Anda di halaman 1dari 14

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN JIWA

NASKAH RESUME PASIEN MINI C-EX


Skizofrenia Paranoid (F20.0)

OLEH
Putu Dian Puspita Sari
H1A 212049

PEMBIMBING
dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ.,MM.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN


ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB
2018
STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Muhzin
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL/Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Cerai
Alamat : Praya, Lombok Tengah
II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:


 Autoanamnesis pada tanggal 19 Juni 2018 di Bangsal Mawar RSJ Mutiara Sukma
pukul 13.30 WITA.
 Alloanamnesis yang dilakukan pada tanggal 19 Juni 2018 dengan sepupu pasien.
Sepupu pasien ini yang membawa pasien ke RSJ, bersama dengan tetangga pasien,
dan kepala dusun.
A. Keluhan Utama:
Mengamuk dan memukul.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Menurut keluarga, pasien dibawa ke RSJ Mutiara Sukma sudah yang ke tiga
kalinya. Pasien dibawa ke RSJ karena memukul dan mengamuk di rumahnya, pasien
saat itu hendak memukul saudara iparnya dan membicarakan kejelekan mereka. Saat
kejadian itu, pasien meminta saudaranya untuk menemani pasien menemui istrinya
agar bisa rujuk kembali dengan pasien, tetapi saudara pasien menolak dan pasien
langsung mengamuk dan memukul saudaranya tersebut. Pasien juga menjadi sangat
mudah marah dan tersinggung, pasien merasa sering di bicarakan buruk oleh
saudaranya, selain itu pasien merasa bila saudaranya iri dengan usaha pasien. Pasien
sering tidak terkontrol apabila sedang marah dan juga pernah mengambil parang
untuk menusuk mengancam saudaranya.
Perubahan perilaku pada pasien menurut pengakuan keluarga pasien, berawal
dari pasien merasa kalau saudara iparnya iri dengan keberhasilan usaha pasien. Pasien
selalu merasa bila saudaranya selalu iri dan tidak suka ketika pasien sukses dengan
usahanya. Sebelum hal tersebut terjadi, pasien sempat bekerja sebagai TKI di
Malaysia pada tahun 2006. Pasien bekerja di sana selama 1,5 tahun dan pulang ke
rumah karena ayah pasien sakit, setelah ayah pasien sembuh, pasien kembali k
malaysia dan hanya 8 bulan di sana karena ayah pasien kembali sakit. Pasien lalu
merawat ayahnya dan menjadi petani di kebunnya sendiri, pasien merasa yang hanya
mengurus ayahnya yang sakit hanya pasien saja, sehingga pasien harus banting tulang
untuk membiayai pengobatan ayahnya. Pasien bekerja sebagai tukang ojek, dan
sempat meminjam uang untuk pengobatan. Ketika ayahnya meninggal, perilaku
pasien mulai berubah, pasien cepat marah, dan selalu merasa kalau saudara dan orang-
orang sekitarnya iri dan tidak suka dengan pasien. Sejak saat itu emosinya tampak
semakin labil dan pasien mulai sering marah-marah hanya karena hal kecil. Sekitar
kurang lebih 12 tahun yang lalu pasien sudah sering mengalami perubahan emosi,
Seperti pasien yang mengurusi kebunnya sendiri, ada permasalahan ekonomi yang
membuat pasien semakin tertekan dan hutang yang belum terbayar. Berdasarkan
penuturan keluarga pasien, pasien tidak pernah mengatakan bahwa ia mendengar
bisikan-bisikan atau melihat bayangan yang aneh.

Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa dirinya dibawa ke RSJ Mutiara Sukma oleh
keluarga, tetangganya dan kepala dusun. Pasien mengatakan bahwa ia dibawa ke RSJ
Mutiara Sukma karena pasien mengamuk dan memukul saudaranya. Sebab pasien
mengamuk hingga memukul dikarenakan, pasien marah karena saudara pasien tidak
mau mengantar pasien untuk bertemu dengan istrinya. Pasien mengaku ia dan istrinya
sudah pisah rumah sejak kurang lebih 1 bulan, sehingga pasien meminta saudaranya
untuk membantu membujuk istrinya agar pulang dan kembali ke pasien lagi. Istri
pasien meninggalkan pasien, karena pasien sempat mengamuk kepada istrinya karena
tidak mau di antar ke rumah sakit untuk kontrol.
Pasien menceritakan bahwa pasien di tinggal oleh istri dan ketiga anaknya,
dikarenakan kondisi pasien saat ini. Pasien tinggal bersama ibunya dan saudaranya.
Pasien merasa bila saudaranya sangat iri dengan usaha pasien, pasien mengaku
saudaranya sengaja menghasut orang-orang yang bekerja sama dengan pasien untuk
tidak lagi mau menerima hasil kebun pasien. Pasien tidak mempercayai saudaranya
dan juga teman pasien yang menjadi partner bisnisnya. Pasien juga merasa kalau
temannya tersebut ingin menjatuhkan pasien dan membuat pasien terpuruk. Pasien
mengatakan sebelumnya tidak ada mendengar bisikan-bisikan yang mengancam dia,
pasien susah tidur, karena merasa tertekan begitu banyak yang iri dan tidak suka
dengan keberhasilan bisnisnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien MRS ketiga kali di RSJ Mutiara Sukma.


2) Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan benturan kepala. Riwayat tekanan
darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-),kejang (-), demam tinggi (-) dan
penyakit tertentu lainnya (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
- Riwayat mengonsumsi alkohol disangkal
- NAPZA disangkal oleh pasien dan keluargnya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi:

1) Riwayat prenatal dan perinatal


Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara. Tidak pernah ada masalah
selama ibu pasien hamil, ibunya tidak pernah sakit berat dan persalinannya
berlangsung dengan baik. Pasien dikandung selama 9 bulan dan saat persalinan
ditolong oleh dukun. Saat lahir pasien langsung menangis dan tidak memiliki
kelainan fisik.

2) Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)


Keluarga pasien mengaku bahwa pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia
dan seperti anak lainnya. Pasien tidak pernah mengalami keterlambatan dalam
pertumbuhan dan perkembangannya. Riwayat sakit yang berat disangkal. Tidak
pernah ada riwayat kejang.

3) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya bergaul dengan
teman-teman sekitar rumah. Pasien anak yang pendiam dan selalu membantu
orang tua, pasien suka membantu orang tuanya bertani atau berkebun.
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik.

4) Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)


Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak yang lain. Pasien melewati masa
remajanya dengan baik. Pasien sangat mudah bergaul, dan pasien memiliki
banyak teman-teman selama bersekolah.
5) Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah sampai tamat SMA namun tidak melanjutkan pendidikan
karena pasien ingin bekerja dan ekonomi keluarga yang kurang. Sejak saat
itu pasien memutuskan untuk langsung bekerja saja.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai petani, pasien memiliki kebun di rumahnya,
selain itu pasien juga bekerja sebagai tukang ojek, dan terkadang bekerja di
kebun orang lain. Pasien juga pernah bekerja sebagai tukang bersih-bersih di
musholla. Sebelum, pekerjaan tersebut pasien pernah bekerja sebagai TKI di
Malaysia selama 1 tahun.

c. Riwayat Psikoseksual

Pasien memiliki pernah memiliki seorang istri, tetapi sudah berpisah sekitar
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Istri pasien pergi dari rumah semenjak itu dan
membawa ketiga anak pasien. Istri meninggalkan pasien karena kondisi
pasien yang selalu suka emosi dan selalu merasa curiga dengan dirinya.

d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, dan rajin melakukan ibadah. Pada bulan puasa ini,
pasien tidak melakukan ibadah puasa seperti biasa, karena harus meminum
obat dari rumah sakit.
e. Aktivitas Sosial
Pasien menceritakan bahwa dirinya sangat mudah bergaul dengan siapa saja,
pasien mengaku begitu banyak temannya, bahkan, dahulu saat di Malaysia
pasien begitu di sayang oleh atasannya karena pasien rajin dan bekerja keras.
E. Riwayat Penyakit Keluarga:
Menurut keluarga pasien, tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti
pasien.
F. Riwayat Pengobatan:
Menurut keluarga pasien, pasien sudah ketiga kalinya dirawat inap di RSJ.
Pasien sangat rajin mengkonsumsi obatnya dan selalu kontrol ke poli.

