Anda di halaman 1dari 9

BAB 1

Laporan Kasus
Neonatus

Identitas
- Nama : By. M
- Tanggal Lahir : 27-02-2018
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Usia : 7 hari
- BB : 2500 gram
- PB : 50 cm
- Alamat : Ploso Kerep – Sumobito – Kabupaten Jombang
- MRS : 06-03-2018
- Ayah:
- Nama : Tn. AM
- Usia : 39 tahun
- Pekerjaan : Pedagang asongan
- Pendidikan : SMP
- Ibu:
- Nama : Ny. J
- Usia : 38 tahun
- Pekerjaan : IRT
- Pendidikan : SD

1
SUMMARY OF DATA BASE

A. Keluhan Utama:
Belum BAB sejak lahir

RPS:
Pasien kiriman Poli Anak RSUD Jombang dengan keluhan belum BAB
sejak lahir, perut semakin membesar, sesak (-), gerak tangis lemah. Bayi lahir SC
atas indikasi letak sungsang. MRS di Pav Melati, KRS 01-03-2018. Bayi minum
ASI saja, sejak pulang ke rumah sampai dengan sekarang (05-03-2018) belum
pernah BAB. Perut kembung dan semakin membesar. Tanggal 06-03-2018 berobat
ke poli anak RSUD Jombang  MRS.

Riwayat Kehamilan Ibu:


- G VII P3003 A4 UK 39/40 minggu THIU + Letsu + U > 35 tahun
- Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat, hanya
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak menyapu dan
mencuci baju.
- Selama kehamilan, trimester I tidak pernah memeriksakan kandungannya,
trimester II sebanyak 2x kontrol RSUD, dan 3x pada trimester III.
- Riwayat diabetes melitus (-), hipertensi (-), keputihan (+), keguguran (+).

Riwayat Persalinan:
- Ibu melahirkan di RSUD
- Usia kehamilan 39/40 minggu
- Bayi lahir SC a/i Letsu, bayi langsung menangis.
- Ketuban (?)
- BB lahir: 2790 gram; Panjang badan: 50 cm; Lingkar kepala: 32 cm
- BB masuk: 2500 gram

2
B. Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Tampak sesak (-), retraksi (-), grunting (-), sianosis (-),
hipersalivasi (-), perut distended (+)

Tanda-tanda Vital :
- HR : 164 kali/menit
- RR : 60 kali/menit
- Suhu : 38,6 °C
- CRT < 3s

APGAR Menit ke-1 Menit ke-2 Menit ke-3


A
P
G
A
R
Total 7 8

3
Downe Score:

- Frekuensi nafas : 60 x/menit (skor 1)


- Retraksi/PCH : tidak ada retraksi (skor 0)
- Sianosis : tidak sianosis (skor 0)
- Air entry : udara masuk bilateral baik (skor 0)
- Merintih : tidak merintih (skor 0)
- Total :1

Antropometri:
- BBL : 2790 gram
- BBM : 2500 gram
- PB : 50 cm
- FO : 32 cm
- LD : 29 cm
- LA : 32 cm

4
Ballard Score
Maturitas fisik
Tidak diperiksa  usia bayi 7 hari

Kepala :
Deformitas (-), Caput suksadenum (-), Subgaleal hematoma (-), Cephalhematoma
(-), Trauma kepala (-), Ubun-ubun cekung (-)

5
1. Mata
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+)
2. Telinga
Deformitas -/-, nyeri tekan retroaurikular -/-, sekret -/-.
3. Hidung
Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), PCH (pernafasan cuping
hidung) -/-
4. Mulut
Mukosa mulut basah, sianosis (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-),
Thoraks :
Bentuk dan pergerakan dada simetris,
Paru :
Inspeksi : Simetris, retraksi intercostae (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), pembesaran KGB supraklavikularis dan aksilaris
(-), fremitus simetris, krepitasi subkutis (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-), grunting (-)
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis pada intercosta 5
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, murmur(-), gallop(-)
Abdomen :
Inspeksi : distended (+)
Auskultasi : Bising usus (-)
Palpasi : Lembut, turgor kulit baik, hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : hipertimpani pada keempat kuadran abdomen
Ekstremitas :
Akral hangat, Capillary refill time kurang dari 2 detik, edema (-).

6
C. Clue and Cue
- Bayi laki laki
- Usia 7 hari
- Bayi lahir SC a/i letak sungsang
- BBL 2790 gram
- Belum BAB sejak lahir
- Perut membesar

D. Initial Diagnosis
- NEC
- Susp Hirchsprung disease
- CTEV

E. Diagnosis Banding
- Konstipasi Fungsional
- Meconeum Plug Syndrome

F. Planning Diagnosis
- Faal Homeostatis
- Serum Elektrolit
- Babygram
- Colon in loop

G. Pemeriksaan Laboratorium
06-03-2018
Hemoglobin 18,9
Leukosit 5900
Hematokrit 55,7
Eritrosit 5.040.000
MCV 110,5
MCH 37,5
MCHC 33,9
RDW-CV 18,8
Trombosit 131.000
Eosinofil 4
Basofil 1
7
Batang -
Segmen 57
Limfosit 29
Monosit 10
Immature 24,9
Granulocyte (IG)
Jumlah neutrofil 3,33
absolut
Retikulosit 0,57
ReHe 29,1
Immature Platelet 10,5
(IPV)
I/T ratio 0,30
CRP 75

H. Pemeriksaan Radiologi
Babygram : - Dextrocardia
- Bronkiolitis
- Struktur tulang normal
- Preperitoneal fat line jelas
- Pneumoperitoneum et causa NEC (?)

I. Penatalaksanaan
- Konsul Sp. B
- Konsul Sp. OT
- Puasa
- Pasang OGT
- Pasang rectal tube
- Lavement PZ steril 150cc 2-3 x/hari
- Inf. D10 1/5 NS 250cc /24 jam
- Inj vicc sx 2 x 200 mg

J. Planning Monitoring
- Tanda tanda vital (suhu)
- Tanda bahaya dan infeksi
- Pengeluaran BAB
8
K. Planning Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien 
- Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan 
- Menjelaskan tentang tatalaksana yang akan diberikan kepada pasien 
- Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis yang mungkin akan terjadi 
- Menjelaskan kepada orang tua dan keluarga pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi. 