ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY”S”

DENGAN BCB/SMK/PBK/SPONTAN

DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI

TANGGAL 12 FEBRUARI 2016

No. Register : 085210

Tanggal Partus : 12 Februari 2016, Jam 18.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2016, Jam 18.15 Wita

Nama Pengkaji : Mus’ada Syakurotunna’ma

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “ S “

Tanggal lahir / Jam : 12 Februari 2016, Jam 18.00 Wita

Anak ke : 2 ( Kedua )

Umur : 4 hari

Jenis kelamin : ♀ ( Perempuan )

Alamat : Jl. BTN Hartako Blok 2G/9, Kec parang tambung

 2. Identitas Ibu / Ayah

Nama : Ny “ S “ / Tn “ Y “

Umur : 30 tahun / 39 tahun

Nikah / Lamanya : 1 × / ± 6 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SMU

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. BTN Hartako Blok 2G/9, Kec parang tambung

B. DATA BIOLOGIS

1. Riwayat Kehamilan

a. G2 P1 A0

b. HPHT 3 Mei 2015

c. HTP 12 Februari 2016

d. Gestasi 40 Minggu

e. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 3×.

f. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunsasi TT sebanyak 2×

TT1 20 Agustus 2015

TT2 20 September 2015

g. Ibu tidak menderita penyakit DM, Jantung, Paru – paru dan Hipertensi

selama kehamilan.

2. Riwayat Persalinan dan Kelahiran

a. Ibu melahirkan tanggal 12 Februari 2016, bayi lahir spontan, presentase

belakang kepala, dengan A/S = 8/10 pada pukul 18.00 wita.

b. Tempat persalinan di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Makassar

c. Persalinan di tolong oleh Dokter “F” dan Bidan “P”

d. Perlangsungan persalinan

1) Kala I

Ibu masuk kamar bersalin tanggal 12 Februari 2016, jam 17.00 wita

dengan keluhan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan

lendir dan darah.

2) Kala II

Ibu melahirkan tanggal 12 Februari 2016, pukul 18.00 wita, bayi

lahir spontan, presentase belakang kepala, segera menangis dengan

jenis kelamin perempuan (♀), BB= 2900 gram, PBL= 48 cm, A/S=

8/10, lamanya kala II ± 10 menit

3) Kala III

Plasenta lahir lengkap jam 12.20 wita dengan selaput ketuban dan

kotiledon lengkap kala III berlangsung ± 5 menit dengan

perdarahan ± 100 cc.

 4) Kala IV

Pengawasan kala IV 2 jam post partum, dengan perdarahan ± 150

cc.

Pemeriksaan TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 80 ×/i

S : 37 ˚C

P : 20 ×/i

3. Riwayat Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir tanggal 12 Februari 2016, pukul 18.00 wita, bayi lahir spontan,

presentase belakang kepala, segera menangis dengan jenis kelamin

perempuan (♀ ), berat badan lahir ( BBL ) 2900 gram, panjang badan lahir (

PBL ) 48 cm, apgar score ( A/S ) 8/10.

Score Nilai
No. Apgar

1 Appereance Tubuh
Seluruh
Biru kemerahan
( warna kulit ) badan 1 2
pucat ekstremitas
merah
biru

Pulse
2 Tidak ada < 100×/i > 100 ×/i 2 2
( Frekuensi jantung )
 Tidak Menangis
3 Grimace ( Refleks ) Manangis 2 2
bereaksi kuat

Gerakan Bergerak
4 Activity ( tonus otot ) lemah 1 2
sedikit aktif

Respiratory Tidak
5 Tidak ada Normal 2 2
( Pernapasan ) teratur

Jumlah 8 10

Jumlah menit pertama 8 dan menit kedua 10

4. Riwayat pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi dan cairan

1) Kemampuan menghisap baik.

