FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 04 Desember 2017
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Elseyra Rebecca Parhusip Tanda Tangan

NIM : 112016054
………………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Evalina Asnawi, Sp.KJ (K)
………………………

Nama Pasien : Ny. D

Masuk RS pada tanggal : Oktober 2017

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. D
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 01 November 1990 (27 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Pondok Kopi
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis: Sabtu, 02 Desember 2017 jam 12.00 WIB di dalam gedung Panti
Alloanamnesis: -

A. KELUHAN UTAMA
WBS sering marah marah dengan ayah dan ibunya (agresivitas verbal)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS di bawa ke Panti Sosial Bina Laras pada Oktober 2017 karena marah dengan
ayah dan ibunya (agresivitas verbal). WBS mengatakan marah marah pada ayah dan
ibunya karena WBS merasa selalu disalahkan apabila melakukan pekerjaan apapun di
rumah dan tidak menyukai WBS mempunyai rambut pendek (waham curiga). WBS juga
mengatakan sulit tidur (insomnia). WBS mengatakan sulit tidur karena tidak butuh tidur,
WBS selalu ingin mengerjakan segala sesuatu walaupun sudah tengah malam. Selain itu,
WBS juga mengatakan merasa selalu gelisah. Gelisah disebabkan karena WBS selalu
ingin melakukan pekerjaan apapun yang bisa WBS lakukan. WBS juga mengatakan
mengalami step mata (kejang), WBS mengatakan kejang sampai membuat mata pasien
mendelik ke atas (waham somatik). Serta, WBS mengatakan sangat senang dan harus
memakai lipstick yang berwarna merah terang.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
WBS sudah pernah masuk ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 sekitar 4
tahun yang lalu yaitu pada tahun 2013 saat sedang kelayapan di jalan, WBS dirawat
disana sekitar 2 tahun. WBS mengatakan ditangkap oleh polisi dan dikatakan marah
marah dengan ayah dan ibunya (agresivitas verbal). Kemudian dipindahkan ke panti
kebun kosong pada tahun 2015, disana WBS tinggal selama 1 tahun setengah
sebelum selanjutnya dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan karena WBS tidak bisa tidur
(insomnia) dan merasa gaduh gelisah serta banyak bicara (logorrhea). Di RSJ
tersebut, WBS dirawat selama 2 bulan dan kemudian pada bulan Oktober WBS
dibawa kembali ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 dan sampai sekarang.
 WBS mengatakan pernah hampir bunuh diri selama dua kali yaitu pertama saat
berkelahi dengan ayah dan ibunya dan kedua ketika berada di Panti Sosial Bina Laras
tahun 2013.

2. Riwayat gangguan medik

WBS tidak mempunyai riwayat kejang, trauma kepala dan penyakit medis lainnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS tidak merokok, tidak menggunakan obat-obatan terlarang dan juga tidak minum
minuman beralkohol.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tingkat
Keparahan
Gangguan

Waktu
2017
2013

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Riwayat perkembangan fisik
tidak diketahui.
 2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Perkembangan sesuai usia. WBS merupakan anak yang aktif dan punya banyak
teman.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. Pasien melanjutkan pendidikan sampai SD
dikarenakan kekurangan biaya.
c. Masa Dewasa:
WBS tidak bekerja dan mengatakan keinginannya untuk bekerja.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir WBS adalah SD.
4. Riwayat pekerjaan
WBS tidak pernah bekerja selama ini.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan rajin sholat.
6. Kehidupan perkawinan
Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
: Meninggal (laki-laki) : Sakit (perempuan) : Laki-laki

: Meninggal (perempuan) : Perempuan

 F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Saat ini WBS tinggal di panti social bina laras harapan sentosa 3 setelah keluar dari RSJ
Soeharto Heerdjan. Saat ini WBS tinggal di terminal pondok kopi dan hubungan antar
keluarga tidak baik.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang perempuan berusia 27 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh sedang, warna kulit sawo matang, berambut pendek, kuku
terawat. WBS berpenampilan rapi dengan mengenakan seragam panti. WBS
kooperatif. Kontak verbal dan visual baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : WBS sedang jalan sendiri di halaman panti.
 Selama wawancara : WBS duduk dengan tenang, menjawab sesuai pertanyaan,
kontak mata cukup.
 Setelah wawancara: WBS kembali bergabung dengan teman-temannya
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, lancar, artikulasi jelas, WBS banyak bicara
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipertimik
2. Afek :
a. Arus : Cepat
 b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Baik (Pasien tahu nama presiden sekarang)
3. Kecerdasan : Buruk
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari)
b. Tempat: Baik (pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Panti)
c. Orang : Baik (pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter)
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang: Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya dengan benar)
 Jangka pendek: Baik (Pasien ingat menu makanan yang ia makan pagi tadi)
 Segera : Baik (Pasien ingat nama pemeriksa, dan dapat mengulang 3
benda yang diberikan kepada pasien)
 b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik, pasien dapat mengerti peribahasa yang sederhana
(tong kosong nyaring bunyinya)
8. Visuospatial : Baik, pasien dapat menggambarkan jam.
9. Bakat kreatif : Menganyam.
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, berpakaian
sendiri, dan dapat merapikan tempat tidurnya sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Berbicara spontan, logorrhea
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham :Waham curiga (WBS merasa selalu disalahkan
apabila melakukan pekerjaan apapun di rumah dan tidak menyukai WBS
mempunyai rambut pendek) dan Waham somatik (WBS merasa mengalami
kejang)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (pasien bersemangat dan tidak menunjukkan gejala agresif)

