Karena skor D tidak tersedia secara luas, beruntung bahwa penilaian

sederhana dari persentase stroma (VPS) pada lesi adalah alternatif yang baik. Lesi
dengan jumlah kurang dari 55% stroma yang memenuhi kriteria EIN lainnya setara
dengan EIN, sedangkan lesi dengan jumlah di atas 55% adalah hiperplasia reaktif.
Variabel lain seperti DNA ploidy dan nuclear arrangement juga penting, tetapi
dibayangi oleh tiga fitur asli D-score.12 Kemudian, tiga studi retrospektif di Amerika
Serikat,14 Belanda,7 dan Norway14 mengkonfirmasi nilai prognosis D-score. Selain itu,
penelitian prospektif rutin yang dilakukan multisenter dalam 10 tahun terakhir, telah
menunjukkan bahwa nilai prognosis D-score dalam kaitannya dengan perkembangan
kanker terjadi selama interval tindak lanjut yang panjang, melebihi dari WHO94. 15 D-
score telah berhasil diimplementasikan sebagai tes diagnosa pengambilan keputusan
diagnostik dan terapi rutin di beberapa laboratorium di Belanda dan Norwegia.16

“Karena D-score tidak tersedia secara menyeluruh, penilaian sederhana dari jumlah
presentase stroma pada lesi adalah alternatif yang baik untuk mendiagnosis lesi
sebagai EIN atau bukan”
 Studi klonality genetika menggunakan inaktivasi kromosom X (uji
HUMARA) dan mikrosatelit yang diubah (ketidakstabilan mikrosatelit) menunjukkan
bahwa sebagian besar hiperplasia adalah poliklonal, meskipun beberapa monoklonal
dan memperlihatkan perubahan genetik yang khas pada kanker yang selanjutnya.17–20
Temuan-temuan ini sesuai dengan pengalaman dalam sistem epitelial multipel bahwa
lesi premaligna merupakan neoplasma monoklonal jinak yang rentan terhadap
transformasi maligna. Percobaan dilakukan untuk menetapkan hubungan antara
subkelas hiperplasia dan klonalitas WHO94. Perbandingan diagnosa WHO94 dari
empat ahli gynaecopathologists, genetika molekuler klonal, dan D-score
menunjukkan bahwa D-score berkorelasi lebih kuat dengan clonality dibandingkan
dengan diagnosis WHO94 para ahli (gambar 1) . 19 Skor D juga jauh lebih tidak sesuai
dengan WHO94.7,19 Hampir semua kasus dengan D-score > 1 (atau VPS > 55%)
adalah poliklonal, meskipun banyak (tetapi tidak semua) kasus dengan D-score < 1
(atau VPS < 55%) adalah monoklonal. Sebagian besar sampel endometrium yang
memiliki skor D < 1 (VPS< 55%) diklasifikasikan sebagai “polyclonal”, hal ini
kemungkin hasil dari kesalahan teknis yang mengakibatkan kontaminasi jaringan
poliklonal normal yang diencerkan oleh komponen monoklonal.
Gen PTEN adalah gen yang paling tidak aktif dalam kanker endometrium tipe
endometrioid,8,21 berbeda dengan kanker jenis serosa papillary yang jarang
menunjukkan inaktivasi PTEN, walaupun sering terlihat kelainan pada p53.22
Inaktivasi fungsional PTEN menghasilkan peningkatan regulasi proliferasi yang
berhubungan dengan hiperplasia endometrium dan kanker telah dikonfirmasi pada
tikus knockout.23
Baru-baru ini, antibodi monoklonal 6h2.1 telah digunakan untuk evaluasi
imunohistokimia rutin dari aktivitas PTEN, untuk memastikan bahwa hingga 83%
kanker endometrium tipe endometrioid, dan 63% dari lesi EIN adalah PTEN yang
menyimpang.21 Kehilangan fungsi PTEN bukanlah biomarker yang sangat berguna
untuk diagnosis klinis, namun inaktivasinya melebihi semua perubahan histologis
yang ditunjukkan oleh mikroskop cahaya. PTEN kelenjar getah bening langka terjadi
di hampir setengah dari arus rutin ‘‘normal’’ poliferasi endometrium dari siklus
premenopause wanita secara endogen.