PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Mata Lemo No. 4 Bambalemo Telp. /Fax (0450) 22243
PA R I G I - 9 4 3 7 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar melaksanakan perjalanan dinas sesuai pertanggung jawaban

yang saya serahkan

2. Bukti pengeluaran selama perjalanan dinas tiket mobil dan bukti lain
adalah benar dan asli.

3. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pertanggungjawaban yang

saya serahkan maka saya bertanggungjawab dan apabila terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, 21 Juni 2017

Yang menerangkan,

Wuandari, SKM, M.A.P

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Mata Lemo No. 4 Bambalemo Telp. /Fax (0450) 22243
PA R I G I - 9 4 3 7 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar melaksanakan perjalanan dinas sesuai pertanggungjawaban

yang saya serahkan

2. Bukti pengeluaran selama perjalanan dinas tiket mobil dan bukti lain
adalah benar dan asli.

3. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pertanggungjawaban yang

saya serahkan maka saya bertanggungjawab dan apabila terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, 21 Juni 2017

Yang menerangkan,

Catur Umi K, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Mata Lemo No. 4 Bambalemo Telp. /Fax (0450) 22243
PA R I G I - 9 4 3 7 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar melaksanakan perjalanan dinas sesuai pertanggungjawaban

yang saya serahkan

2. Bukti pengeluaran selama perjalanan dinas tiket mobil dan bukti lain
adalah benar dan asli.

3. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pertanggungjawaban yang

saya serahkan maka saya bertanggungjawab dan apabila terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, 12 Juni 2017

Yang menerangkan,

Catur Umi K, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Mata Lemo No. 4 Bambalemo Telp. /Fax (0450) 22243
PA R I G I - 9 4 3 7 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar melaksanakan perjalanan dinas sesuai pertanggungjawaban

yang saya serahkan

2. Bukti pengeluaran selama perjalanan dinas tiket mobil dan bukti lain
adalah benar dan asli.

3. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pertanggungjawaban yang

saya serahkan maka saya bertanggungjawab dan apabila terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, 21 Juni 2017

Yang menerangkan,

Catur Umi K, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Mata Lemo No. 4 Bambalemo Telp. /Fax (0450) 22243
PA R I G I - 9 4 3 7 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar melaksanakan perjalanan dinas sesuai pertanggungjawaban

yang saya serahkan

2. Bukti pengeluaran selama perjalanan dinas tiket mobil dan bukti lain
adalah benar dan asli.

3. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pertanggungjawaban yang

saya serahkan maka saya bertanggungjawab dan apabila terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, 21 Juni 2017

Yang menerangkan,

Catur Umi K, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Mata Lemo No. 4 Bambalemo Telp. /Fax (0450) 22243
PA R I G I - 9 4 3 7 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar melaksanakan perjalanan dinas sesuai pertanggungjawaban

yang saya serahkan

2. Bukti pengeluaran selama perjalanan dinas tiket mobil dan bukti lain
adalah benar dan asli.

3. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pertanggungjawaban yang

saya serahkan maka saya bertanggungjawab dan apabila terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parigi, Oktober 2017

Yang menerangkan,

Sufritno, SKM