CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018

PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Pemeriksaan Umum
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL Tanggal
I HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN Tanggal
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN Tanggal

1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit untuk ditandatangani
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas
dr. Fifin Erliana drg. Dwi Aprilia
27 28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Gigi dan Mulut
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit untuk
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tanggal

Tanggal

a kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : KIA/KB
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Laboratorium
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : One Day Care Kebidanan
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Pendaftaran
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Apotik
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Pertemuan
Bulan : Januari

NO VARIABEL Tanggal
I HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN Tanggal
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN Tanggal

1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit untuk ditandatangani
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas
dr. Fifin Erliana Rustini
24 25 26 27 28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : UGD
Bulan : Agustus

NO VARIABEL Tanggal
I HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN Tanggal
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN Tanggal

1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit untuk ditandatangani
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas
dr. Fifin Erliana drg. Dwi Aprilia
24 25 26 27 28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : KEPALA PUSKESMAS
Bulan : Januari

NO VARIABEL Tanggal
I HARIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN Tanggal
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN Tanggal

1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit untuk ditandatangani
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas
dr. Fifin Erliana dr. Fifin Erliana
24 25 26 27 28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Gigi dan Mulut
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Gigi dan Mulut
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Gigi dan Mulut
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Gigi dan Mulut
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31
 CHECKLIST KEBERSIHAN Tahun 2018
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
RUANG : Gigi dan Mulut
Bulan : DESEMBER

NO VARIABEL
I HARIAN 1 2 3 4 5 6
1 Menyapu ruangan (Semua sudut ruangan )
2 Membersihkan kusen, pintu, meja dan jendela dengan kemoceng
3 Mengepel lantai
4 Membuang sampah

II MINGGUAN
1 Mengelap basah meubeler, kusen, pintu jendela
2 Membersihkan wastafel

III BULANAN
1 Membersihkan kipas angin
2 Membersihkan sarang laba-laba
3 Membersihkan atas lemari
4 Membersihkan sekeliling puskesmas

Ket :
1. Kegiatan kebersihan dilakukan oleh Clining Service
2. Petugas Clining Service setelah melakukan kegiatan kebersihan harus menyerahkan form checklist kepada kepala unit u
3. Kolom tanda tangan pada tanggal diisi oleh kepala unit

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Fifin Erliana

 Tanggal
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tanggal

Tanggal

hecklist kepada kepala unit untuk ditandatangani

Penanggung Jawab

drg. Dwi Aprilia

28 29 30 31