SPO Melindungi Harta Benda Pasien Dan Form
SPO Melindungi Harta Benda Pasien Dan Form
Nama pasien :
Tanggal lahir/Umur :
No. RM :
KONDISI BARANG
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
NO JENIS HARTA/BENDA JUMLAH
Tanggal ............................ Tanggal ..........................
Baik Rusak Baik Rusak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sukabumi, ...................................
( ) ( ) ( )
Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien yang masuk
dalam keadaan tidak sadar dan tanpa di dampingi oleh keluarga/wali.
Mengetahuai
Kepala ruangan
( )