Perihal Proses Kredensial :

√ Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :1
(Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bogor, 26 Maret 2016

Pemohon

dr. Hardianto

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 3 x 4 Berwarna (1 lbr)
6. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di checklist
 JL.RAYA PABUARAN NO.52 BOJONGGEDE, BOGOR
TELEPON : 021- 87984444, 87985555
Fax : 021-87986666

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit, diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Hardianto
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Typhoid fever √ √
2 Gastritis √ √
3 Essential hypertension √ √
4 Secondary hypertension √ √
5 Infeksi Saluran napas atas √ √
6 Gastro enteritis √ √
7 Asma ringan √ √
8 Infeksi saluran kencing ringan √ √
9 Pharingitis √ √
10 Rhinitis √ √
11 Tonsilitis √ √
12 Food Alergi √ √
13 Acut Bronchitis √ √
14 Malaria √ √
15 Dysentry bacilli √ √
16 Cholera √ √
17 Pertussis √ √
 18 Influenza √ √
19 Morbilli √ √
20 Mumps √ √

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung – √ √
1 Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan √ √
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat √ √
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan √ √
Syok
5 Menjahit luka ringan sampai √ √
sedang
6 Pemasangan tampon hidung √ √
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi √ √
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar √ √
9 Penanganan kejang √ √
10 Penanganan keracunan dan √ √
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma √ √
kepala
12 Penanganan awal fraktur √ √
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Bogor, 26 Maret 2016
Pemohon

dr. Bernard AS Dakhi, Sp.PD, FINASM

 JL.RAYA PABUARAN NO.52 BOJONGGEDE, BOGOR
TELEPON : 021- 87984444, 87985555
Fax : 021-87986666

Nomor : 18/SPK/KOMDIK/RSC/III/2016 Bogor, 26 Maret 2016

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS Citama
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No.05/SK/UM/RSC/XI/2014

tanggal 12 Desember 2014, tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS
Citama, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum di bawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;

Nama : dr. Hardianto

Keahlian : Dokter Umum
.
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS Citama

dr. Bernard AS Dakhi, Sp.PD, FINASIM

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit citama, diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Hardianto
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Typhoid fever √ √
2 Gastritis √ √
3 Essential 8hypertension √ √
4 Secondary hypertension √ √
5 Infeksi Saluran napas atas √ √
6 Gastro enteritis √ √
7 Asma ringan √ √
8 Infeksi saluran kencing ringan √ √
9 Pharingitis √ √
10 Rhinitis √ √
11 Tonsilitis √ √
12 Food Alergi √ √
13 Acut Bronchitis √ √
14 Malaria √ √
15 Dysentry bacilli √ √
16 Cholera √ √
17 Pertussis √ √
18 Influenza √ √
19 Morbilli √ √
20 Mumps √ √
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung – √ √
1 Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan √ √
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat √ √
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan √ √
Syok
5 Menjahit luka ringan sampai √ √
sedang
6 Pemasangan tampon hidung √ √
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi √ √
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar √ √
9 Penanganan kejang √ √
10 Penanganan keracunan dan √ √
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma √ √
kepala
12 Penanganan awal fraktur √ √
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Bogor, 26 Maret 2016

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Bernard AS Dakhi, Sp.PD, FINASIM dr. Richad Zilver Sihotang, Sp.B