PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : …………………Tanggal pengkajian…………………………..

NIM : …………………………………Ruangan/ RS/ PKM……………………………

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG

LALU
JENIS JENIS KEADAAN BAYI MASALAH
NO TAHUN PENOLONG
PERSALINAN KELAMIN WAKTU LAHIR KEHAMILAN
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :

…………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea :
………………………….
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ………………………………………Taksiran partus : ………………………
BB sebelum hamil : ……..kg BB saat hamil: ……..kg TB: ……. cm
Berapa kali periksa hamil : ……………………… tempat periksa/pemeriksa :
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…..P…….A..………Usia kehamilan : ……………

Keadaan umum : ………………………..Kesadaran : …………
Tanda – tanda vital
TD saat ini: ………………mmHg TD sebelum hamil :……….…mmHg
Nadi : ………………x/mnt Suhu : ……………˚C Pernafasan : ………… x/mnt

Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..
2. Dada
Jantung
Paru
Payudara
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
3. Abdomen
a) Uterus
Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
 Tinggi fundus uteri …………cm, Taksiran Berat Janin :………… gram
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin : ………. x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie gravidarum

b) Fungsi pencernaan : ……………………………………..

Masalah khusus : ……………………………………..
4. Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
Bau : ……………………………………..
 Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
 BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
Masalah khusus :
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali,
pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
 cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : …………………………......
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL
KEP
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI /
DIAGNOSA TINDAKAN
TANGGAL
KEP KEP
WAKTU

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI

TANGGAL
WAKTU
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : …………………………Tanggal pengkajian : ……………………

NIM : …………………………………………Ruangan/ RS/ PKM : ……………………

DATA UMUM
1. Initial klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : ………cm /…………kg /…..……kg
2. Masalah kesehatan khusus : …………………………………………
3. Obat – obatan : …………………………………………
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
5. Diet khusus : …………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu
dengar), lain2 sebutkan……………………………………
7. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………
8. Frekuensi BAB, masalah : …………………………………………
9. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. Status obstetric : G…..P…..A……usia
kehamilan……………minggu
3. HPHT………………… taksiran partus………………………….
4. Jumlah anak :
JENIS CARA BB
NO KEADAAN UMUR
KELAMIN LAHIR LAHIR
1
2
3
4
5
 5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : ……………………
8. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………
9. Masalah kehamilan sekarang : ……………………
10. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai
apa………………………..
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/
lainnya……………………
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum
dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 :
sebutkan…………………………..
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi :
suami/ teman/ orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt,
suhu………0C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………
h. Kontraksi : ……………………………DJJ : …………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ………………
Hasil :
…………………………………………………………………………………
………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna
……………..
7. Hasil laboratorium :
…………………………………………………………………………………
…

DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …………………
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal......................................Jam
...................................................
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….oC,
P….x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
............................................................................................................
4. Hasil periksa dalam:
............................................................................................................
5. Persiapan perineum:
............................................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan
............................................................................................................
7. Pengeluaran pervaginam
............................................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan
............................................................................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
............................................................................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)
............................................................................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)
............................................................................................................
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal...............................................jam
.......................................................................................
2. Tanda dan gejala:
............................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu……oC,
P……x/menit
4. Lama kala I .......................jam....................menit...................detik
5. Keadaan psikososial
............................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien
............................................................................................................
7. Tindakan
............................................................................................................
8. Pengobatan
............................................................................................................
 KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal...............................................jam
.......................................................................................
2. Tanda-tanda vital: TD................mmHg, Nadi............x/menit,
Suhu………oC, P.......................x/menit
3. Lama kala II.......................jam....................menit...................detik
 4. Tanda dan gejala:
............................................................................................................
5. Keadaan psikososial
............................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien
............................................................................................................
7. Tindakan
............................................................................................................
 KALA III
1. Tanda dan gejala:
............................................................................................................
2. Plasenta lahir jam
............................................................................................................
3. Cara lahir plasenta
............................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran..............cm × .................cm × ...............cm
o Panjang tali pusat........................cm
o Jumlah pembuluh darah:.......................arteri....................vena
o Kelainan
......................................................................................................
5. Perdarahan.....................ml, karakteristik
........................................
6. Keadaan psikososial
............................................................................................................
7. Kebutuhan khusus
............................................................................................................
8. Tindakan
............................................................................................................
9. Pengobatan
............................................................................................................

