah, agitasi namun klien mau melakukan kegiatannya sehari-hari
diruangan.
4. Alam perasaaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan alam perasaan khawatir jika suara

suara yang didengarnya muncul lagi. Klien juga mengatakan
keluarganya sering menjenguknya.

5. Afek
Datar Tumpul Labil √ Sesuai Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien sesuai dengan stimulus pada sedih ekspresi

wajah sedih, pada saat senang eskpresi wajah senang ceria.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif √ Mudah tersinggung
√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Interaksi selamam wawancara klien mau berinteraksi bila

didahului, kontak mata ada tetapi tidak tahan lama, klien sering
berbicara tidak sesuai dengan pembicaraan, tampak gelisah.

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu Cenesthetic

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan persepsi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

8. Proses Pikir
√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
flight of idea Blocking Pengulangan/persevarasi
 Jelaskan : Ketika klien diajak berbicara, pembicaraan klien berbelit-
belit tetapi sampai pada tujuan sesuai dengan topik dan mampu
menjelaskan apa yang terjadi.

9. Isi Pikir
√ Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait pikiran magis

Waham
√ Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Isi pikir klien selalu memikirkan dan terobsesi sebagai Nabi
atau utusan ilahi, klien sering mengatakan bahwa dirinya adalah
seorang Nabi, utusan dari ilahi sebagai wahyu nya dan klien
mengalami waham keagamaan.

10. Tingkat kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Tingkat kesadaran klien tampak bingung tetapi klien
mampu menyebutkan orang dan tempat dengan baik tanpa bantuan.

11. Memori

√ Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Hasil pengkajian memori daya ingat klien lupa kejadian di

masa lalu klien.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan : Klien mampu berhitung sederhana misalnya 1 sampai 20
namun tingkat konsentrasi kurang dan mudah beralih.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Kemampuan penilaian, Klien mampu mengambil keputusan

sederhana seperti mandi terlebih dahulu sebelum beraktivitas.

Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Daya tilik diri, klin mengatakan sedang dirawat di Ruang

Nyiur

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantual total

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
√
5. Istirahat dan tidur
√ Tidur siang lama : 1 jam
Tidur malam lama : 21.00 Wita – 05.00 Wita
√
Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
√
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya √ tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
√
Mencuci pakaian Ya tidak
√
Pengaturan keuangan Ya tidak
√
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Hasil pengkajian persiapan pulang didapatkan data klien

makan 3x sehari dengan teratur dan mandiri, klien makan 1 porsi
yang disediakan oleh rumah sakit dengan menu nasi, sayur, lauk pauk.
Tidak ada pantangan cara makan klien diaduk-aduk nasi dengan
lauknya. Klien minum air 2 gelas setelah makan. Klien mengatakan
BAB/BAK lancar tidak ada masalah pada saat BAB/BAK selalu
dikamar mandi secara mandiri kemudian membersihkan dengan
mengguyurnya dengan air dan dapat merapikan pakaianya sendiri
setelah BAB/BAK. Klien mandi dengan mandiri, mandi 2 kali sehari
dengan memakai sabun tanpa menggosok gigi. Klien setelah mandi
dapat menggunakan pakaian sendiri. Istirahat tidur, klien tidur sehari
kurang lebih 8 sampai 9 jam, tidur malam 21.00 Wita dan bangun
05.00 Wita untuk sholat subuh. Pada siang hari setelah makan siang
dan minum obat klien dapat tidur sekitar 1 jam. Pengunaan obat klien
mengatakan sehabis makan klien selalu minum obat yang telah
disediakan perawat.

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah Keperawatan

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

√ Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan : Pada pengkajian mekanisme koping adaptif kalau ada masalah

yang belum ada jalan keluarnya selalu menceritakannya kepada
kakaknya, namun selalu menjadikannya beban dalam pikirannya.

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Jelaskan : Klien dapat diterima baik dengan masyarakat dan keluarganya.

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

√
Koping obat-obatan
√
Jelaskan : Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit jiwa yang
diderita tetapi kurang mengetahui tentang faktor pemicu terjadinya
penyakit tersebut. Klien juga mengetahui tentang obat-obatan yang
diminum tetapi tidak mengetahui tentang manfaat dari obat-obat tersebut.

X. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofernia

Terapi medis :

1. Triflud 5 mg 3X1
2. Clozapine 25 mg 0.0.1/2
3. THD 2 mg 2x1

XI. ANALISA DATA

Data Masalah
Data Subjektif :
Klien mengatakan bahwa dirinya Waham : Kebesaran
adik dari Sultan Hasanuddin

XII. DAFTAR MASALAH

1. Waham : Agama
 Rencana Tindakan Keperawatan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
Gangguan sensori Klien mampu: Setelah …x pertemuan klien SP1P 1. Dengan klien mengenal halusinasinya
1. Membina hubungan 1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi,
persepsi: Halusinasi dapat menyebutkan: diharapkan klien menyadari yang didengar atau
saling percaya 1. Isi, waktu, frekuensi, situasi, waktu terjadi, situasi pencetus,
Pendengaran dilihat adalah bohong/tidak ada dan
2. Mengenal halusinasi
pencetus, perasaan dan perasaan dan respon.
mengarahkan klien ke hal yang lebih nyata.
yang dialami 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
respon 2. Dengan menjelaskan cara-cara mengontrol
3. Mengontrol halusinasi
2. Mampu memperagakkan Hardik, obat, bercakap-cakap,
4. Mengikuti pengobatan halusinasi klien lebih dapat terarah dalam
cara dalam mengontrol melakukan kegiatan.
secara optimal melakukannya.
3. Latih cara mengontrol halusinasi
halusinasi. 3. Dengan melatih klien mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
dengan menghardik dapat memutus
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan
halusinasinya.
untuk latihan menghardik.
4. Dengan memasukkan kegiatan klien diharapkan
dapat mengurangi datangnya halusinasi dan
melatih klien
Setelah …x pertemuan klien SP2P 1. Dengan mengevakuasi kegiatan di SP1 dapat
1. Evaluasi kegiatan menghardik.
dapat mampu: mengetahui apakah klien sudah mampu
1. Menyebutkan kegiatan yang Berikan pijian
mengontrol halusinasi dengan menghardik
2. Latih cara mengontrol halusinasi
sudah dilakukan dan 2. Agar klien mengetahui cara menggunakan obat
dengan obat (jelaskan 6 benar : Jenis,
2. Memperagakkan cara 6 guna, dosis, frekuensi, cara, dengan benar.
benar minum obat dengan kontinuitas minum obat)
3. Dengan memasukkan kegiatan klien diharapkan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
benar
klie dapat meminum obat secara teratur dan
untuk latihan menghardik dan minum
tepat waktu.
obat

Setelah …x pertemuan klien SP3P 1. Dengan mengevaluasi kegiatan pada SP1 dan
1. Evaluasi kegiatan latihan
dapat mampu: SP2 yang sudah dilakukan dapat mengetahui
1. Menyebutkan kegiatan yang menghardik, minum obat. Beri pujian
apakah klien sudah paham dan suka
sudah dilakukan dan
melakukannya supaya bisa lanjut ke tahap
2. Memperagakkan cara
2. Latih cara mengontrol halusinasi
berikutnya.
bercakap-cakap dengan
dengan bercakap-cakap saat terjadi 2. Dengan melatih klien mengontrol halusinasi
orang lain
halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lainpada
saat muncul halusinasi, perhatian klien dapat
teralihkan dan halusinasi akan hilang.
3. Masukkan padajadwal kegiatan untuk
3. Dengan memasukkan kegiatan klien diharapkan
latihan menghardik, minum obat dan
klie dapat mengingat dan mengatur kegiatan
bercakap-cakap
secara continue.
Setelah …x pertemuan klien SP4P
1. Evaluasi
dapat mampu:
1. Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
2. Membuat jadwal sehari-hari
2.
dan mampu melakukannya
(minimal dua kegiatan)
3.
1. Dengan mengevaluasi kegiatan pada SP1, SP2,
kegiatan latihan
dan SP3 yang sudah dilakukan dapat
mengahardik, minum obat, bercakap-
mengetahui apakah klien sudah paham dan suka
cakap. Berikan pujian
melakukannya supaya bisa lanjut ke tahap
Latih cara mengontrol halusinasi berikutnya.
2. Dengan melatih kegiatan diharapkan dapat
dengan melakukan kegiatan harian
membantu klien menyibukkandirinya dengan
(mulai 2 kegiatan)
aktivitas teratur sehingga klien tidak akan
mengalami banyak waktu luang sendiri yang
Masukkan pada jadwal kegiatan
seringkali mencetuskan halusinasi
untuk latihan menghardik, minum,
3. Dengan memasukkan dalam jadwal kegiatan
bercakap-cakap dan kegiatan harian.
harian dapat mengetahui apakah kegiatan yang
telah dijadwalkan telah terlaksana dengan baik.