2) Bayi sudah menghisap / menyusui pada ibunya.

b. Eliminasi

1) BAK

Frekuensi : Selama pengkajian 4-5×

Warna : Kuning

2) BAB

Frekuensi : Selama pengkajian 2-3×

Warna : Hitam kehijauan

c. Istirahat

1) Bayi kebanyakan tidur

 2) Bayi terbangu n jika lapar dan saat pakaian basah setelah BAB /

BAK.

d. Personal hygiene

1) Pakaian diganti tiap kali basah atau kotor.

2) Tali pusat masih basah dan dibungkus dengan kassa steril.

C. Data psikologi, social, ekonomi

1. Dalam system saraf bayi

a) Refleks graf dan plantar reflex bayinya baik

b) Refleks menggenggam baik

c) Refleks Moro baik

d) Refleks Rooting baik

2. Pola emosional orang tua

a) Orang tua sangat senang dengan kehadiran bayinya

b) Hubungan ibu suami dan keluarganya baik

c) Orang tuanya sangat mengharapkan agar bayinya tetap sehat

d) Kedua orang tuanya mengharapkan nutrisi bayinya dapat terpenuhi

dengan cara ASI eksklusif

3. Data social ekonomi

a) Ibu dapat beradaptasi dengan bayi dan keluarganya yang lain

b) Status ekonomi cukup

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum bayi baik

2. TTV

DJ : 140 ×/i ( Normal 120 – 160 ×/i )

S : 36,7 ˚C ( Normal 36,5 – 37,5 ˚C )

P : 50 ×/i ( Normal 30 – 60 ×/i )

3. Pemeriksaan umum

BBL : 2900 gram ( Normal 2500 – 4000 gram )

PBL : 48 cm ( Normal 45 – 55 cm )

LK : 33 cm ( Normal 32 – 36 cm )

LD : 34 cm( Normal 30 – 38 cm )

LILA : 11 cm( Normal 6 – 18 cm )

LP : 33 cm( Normal 30 – 35 cm )

4. Pemeriksaan Head Toe To

a. Kepala : rambut tipis dan halus, bentuk kepala bayi

normal, tidak ada caput succedanum, dan cepal

hematoma, lingkar kepala 33 cm.

b. Mata : simetris kiri dan kan, konjungtiva merah muda

dan sklera tidak ikterus.

c. Hidung : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih,

tidak ada sekret dan polip.

d. Telinga : simetris kiri dan kanan, daun telinga lunak, dan

tidak ada serumen.

e. Mulut dan bibir : refleks menghisap baik, keadaan bibir merah

muda dan lembab, tidak ada labioskisis, dan

kelainan kongenital.

f. Leher : tidak ada nyeri tekan, tonus otot leher baik, tidak

ada pembengkakan kelenjar.

g. Dada : simetris kiri dan kanan, gerakan dada seirama

dengan nafas bayi, lingkar dada 34 cm, dan tidak

ada benjolan.

h. Perut : tali pusat masih tampak basah dan terbungkus

dengan kassa steril, tidak ada pembesaran dan

kelainana pada perut.

i. Punggung : tidak ada benjolan pada spina bifida, dan

integritas kulit baik.

j. Genetalia : Labia mayora menutupi labio minora, tampak

lubang vagina, uretra dan lubang anus ( + ).

k. Ekstremitas : tangan simetris kiri dan kanan, jumlah jari-jari

tangan kiri dan kanan lengkap, kuku bersih dan

refleks menggenggam baik; kaki simetris kiri dan

kanan, jumlah jari-jari kaki kiri dan kanan

lengkap,dan refleks babynsky ( + ).

l. Kulit : warna kulit tampak kemerahan.

LANGKAH II. INTERPRETASI DATA DAN DIAGNOSA MASALAH

Diagnosa : BCB, SMK, PBK, Spontan

DS : Ibu mengatakan HPHT 8 April 2015

Ibu mengatakan, melahirkan 15 Januari 2016, pukul 11.00 wita.

DO : HTP 12Februari 2016.

Gestasi 40 minggu.

Bayi lahir spontan dan segera menangis.

