Formulir Audit 5R Audit : …../…..

/ 201 Ke : { } Auditee Aud

EVALUASI HASIL Divisi :

AUDIT Area :

5R R 1-5 = ………. / 4 =……….

Poin
Daftar Periksa Evaluasi
Audit
1 2 3 4
Semua barang diketahui
statusnya
RINGKAS

Stok barang dalam proses Apakah penyimpanan ATK, Dokumen dan alat kerja
tidak berlebihan yang lain sudah sesuai dengan kebutuhannya
Perlengkapan pribadi tidak Apakah terdapat barang-barang pribadi yang tidak
berada ditempat kerja berhubungan dengan pekerjaan kantor
Barang tidak berguna sudah Apakah terdapat barang-barang yang sudah tidak
disingkirkan semua berguna di areanya
Tidak ada tempat-tempat Apakah penempatan barang-barang sudah sesuai
bersembunyi lagi dengan tempat yang semestinya
semua barang memiliki Apakah barang-barang yang ada sudah memiliki
tempat yang memadai tempat yang benar
Semua tempat barang Apakah semua barang sudah di tandai dengan tag
Memiliki tanda batas merah
RAPI

Label barang dan label Apakah semua label barang dan label tempat sudah
tempat lengkap lengkap semua
Sistematika dan cara Apakah penempatan barang-barang sudah sistematis
penempatan barang baik dan memudahkan untuk digunakan
Denah dan peta peletakan
Adakah denah / peta mengenai peletakan barang
barang
Apakah areanya sudah terbebas dari debu, bau dan
Bersih, bebas debu dan bau
kotor
Sarana kebersihan lengkap Adakah sarana untuk kebersihan di areanya
RESIK

Pelaksanaan sesuai dengan Apakah ybs sudah melaksanakan standar kerja 5R di

standar kerja areanya
Penerapan tanda indikator Apakah barang-barang yang ada sudah diberi tanda
batas normal lokasi dan alamat untuk memudahkan pekerjaan
Penggunaan alat peringatan Apakah ybs sudah mengerti menggunakan alat
(alarm, lampu) peringatan seperti alarm dan lampu
Apakah di areanya sudah ditempeli rambu-rambu
Rambu-rambu cukup jelas
mengenai 5R dan dilakukan / diterapkan oleh ybs
Standar kerja lengkap dan Apakah peralatan kerja yang digunakan di areanya
RAWAT

mutakhir sudah lengkap dan berfungsi dengan baik

Pelaksanaan sesuai dengan Apakah pelaksanaan perawatan di areanya sudah
standar sesuai dengan standar 5R
Penerapan tanda indikator Apakah barang-barang sudah memiliki tanda yang
batas normal menunjukan barang apa harus berada dimana
Penggunaan alat peringatan Apakah ybs sudah melakukan perawatan terhadap alat
(alarm, lampu) peringatan seperti alarm,komputer, lampu,dll
Pengenaan atribut kerja Apakah ybs mengikuti peraturan perusahaan mengenai
(seragam, ID card, dsb) penggunaan seragam, ID Card, dsb
Apakah ybs selalu menyapa orang-orang yang ada di
Penerapan komunikasi pagi
areanya di waktu pagi (datang kantor)
RAJIN

Apakah ybs ikut berkumpul dan makan siang bersama

Tempat istirahat karyawan
dengan karyawan lain di area kantin
Penerapan On The Job Apakah ybs selalu menerapkan program on the job
Training training di areanya
RAJI

tempat latihan kerja dan alat Apakah ybs sering menggunakan fasilitas kerja dan
peraga alat peraga untuk bekerja dan merawatnya kembali

1 = Sangat tidak baik (hampir semua tidak standard, kondisi acak/tidak sesuai standard 5R)

2 = Tidak baik, (sebagian besar tidak standard/ kondisi mengarah pada standard 5R)

3 = Sedang, (sebagian tidak standard dan standard/ secara visual sesuai kriteria 5R)

4 = Baik, (sebagian besar standard/ sistem 5R sudah handal)

5 = Sangat baik, (hampir semua standard/ budaya & perilaku 5R sudah terbentuk)
Auditor