BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Bola Mata1,2

Gambar 1. Anatomi Mata.3

a. Konjungtiva
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan
kelopak bagian belakang. Konjungtiva terdiri atas 3 bagian, yaitu:
1. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus
2. Konjungtiva bulbi menutupi sklera
3. Konjungtiva forniks yang merupakan peralihan konjungtiva tarsal
dengan konjungtiva bulbi.
Secara histologi, konjungtiva terdiri dari tiga lapisan , mulai dari
luar kedalam terdiri dari lapisan epitel, lapisan adenoid dan lapisan fibrosa.
Terdapat dua jenis kelenjar yang terletak dikonjungtiva yaitu:
- Kelenjar penghasil musin. Diantaranya kelenjar penghasil musin
tersebut adalah sel goblet (terletak di lapisan epitel dan paling tebal di
bagian inferonasalis) dan kelenjar manz (terletak pada konjungtiva
bulbar tepatnya konjungtiva daerah limbus)
 - Kelenjar lakrimal aksesorius. Terdiri dari kelenjar krause dan wolfring
dan telah dijelaskan dibagian atas.
b. Sklera
Sklera adalah jaringan fibrosa pelindung mata di bagian luar, yang
hampir seluruhnya terdiri atas kolagen. Jaringan ini padat dan berwarna
putih serta berbatasan dengan kornea di sebelah anterior dan duramater
nervus optikus di posterior. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh
sebuah lapisan tipis jaringan elastik halus, episklera, yang mengandung
banyak pembuluh darah yang memperdarahi sklera.
c. Kornea
Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang
tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata
sebelah depan dan terdiri atas lapis:
- Epitel - Membran descement
- Membran bowman - Endotel
- Stroma
d. Traktus Uvealis
- Iris
Iris terdiri dari otot polos yang tersusun sirkuler dan radier. Otot sirkuler
bila kontraksi akan mengecilkan pupil, dirangsang oleh cahaya sehingga
melindungi retina terhadap cahaya yang sangat kuat. Otot radier bila
kontraksi menyebabkan dilatasi pupil. Bila cahaya lemah, otot radier akan
kontraksi, sehingga pupil dilatasi untuk memasukkan cahaya lebih banyak.
Iris berfungsi untuk mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata dan
dikendalikan oleh saraf otonom.