Jenis kelamin ♀ ( perempuan )

BBL : 2900 gram ( Normal 2500 – 4000 gram )

PBL : 48 cm ( Normal 45 – 55 cm )

LK : 33 cm ( Normal 32 – 36 cm )

LD : 34 cm ( Normal 30 – 38 cm )

LILA : 11 cm ( Normal 6 – 18 cm )

LP : 33 cm ( Normal 30 – 35 cm )

A/S : 8/10

TTV : DJ : 140 ×/i ( Normal 120 – 160 ×/i )

S : 36,7 ˚C ( Normal 36,5 – 37,5˚C )

P : 50 ×/i ( Normal 30 – 60 ×/i )

Analisa dan Interpretasi Data

 Dari HPHT tanggal 3 Mei 2015 sampai tanggal partus 4 Februari 2016,

maka masa gestasi adalah 40 minggu ( hitung dengan rumus Neagle sampai tanggal

partus ). Dengan nilai normal untuk kehamilan aterm adalah antara 37- 42 minggu.

Didukung data subjektif pertumbuhan fisiologi dan anatomi bayi yaitu

cuping telinga mudah dilipat serta mudah dikembalikan kebentuk semula, jaringan

lemak kesan cukup serta terdapat lubang vagina dan lubang anus (BCB).

Berat badan bayi pada waktu lahir 2900 gram, dengan nilai normalnya

adalah 2500 – 4000 gram, panjang badan bayi waktu lahir adalah 48 cm dengan

nilai normal 45 – 55 cm. Ditunjang dengan gestasi yang aterm, hal ini menandakan

bahwa bayi sesuai masa kehamilan ( SMK ).

Persalinan berlangsung spontan dengan presentase belakang kepala

didapat dari data objektif, hal ini menandakan bahwa bayi lahir dengan presentase

belakang kepala ( PBK ).

LANGKAH III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang untuk masalah potensial.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan kolaborasi.

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tanggal 12 Februari 2016, Pukul 18.00 wita

A. Tujuan

1. Bayi dapat beradaptasi dari lingkungan intra uterine ke ekstra uterine.

2. Tidak terjadi hipotermi.

3. Tidak terjadi infeksi tali pusat.

B. Kriteria

1. TTV dalam batas normal

DJ : 120 – 160 ×/i

S : 36,5 – 37,5˚C

P : 30 – 60 ×/i

2. Tidak timbul gejala hipotermi seperti suhu bayi menurun, tidak kuat

menghisap ASI, pernapasan megap-megap dan menangis lemah.

3. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi tali pusat seperti panas tinggi, kemerahan

pada pangkal tali pusat, dan berbau pada tali pusat.

Intervensi

1. Ucapkan selamat pada ibu atas kehamilan bayinya.

Rasional: Dengan mengucapkan selamat pada ibu, ibu merasa senang dan

menjalin komunikasi yang baik dengan bidan.

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Rasional: Dengan mencuci tangan dapat mencegah terjadinya infeksi.

3. Observasi TTV bayi

Rasional: Mengukur TTV bayi dapat diketahui kondisi bayi sehingga dapat

dilakukan tindakan selanjutnya jika muncul data yang menunjang.

4. Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayi.

Rasional: Dengan mengetahui keadaan bayinya, ibu dan keluarga dapat diajak

bekerja sama dengan jalan memberi persetujuan terhadap

perawatan yang akan dilakukan.

5. Perhatikan suhu tubuh

Rasional: Diharapkan dapat mencegah terjadinya hipotermi.

6. Anjurkan pada ibu dan keluarga untuk mengganti pakaian bayi tiap kali basah

atau kotor.

Rasional: Dengan mengganti pakaian bayi tiap kali basah atau kotor maka

dapat memberi rasa nyaman pada bayi serta menjaga agar tidak

terjadi infeksi dan iritasi pada bayi.

7. Observasi tanda-tanda infeksi tali pusat

Rasional: Dengan mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat diharapkan

mencegah terjadinya infeksi tali pusat sedini mungkin sehingga

memudahkan tindakan selanjutnya.