G. Situasi Kehidupan Sekarang:


Saat ini pasien tinggal di rumah orang tuanya, pasien tinggal dengan orang
tua dan saudaranya. Kebutuhan ekonomi pasien dapat di penuhi dengan bekerja
sebagai petani dan membantu kebun orang lain.

H. Persepsi dan Harapan Keluarga:


Menurut keluarga pasien, keluarga berharap pasien dapat sembuh total dan
keluhannya tidak muncul lagi sehingga pasien dapat menjalani kehidupannya dengan
lebih baik dan bisa beraktivitas seperti sebelumnya.

I. Persepsi dan Harapan Pasien:


Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini berada di RSJ dan saat wawancara
pasien memiliki keinginan untuk segera pulang dan pasien mengatakan dirinya sudah
pulih.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 19 Juni 2018, di Bangsal


Mawar Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB.

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi

2) Kesadaran

Jernih

3) Sikap terhadap Pemeriksa


Kooperatif
4) Pembicaraan
Spontan, volume suara keras, artikulasi jelas.

B. Alam perasaan dan emosi


 Mood : Irritable
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi disangkal.
D. Pikiran
 Bentuk pikir : realistik
 Arus pikir : koheren
 Isi pikir : waham curiga
E. Fungsi Intelektual

a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan

Pasien menempuh pendidikan sampai tingkat kelas 3 SMA, tingkat


pengetahuan dan kecerdasan pasien kesannya sesuai dengan taraf pendidikan.

b. Orientasi :
 Orang baik. Pasien mengetahui bahwa yang membawa pasien saat
masuk rumah sakit adalah keluarga, kepala dusun dan tetangganya.
 Tempatbaik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dirinya berada di RSJ
Mutiara Sukma
 Waktu baik. Pasien mengetahui waktu saat dilakukan wawancara
c. Daya Ingat :
 Jangka segera kesan baik. Pasien dapat menyebutkan kembali nama
pemeriksa.
 Jangka pendekkesan baik. Pasien dapat mengingat aktivitasnya tadi
pagi.
 Jangka menengah kesan baik. Pasien dapat mengingat kegiatannya
saat di rumah.
 Jangka panjang kesan baik. Pasien dapat mengingat bulan dan tahun
lahirnya.
d. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien tidak mudah teralihkan perhatiannya dan mampu mengikuti


wawancara dengan baik.

e. Kemampuan Berhitung
Baik. Pasien dapat menjawab pengurangan, penjumlahan, dan perkalian
angka sederhana dengan hasil yang benar.
f. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan lancar.

g. Kemampuan Visuospasial
Kesan baik.

h. Pikiran Abstrak
Kesan baik, pasien dapat menemukan persamaan buah (melon dan
semangka), persamaan binatang (anjing dan kucing).
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri.
G. Daya Nilai dan Tilikan
 Daya Nilai Sosial : cukup baik
 Uji Daya Nilai : cukup baik
 Tilikan : derajat 3
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, informasi yang disampaikan oleh pasien dapat dipercaya, tetapi
ada beberapa yang berbeda dengan keterangan keluarganya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Juni 2018 di Bangsal Mawar,


Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB.

Status Internus

a. Status Generalis

Keadaan umum : Baik


Kesadaran/GCS : E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi radialis : 80x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
Suhu axila : 36,7˚C (suhu aksila)

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Konjungtiva anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-) /(-)
Leher : tidak tampak adanya pulsasi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
c. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)


Palpasi : gerakan dinding dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal reg, murmur(-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler+/+, ronki(-/-),wheezing(-/-)
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : jejas (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran
abdomen
e. Ekstremitas
Superior : dalam batas normal
Inferior : dalam batas normal

 Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik.
b. N. Optikus
Penglihatan : ODS kesan normal
Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas
c. N III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
Posisi bola mata : ortotropia ODS
Pupil
Ukuran atau bentuk : bulat (3 mm/3 mm)
Isokor atau anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS
Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS
Gerakan bola mata
Parese ke arah : tidak ada parese pada ODS
Nistagmus : tidak ada
d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas :
N VI : baik
N V2 : baik
N V3 : baik
Motorik : baik
e. N VII ( Fasialis )
Motorik
Motorik M frontalis M Orbikularis M Orbi Oris
okuli
Istirahat Normal Normal Normal

Gerakan Normal Normal Normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tidak dievaluasi

f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran : kesan baik aurikula dekstra dan sinistra
Tes rinne/ weber : tidak dievaluasi
g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
Posisi arkus phariks(istirahat/AAH) : di tengah, deviasi uvula (-)
Refleks menelan atau muntah : tidak dievaluasi
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dievaluasi
Suara : baik, tidak ada disfonia
Takikardi/ bradikardi : (-)
h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik
Angkat Bahu : baik
i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Atropi : tidak ada atropi
Tremor : tidak ada tremor

 Ekstremitas Motorik
Motorik Superior Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Pergerakan Bergerak Bergerak Bergerak Bergerak


aktif aktif aktif aktif

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Bentuk otot Normal Normal Normal Normal

Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++

Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer : (- / -)
b. Babinsky : (- / -)
c. Oppenheim : (- / -)
Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik
1. Nyeri : baik dextra et sinistra
2. Raba Halus : baik dextra et sinistra
3. Suhu : tidak dievaluasi
 Tanda Efek Ekstrapiramidal
Pergerakan abnormal yang spontan
Parkinson : negatif
Akatisia : negatif
Bradikinesia : negatif
Tremor : negatif, baik saat aktivitas
maupun istirahat (resting
tremor)
Rigiditas : negatif
Postural Instability : negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : baik, dextra et sinistra
Tes disdiadokokinesia : baik, dextra et sinistra
Tes tumit : baik, dextra et sinistra
Tes pegang jari : baik, dextra et sinistra
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak ada gangguan
Cara berjalan : normal, tidak ada gait

 Pemeriksaan Fungsi Luhur (Fungsi Bicara)


Fluency atau kelancaran : baik
Pemahaman : baik
Repetisi atau mengulang : baik
Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun campuran
V. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

 Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)


 Aksis II : Gangguan kepribadian paranoid
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah keluarga, rumah tangga, dan pekerjaan.
 Aksis V : GAF 80-71

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka :
□ Risperidone : 2 x 3 mg

B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :


 Psikoterapi Suportif
Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung pasien.
Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri maupun menjauhi
pasien. Pasien juga diberikan edukasi mengenai penyakitnya, gejala, penyebab,
pengobatan, bagaimana dampak bila tidak kontrol atau tidak minum obat dan
bagaimana jika keluhan kembali muncul.

 Psikoedukasi

a. Edukasi terhadap pasien :


- Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang
diderita, mulai gejala, dampak, faktor resiko, pemicu, tingkat
kekambuhan, dan tatacara dan manfaat pengobatan agar pasien tetap taat
meminum obat, dan segera berobat bila mulai timbul gejala serupa.
- Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien
termotivasi untuk minum obat secara teratur.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa memberikan
efek samping bagi pasien namun dapat diatasi dan memberikan
pemahaman bahwa keuntungan akan efek obat lebih besar dibandingkan
dengan efek samping obat yang ditimbulkan sehingga pasien harus tetap
meminum obat.
b. Edukasi kepada keluarga :
- Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,
hubungan antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis). Keluarga seharusnya lebih memantau, mendukung dan
mengontrol keadaan pasien serta mendukung proses penyembuhannya dan
mencegah kekambuhan.
- Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan penyakit
yang membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga dalam membantu
proses penyambuhan penyakit.
- Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin
muncul pada pengobatan).
- Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien dapat
mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah pasien tinggal demi
meningkatkan kepatuhan minum obat.
- Apabila tidak ada puskesmas terdekat, keluarga pasien dapat mengajak
untuk kontrol di poli RSJ agar bisa di lihat secara langsung oleh dokter,
dan dapat di tanyakan sesering apa pasien meminum obatnya.