 KALA IV
1. Mulai jam.............................
2. Tanda-tanda vital: TD................mmHg, Nadi............x/menit,
Suhu………oC, P.......................x/menit
3. Kontraksi uterus
4. Perdarahan.....................ml, karakteristik
5. Bonding ibu dan bayi
6. Tindakan
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam..............................
2. Jenis kelamin...........................................
3. Nilai APGAR
4. BB/PB/lingkar kepala bayi:......................gram................cm
5. Karakteristik khusus bayi
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu................oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat
 10. Perawatan mata

Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL
KEP
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI /
DIAGNOSA TINDAKAN
TANGGAL
KEP KEP
WAKTU

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /
TANGGAL DIAGNOSA KEP EVALUASI
WAKTU
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
PENGKAJIAN POSTPARTUM

Tanggal
Nama ........................................ ........................................
Pengkajian
NIM ........................................ Ruangan/RS ........................................

DATA UMUM KLIEN

Initial
1 Initial Klien ...................................... ........................................
Suami
2 Usia ...................................... Usia ........................................
Status Status
3 ...................................... ........................................
Perkawinan Perkawinan
4 Pekerjaan ...................................... Pekerjaan ........................................
Pendidikan Pendidikan
5 ...................................... ........................................
Terakhir Terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Masalah
No Tahun Penolong bayi waktu
Persalinan Kelamin Lahir Kehamilan
lahir
1

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama:

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I

Tgl/Jam:...................................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB......................gram/...............cm, A/S:
.......................................................................
3. Perdarahan...................cc
 4. Masalah dalam persalinan

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P................A...........Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o Jika tidak alasan:

Keadaan Umum...........................................................Kesadaran
o BB/TB....................kg/.................cm

Tanda Vital
o Tekanan Darah..................mmHg, Nadi................x/menit, Suhu..........oC
o Pernafasan..................x/menit

Kepala Leher
o Kepala
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
o Leher
o Masalah khusus:

Dada
o Jantung
o Paru
o Payudara
o Puting Susu
o Pengeluaran ASI
o Masalah khusus:

Abdomen
o Involusi uterus
o Fundus uterus:..............................Kontraksi:…………………Posisi:
o Kandung kemih
o Fungsi pencernaan
o Masalah khusus:

Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit………Edema…….Memar..................Hematom
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
 E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
o Kebersihan:……………………

o Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
o Hemorrhoid: derajat………lokasi…….berapa lama……….nyeri: ya/tidak
o Masalah khusus:

Ekstremitas
o Ekstremitas Atas
o Ekstremitas Bawah
o Varises
o Tanda Homan
o Masalah khusus
: edema: ya/tidak, lokasi
: edema : ya/tidak, lokasi
: ya/tidak, lokasi
: +/-
:

Eliminasi
o BAK : Kebiasaan BAK
o BAK saat ini...................................nyeri: ya/tidak
o BAB : Kebiasaan BAB
o BAB saat ini...................................konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus:

Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: tidur…..lama......jam, frekuensi……..pola tidur
saat ini……….
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi……….sifat ……intensitas

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi
o Latihan/senam
o Masalah khusus:

Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi:...............................................Nafsu makan:
baik/kurang/tidak ada
o Asupan cairan:………….cukup/kurang
o Masalah khusus:

Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus:
Kemampuan menyusui
Oban-obatan
Keadaan umum ibu......................................Tanda vital
Jenis persalinan...........................................Proses persalinan
Kala I...........................jam
Indikasi.........................................................Kala II............................menit
Komplikasi persalinan: Ibu...............................................................Janin
Lamanya ketuban: pecah.............................................kondisi ketuban………....
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:.............................................Jam:....................Jenis Kelamin.............

Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha Menangis
Tidak ada Lambat
nafas kuat
Extremitas Gerakan
Tonus otot Lumpuh
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Tubuh
Warna Biru/pucat kemerahan tangan Kemerahan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi
Plasenta: Berat....................................Talipusat: Panjang………………………..
Ukuran.....................................Jumlah pembuluh darah…………………………..
Kelainan…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL
KEP

TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI /
DIAGNOSA TINDAKAN
TANGGAL
KEP KEP
WAKTU
 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /
TANGGAL DIAGNOSA KEP EVALUASI
WAKTU
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama
Rumah
Mahasisw ............................................... ..............................................
Sakit
a
Nama Tanggal
............................................... ..............................................
Ayah-Ibu Pengkajian
Jam
Alamat ............................................... ..............................................
Pengkajian

Riwayat Persalinan

o BB/TB Ibu..........................kg/.............cm, Persalinan di:…………………...

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal:………Jam:……….Jenis Kelamin................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha Menangis
Tidak ada Lambat
nafas kuat
Extremitas Gerakan
Tonus otot Lumpuh
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Tubuh
Warna Biru/pucat kemerahan tangan Kemerahan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi………………………………………………………………………..
Plasenta: Berat....................................Talipusat: Panjang…………………………..
Ukuran.....................................Jumlah pembuluh darah……..Kelainan…………….
Pengkajian Fisik
o Umur.............hari..............jam

..........................................
Berat Badan Mulut  Simetris
gr
..........................................
Panjang Badan  Palatum mole
cm

Suhu ..........................................  Palatum curum

o
C
..........................................
Lingkar Kepala  Gigi
cm
..........................................
Lingkar Dada Hidung  Lubang hidung
cm
..........................................
Lingkar Perut  Keluaran
cm
 Pernafasan cuping
hidung

KEPALA Leher  Pergerakan leher

Bentuk  Bulat TUBUH

Kepala  Lain-lain

 Molding Warna  Pink

 Kaput  Pucat

 Cephalhematom  Sianosis

Ubun-ubun Besar  Kuning

Kecil

Sutura Pergerakan  Aktif

Mata Posisi...........................................  Kurang

 Kotoran

 Perdarahan Dada  Simetris

Telinga Posisi...........................................  Asimetris

 Bentuk.........................................  Retraksi

 Lubang telinga  Seesaw

 Keluaran

Jantung & paru-

 normal STATUS NEUROLOGI
paru

Bunyi nafas  ngorok Refleks  Tendon

(dinilai
 lain-lain  Moro
semua)

Bunyi nafas ……..x/menit  Rooting

Denyut jantung ……..x/menit  Menghisap

 Babinski

Perut  lembek  Menggenggam

 kembung  Menangis

 benjolan  Berjalan

Bising
 Tonus leher
usus……..x/menit

Lanugo........................................................................................

Vernix..........................................................................................
NUTRISI

Jenis
Mekonium ..................................................................................  ASI
makanan

 PASI

PUNGGUNG  Lain-lain

Keadaan
 simetris
punggung

 asimetris ELIMINASI

BAB Pertama: tgl.......................................

 Pilonidal dimple
jam.............................................................
Fleksibilitas  Kelainan..................................
BAK Pertama: tgl.......................................
tulang punggung ....................................................
jam.............................................................
GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG

Laki-laki  Normal (Lab, psikosal, dll)

 Hypospadius

 Epispadius

Testis...........................................

Perempuan

Labia minora  Menonjol

 Tertutup labia
mayor

Keluaran......................................
Kesimpulan

Anus Kelainan......................................

EKSTREMITAS

Jari tangan  Kelainan..................................

Jari kaki  Kelainan..................................

Pergerakan  Tidak aktif

 Asimetris

 Tremor

 Rotasi paha

Nadi Brachial.......................................

Femoral.......................................

Posisi Kaki.............................................

Tangan........................................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL
KEP
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI /
DIAGNOSA TINDAKAN
TANGGAL
KEP KEP
WAKTU

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /
TANGGAL DIAGNOSA KEP EVALUASI
WAKTU