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan marah marah dan bertengkar
dengan orangtua adalah hal yang salah)
  Uji daya nilai : Buruk (WBS mengatakan kalau menemukan dompet akan
diambil isi duitnya)
 Daya nilai realitas : Terganggu (ditemukan adanya waham curiga dan waham
somatik)

H. TILIKAN
Derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

I. RELIABILITAS
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-) gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal :Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
 4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS di bawa ke Panti Sosial Bina Laras pada Oktober 2017 karena marah dengan
ayah dan ibunya (agresivitas verbal). WBS mengatakan marah marah pada ayah dan
ibunya karena WBS merasa selalu disalahkan apabila melakukan pekerjaan apapun di
rumah dan tidak menyukai WBS mempunyai rambut pendek (waham curiga). WBS juga
mengatakan sulit tidur (insomnia). WBS mengatakan sulit tidur karena tidak butuh tidur,
WBS selalu ingin mengerjakan segala sesuatu walaupun sudah tengah malam. Selain itu,
WBS juga mengatakan merasa selalu gelisah. Gelisah disebabkan karena WBS selalu
ingin melakukan pekerjaan apapun yang bisa WBS lakukan. WBS juga mengatakan
mengalami step mata (kejang), WBS mengatakan kejang sampai membuat mata pasien
mendelik ke atas (waham somatik). Serta, WBS mengatakan sangat senang dan harus
memakai lipstick yang berwarna merah terang.
WBS sudah pernah masuk ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 sekitar 4
tahun yang lalu yaitu pada tahun 2013 saat sedang kelayapan di jalan, WBS dirawat
disana sekitar 2 tahun. WBS mengatakan ditangkap oleh polisi dan dikatakan marah
marah dengan ayah dan ibunya (agresivitas verbal). Kemudian dipindahkan ke panti
kebun kosong pada tahun 2015, disana WBS tinggal selama 1 tahun setengah sebelum
selanjutnya dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan karena WBS tidak bisa tidur (insomnia)
 dan merasa gaduh gelisah serta banyak bicara (logorrhea). Di RSJ tersebut, WBS
dirawat selama 2 bulan dan kemudian pada bulan Oktober WBS dibawa kembali ke Panti
Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 dan sampai sekarang. WBS mengatakan pernah
hampir bunuh diri selama dua kali yaitu pertama saat berkelahi dengan ayah dan ibunya
dan kedua ketika berada di Panti Sosial Bina Laras tahun 2013.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipertimik serta keserasian
sesuai dengan moodnya. Pada pasien masih terdapat gangguan isi pikir berupa waham
curiga dan waham somatik dan pasien memiliki niat untuk bunuh diri. Konsentrasi baik,
orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat jangka panjang dan jangka pendek
baik. Tilikan pasien derajat 1. Tidak terdapat kelainan pada status interna maupun
neurologis pasien.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
 Gangguan kejiwaan karena menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) disertai gejala berupa marah-marah tanpa sebab yang jelas (agresivitas
motorik), sulit tidur (insomnia), waham curiga (WBS mengatakan ayah dan ibnya
tidak menyukai WBS), dan waham somatic (WBS merasa diirnya kejang)
 Gangguan merupakan Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak ada
gangguan kesadaran neurologis, gangguan kognitif maupun gangguan organ spesifik
lainnya yang berhubungan dengan gangguan jiwa.
 GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:
- Adanya waham curiga dan waham somatik
 Working Diagnosis :
Menurut PPDGJ III, Pasien ini mengalami F31.2 Gangguan Afektif Bipolar,
Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik, karena:
- Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F30.2)
- Dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lampau
  Differential diagnosis:
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
Untuk menegakan diagnosis pasti :
- Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania
tanpa gejala psikotik).
- Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi
waham kebesaran, iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar. Waham dan
halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut.
 Aksis II :
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III :
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV :
Masalah dengan primary support group (keluarga)
 Aksis V :
Skala GAF 70 – 61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan secara
fungsi tapi secara umum baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
DD: F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V : Skala GAF 70 – 61

IX. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :

11
 - Faktor presipitasi jelas
- Gejala positif menonjol
Indikator prognosis buruk :
- Menikah tapi bercerai
- Adanya riwayat kekambuhan
- Status ekonomi buruk
- Kurangnya dukungan keluarga
- Riwayat keluarga (+)

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :Tidak ditemukan kelainan fisik
2.Psikologi/psikiatrik :Marah-marah (agresivitas verbal), waham curiga, waham somatik
3.Sosial/keluarga :Masalah dengan keluarga dan ekonomi keluarga
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/Haloperidol tab 5 mg No. VI

S 2 dd tab 1
---------------------------- (sign)

R/ Clozapin tab 25 mg No. III

S 1 dd tab 1
---------------------------- (sign)

R/ Na Divalproex tab 250 mg IX

S 3 dd tab 1
------------------------------(sign)

12
2. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping
yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum
obat secara teratur.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum
obat yang teratur.
 Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.
 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.
Keluarga
 Memperbaiki hubungan antar keluarga terlebih dahulu
 Dukung keluarga untuk membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
 Diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
 Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.
Sosioterapi
 Melibatkan pasien dalam kegiatan terapi di Panti.

13