Anda di halaman 1dari 1

dr.

UMI FATONAH
PRAKTEK UMUM
SIP. 440/020.B/II.02/TUBABA/2017
Alamat : Kartaraharja RT/RK 009/003 Kec. TBU-TBB

Kartaraharja, ………….
Kepada Yth,
Dokter
di RS

Dengan hormat,
Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas pasien,
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………...
Alamat : : …………………………………………………………………………………...
Anamnesa : …………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
Diagnosa sementara : ……………………………………………………………………………..
Terapi yang telah diberikan : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………......
Atas kesediannya, saya mengucapkan terima kasih.

Kartaraharja, …………… 20
Yang merujuk,

dr. Umi Fatonah