- Badan siliar
Badan siliar menghubungkan koroid dengan iris. Tersusun dalam lipatan-
lipatan yang berjalan radier ke dalam, menyusun prosesus siliaris yang
mengelilingi tepi lensa. Prosesus ini banyak mengandung pembuluh darah
dan saraf. Badan siliaris berfungsi untuk menghasilkan aqueous humour.
- Koroid
Koroid adalah membran berwarna coklat, yang melapisi permukaan dalam
sklera. Koroid mengandung banyak pembuluh darah dan sel-sel pigmen
 yang memberi warna gelap. Koroid berfungsi memberikan nutrisi ke retina
dan badan kaca, dan mencegah refleksi internal cahaya.
e. Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna,
dan hampir transparan sempurna. Lensa tergantung pada zonula zinni di
belakang iris. Zonula zinnia menghubungkannya dengan badan siliar.
f. Sudut Bilik Mata Depan
Sudut bilik mata depan terletak pada pertautan antara kornea
perifer dan pangkal iris. Ciri-ciri anatomis utama sudut ini adalah garis
schwalbe, anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal schlemm), dan
taji sclera (scleral spur).
g. Retina
Retina melapisi dua pertiga dinding bagian dalam bola mata.
Retina terdiri dari 10 lapisan dimulai dari sisi dalam keluar sebagai
berikut:
1. Membran limitans retina
2. Lapisan serat saraf
3. Lapisan sel ganglion
4. Lapisan pleksiform dalam
5. Lapisan nukleus dalam
6. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan
tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
7. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan
batang
8. Membran limitan eksterna
9. Lapisan fotoreseptor, lapisan yang terdiri dari sel batang dan sel
kerucut. Lapisan ini merupakan modifikasi sel saraf yang mengandung
badan sel batang dan kerucut. Sel batang merupakan sel khusus yang
ramping. Jumlah sel batang lebih banyak dibandingkan sel kerucut dan
terdiri dari segmen luar yang berbentuk silindris dengan panjang 28
mikrometer mengandung fotopigmen rhodopsin dan segmen dalam
yang sedikit lebih panjang yaitu sekitar 32 mikrometer. Keduanya
mempunyai ketebalan 1,5 mikrometer. Segmen luar dan dalam
dihubungkan oleh suatu leher yang sempit. Dengan mikroskop electron
segmen luar tampak mengandung banyak lamel-lamel membran
dengan diameter yang seragam dan tersusun seperti tumpukan kue
 dadar. Sel batang ini di sebelah dalam membentuk suatu simpul akhir
yang mengecil pada bagian akhirnya pada lapisan pleksiform luar yang
disebut sferul batang (rod spherule). Sel batang yang hanya teraktivasi
dalam keadaan cahaya redup (dim light) sangat sensitive terhadap
cahaya. Sel ini dapat menghasilkan suatu sinyal dari satu photon
cahaya. Tetapi sel ini tidak dapat menghasilkan sinyal dalam cahaya
terang (bright light) dan juga tidak peka terhadap warna.
10. Epitelium pigmen retina, merupakan lapisan sel poligonal yang teratur,
ke arah ora serrata. Inti sel berbentuk kuboid dengan sitoplasmanya
kaya akan butir-butir melanin. Fungsi epitel pigmen adalah sebagai
berikut:
 Menyerap cahaya dan mencegah terjadinya pemantulan.
 Berperan dalam nutrisi fotoreseptor
 Penimbunan dan pelepasan vitamin A
 Berperan dalam proses pembentukan rhodopsin
Cahaya yang masuk ke dalam retina diserap oleh rhodopsin,
suatu protein yang tersusun dari opsin (protein transmembran) yang
terikat pada retinal. Penyerapan cahaya ini akan menyebabkan
isomerisasi rhodopsin dan memisahkan opsin dari ikatannya dengan
retinal menjadi opsin bentuk aktif. Opsin bentuk aktif kemudian
memfasilitasi pengikatan guanosin triphosphate (GTP) dengan protein
transducin. Kompleks GTP-transducin ini kemudian mengaktifkan
enzim cyclic guanosin monophosphate phosphodiesterase suatu enzim
yang berperan dalam pembentukan senyawa cyclic guanosin
monophosphate (cGMP) yang berperan dalam pembukaan kanal
natrium di dalam plasmalema sel batang dan menyebabkan masuknya
natrium dari segmen luar sel batang menuju segmen dalam sel batang.
Keadaan ini akan menyebabkan hiperpolarisasi di segmen dalam sel
batang dan merangsang dilepaskannya neurotransmitter dari sel batang
menuju ke sel bipolar. Oleh sel bipolar rangsang kimiawi ini dirubah
menjadi impuls listrik yang akan diteruskan menuju ke sel ganglion
untuk dikirim ke otak.
 Sel-sel batang dan kerucut dilapisan fotoreseptor mampu
mengubah rangsang cahaya menjadi impuls saraf yang dihantarkan
lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus hingga akhirnya ke
korteks penglihatan. Makula pada retina berfungsi umtuk penglihatan
sentral dan warna (fotopik) sedangkan bagian lainnya yang sebagian
besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan untuk penglihatan
perifer dan malam (skotopik). Penglihatan siang hari diperantarai oleh
fotoreseptor kerucut, pada waktu senja kombinasi sel kerucut dengan
batang, dan penglihatan malam hari diperantarai oleh fotoreseptor
batang.

2.2 Hifema
2.2.1 Definisi
Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata
depan, yaitu daerah diantara kornea dan iris yang dapat terjadi akibat trauma
tumpul yang merobek pembuluh darahh iris atau badan siliar dan bercampur
dengan aqueous humor. Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya
terlihat dengan mata telanjang, walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan
berjumlah sedikit, tetap dapat menyebabkan penurunan visus.1,2
Hifema dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah
iris atau badan siliar. Terkadang terdapat iridoplegia dan iridodialisis. Pasien akan
mengeluh sakit dengan epifora dan blefarospasme.1,2

2.2.2 Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:2,4,5
1) Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan
pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen
anterior bola mata.
2) Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata)
3) Hifema akibat inflamasi yang arah pada iris dan badan silier, sehingga
pembuluh darah pecah
4) Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah
5) Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma)

Berdasarkan onset perdarahannya, hifema dibagi menjadi:

1) Hifema primer terjadi langsung sampai 2 hari setelah trauma pada mata
2) Hifema sekunder terjadi 2-5hari setelah trauma pada mata

Berdasarkan darah yang terlihat, hifema diklasifikasikan menjadi:

1) Makrohifema, perdarahan terlihat dengan mata telanjang
2) Mikrohifema, perdarahan terlihat apabila menggunakan mikroskop

Berdasarkan pemenuhan darah dibilik mata depan, hifema dapat dibagi menjadi:
 Grade 1, darah mengisi kurang dari 1/3 bilik mata depan
 Grade 2, darah mengisi 1/3-1/2 bilik mata depan
 Grade 3, darah mengisis 1/2 – kurang dari seluruh bilik mata depan
 Grade 4, darah mengisi seluruh bilik mata depan, dikenal dengan total
hyphema, blackball atau 8-ball hyphema
Klasifikasi hifema berdasarkan pemenuhan darah di bilik matanya adalah sebagai
berikut2:
Grade Keberadaan darah di Kamera
Okuli Anterior (COA)
1 Kurang dari 1/3