Setelah …x pertemuan klien SP5P 1. Dengan mengevaluasi kegiatan pada SP1, SP2,
1. Evaluasi kegiatan latihan
dapat mampu: SP3, SP4 yang sudah dilakukan dapat
1. Menyebutkan kegiatan yang mengahardik, minum obat, bercakap-
mengetahui apakah klien sudah paham dan suka
sudah dilakukan yaitu cakap. Berikan pujian
melakukannya supaya bisa lanjut ke tahap
menghardik, minum obat,
2. Latih kegiatan harian berikutnya.
bercakap-cakap dan kegiatan 2. Dengan melatih kegiatan diharapkan dapat
harian. membantu klien mengalami banyak waktu
2. Mendemonstrasikan cara
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri luang sendiri yang seringkali mencetuskan
mengontrol halusinasi 4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
halusinasi
dengan baik 3. Kemampuan mandiri yang telah sebagai acauan
keberhasilan dalam mengontrol halusinasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Waham : Agama 03 Juli 2018 SP1P S : Klien mengatakan mengetahui sekarang berada di
10.00 Wita 1. Membantu Orientasi Realita Rumah Sakit Jiwa.
Hasil : klien belum paham akan realita yang dihadapkan kepadanya O : Klien cooperative saat ditanya namun masih terlihat
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi bingung
Hasil : Klien bisa memenuhi kebutuhan mandinya A : Waham : Agama (+)
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya. P : Evaluasi Sp1 Membantu Orientasi Realita
Hasil : kuku klien telah dipotong dan rambut klien telah di cukur Sp2 : diskusi tentang kemampuan yang dimiliki
rapi.
4. Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
Hasil : klien paham dan mengerti

04 Juli 2018 SP2P S:

12.00 Wita - Klien mengatakan mandi 2 kali sehari dan makan
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3 kali sehari dan minm obat teratur. Namun
Hasil : klien mandi setiap pagi hari, klien berpuasa. mengenakan baju kotor dan tidak rapi.
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki - Klien mengatakan tidak mempunyai kemampuan
Hasil : klien tidak memiliki kemampuan namun klien bisa bermain namun klien memiliki hobby bermain bola
sepak bola
3. Melatih kemampuan yang dimiliki O : Tampak klien masih bingung dengan kemampuan
yang dimiliki
 A : Waham : Agama (+)

P : Evaluasi Sp1 diskusi kemampuan yang dimiliki

Sp3 : memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur

06 Juli 2018 SP3P S:

10.00 Wita 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Hasil : klien makan sahur di malam hari dan berpuasa, sedangkan di
pagi hari, klien mandi dan membersihkan diri
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara O :
teratur
Hasil : klien minum obat saat berbuka puasa
3. Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
Hasil : klien paham dan mengerti.
- Klien mengatakan sudah mengetahui kemampuan
yang dimiliki
- Klien mengatakan obatnya ada 3 macam yaitu
ZPZ, THD, haloperidol 5 mg
- Tampak klien saat ini mengenakan baju
- Klien makan, mandi, dan minum obat teratur.
- Klien coopertative saat ditanyakan obat yang
dikonsumsi.
A : waham : Agama (+)

P : Evaluasi Sp1,2,3