2 1/3 sampai ½

3 Lebih dari ½

4 Total (Penuh)
a.k.a blackball / 8-ball
hyphema
Tabel 1 – Klasifikasi hifema berdasarkan derajat keparahannya6
 Gambar 2 – Klasifikasi hifema secara skematis (Sumber: drhem.com)

2.2.3 Etiologi dan pathogenesis

Berdasarkan penyebabnya, hifema terbagi menjadi tiga yakni1:
1. Hifema traumatik
2. Hifema iatrogenik
3. Hifema spontan
Hifema traumatik merupakan jenis yang tersering, yang merupakan hifema
akibat terjadinya trauma pada bola mata. Trauma yang terjadi pada umumnya
disebabkan oleh benda tumpul, misalnya bola, batu, projektil, mainan anak-anak,
pelor mainan, paint ball, maupun tinju.Trauma tumpul yang menghantam bagian
depan mata misalnya, mengakibatkan terjadinya perubahan bola mata berupa
kompresi diameter anteroposterior serta ekspansi bidang ekuatorial. Perubahan ini
mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intraokular secara transien yang
mengakibatkan terjadinay penekanan pada struktur pembuluh darah di uvea (iris
dan badan silier). Pembuluh darah yang mengalami gaya regang dan tekan ini
akan mengalami ruptur dan melepaskan isinya ke bilik mata depan (camera oculi
anterior).7
Hifema iatrogenik adalah hifema yang timbul dan merupakan komplikasi
dari proses medis, seperti proses pembedahan. Hifema jenis ini dapat terjadi
intraoperatif maupun postoperatif. Pada umumnya manipulasi yang melibatkan
struktur kaya pembuluh darah dapat mengakibatkan hifema iatrogenik.Hifema
spontan sering dikacaukan dengan hifema trauma. Perlunya anamnesis tentang
adanya riwayat trauma pada mata dapat membedakan kedua jenis hifema. Hifema
spontan adalah perdarahan bilik mata depan akibat adanya proses
neovaskularisasi, neoplasma, maupun adanya gangguan hematologi.7
1. Neovaskularisasi, seperti pada diabetes melitus, iskemi, maupun sikatriks.
Pada kondisi ini, adanya kelainan pada segmen posterior mata (seperti retina
yang mengalami iskemi, maupun diabetik retinopati) akan mengeluarkan
faktor tumbuh vaskular (misal: VEGF)8 yang oleh lapisan kaya pembuluh
darah (seperti iris dan badan silier) dapat mengakibatkan pembentukan
pembuluh darah baru (neovaskularisasi). Pembuluh darah yang baru pada
umumnya bersifat rapuh dan tidak kokoh, mudah mengalami ruptur maupun
kebocoran. Kondis ini meningkatkan kerentanan terjadinya perdarahan bilik
mata depan.7
2. Neoplasma, seperti retinoblastoma dan melanoma maligna pada umumnya
juga melibatkan neovaskularisasiseperti yang telah dijelaskan pada poin
pertama.8
3. Hematologi, seperti leukemia, hemofilia, penyakit Von Willebrand yang
mana terjadinya ketidakseimbangan antara faktor pembekuan dan faktor
anti-pembekuan. Dengan demikian terjadi proses kecenderungan berdarah.7
4. Penggunaan obat-obatan yang mengganggu sistem hematologi, seperti
aspirin dan warfarin.7

Salah satu literatur menyebutkan bahwa pada anak-anak dengan

retinoblastoma, hifema merupakan 0,25% presentasi klinis dari seluruh gejala
retinoblastoma. Meskipun jarang, hifema dapat menjadi salah satu tanda
terjadinya kelainan intraokular khususnya pada bayi dan anak-anak tanpa riwayat
trauma yang signifikan.8
Sebagian besar hifema yang terjadi di masyarakat merupakan hifema grade
I, predisposisi pada laki-laki (sekitar 75%), serta insidens tertinggi pada usia
sekolah. 40% hifema yang terjadi terjadi perlekatan dengan stroma iris, sedangkan
10% mengalami perlekatan dengan endotel kornea. Pada umumnya hifema tanpa
komplikasi dapat diresoprsi dan menghilang secara spontan dalam waktu kurang
dari satu minggu (lima hingga enam hari).7
Hifema biasanya disebabkan oleh traumatumpul pada mata seperti terkena
bola, batu, peluru senapan angin, dan lain-lain. Selain itu, hifema juga dapat
terjadi karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat
menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya
retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile
xanthogranuloma).2,4
Hifema yangterjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh
kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan
jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak
pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Perdarahanyang
timbul dapat berasal dari kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar,
arteri koroid, vena badan siliar, pembuluh darah iris pada sisi pupil.Perdarahan di
dalam bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan
darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah.2,4,5
Gambar 2. Mekanisme hifema dan gaya trauma tumpul pada mata.9