8. Anjurkan pada ibu cara perawatan tali pusat.

Rasional: Dengan menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan tali pusat

sendiri diharapkan dapat mempercepat penyembuhan luka dan

menghambat masuknya mikroorganisme penyebab infeksi.

9. Anjurkan pada ibu menyusui bayinya sesering mungkin ( andemand ).

Rasional: Dengan menganjurkan menyusui bayinya sesering mungkin maka

nutrisi pada bayi akan terpenuhi.

10. Jelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi:

a. Bayi malas minum

b. Gerakan dan tangan lemah atau tidak ada

c. Hipotermi ( suhu rendah )

d. Demam tinggi

e. Infeksi tali pusat

f. Infeksi mata

g. Ikterus

h. Kejang

i. Diare dan dehidrasi

j. Merintih dan sesak

k. Bayi tidak BAK selama 1 hari.

l. Bayi tidak BAB selama 2 hari.

Rasional: agar ibu mengerti tanda-tanda bahaya pada bayi dan segera

membawa bayinya ke dokter atau RS terdekat jika didapat

tanda-tanda bahaya tersebut.

11. Berikan imunisasi HB.0 pada bayi segera setelah lahir pada paha kanan bagian

anterolateral secara IM.

Rasional: agar tidak terkena hepatitis B.

12. Beritahu ibu untuk membawa anaknya imunisasi dasar lengkap di posyandu.

Rasional: agar ibu mengerti akan pentingnya imunisasi dan bersedia membawa

bayinyan imunisasi, sesuai jadwal yang ditentukan.

Jadwal imunisasi

a. 0 – 7 hari : HB.0

b. 1 bulan : BCG, Polio 1

c. 2 bulan : DPT HB.1, Polio 2

d. 3 bulan : DPT HB.2, Polio 3

e. 4 bulan : DPT 3, Polio 4

f. 9 bulan : Campak.

13. Berikan imunisasi Vit – K pada paha kiri bagian anterolateral secara IM.

Rasional : agar dapat mencegah terjadinya perdarahan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 12 Februari 2016, pukul 18.00 wita.

1. Mengucapkan selamat pada ibu atas kelahirannya.

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

3. Mengobservasi TTV bayi.

4. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayi.

5. Memperhatikan suhu tubuh

6. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk mengganti pakaian bayi tiap kali

basah atau kotor.

7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat

8. Menganjurkan pada ibu cara perawatan tali pusat.

9. Menganjurkan pada ibu menyusui bayinya sesering mungkin ( andemand ).

10. Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi.

11. Memberikan imunisasi HB.0 pada bayi segera setelah lahir pada paha kanan

bagian anterolateral secara IM.

12. Memberitahu ibu untuk membawa anaknya imunisasi dasar lengkap di

posyandu.

13. Memberikan imunisasi Vit – K pada bayi segera setelah lahir pada paha kiri

bagian anterolateral secara IM.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 12 Januari 2016, jam 18.30 wita

1. Keadaan umum bayi baik ditandai dengan

TTV dalam batas normal

DJ : 120 – 160 × / i

S : 36,5 – 37,5˚C

P : 30 – 60 × / i

2. Bayi dapat beradaptasi dari lingkungan intra uterin ke ekstra uterin.

3. Tidak terjadi infeksi tali pusat.

4. Tidak terjadi tanda-tanda bahaya pada bayi.

5. Ibu telah menyusui bayinya.

6. BB : 2900 gram ( Normal 2500 – 4000 gram )

PB : 48 cm ( Normal 45 – 55 cm )
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

NY”N” DENGAN BCB/SMK/PBK/SPONTAN DI RSKD

IBU DAN ANAK PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 15 JANUARI 2016

(S O A P)

No. Register : 085210

Tanggal Partus : 12 Februari 2016, Jam 18.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2016, Jam 18.15 Wita

Nama Pengkaji : Mus’ada Syakurotunna’ma

IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “ S “

Tanggal lahir / Jam : 12 Februari 2016, Jam 18.00 Wita

Anak ke : 2 ( Kedua )

Umur : 4 hari

Jenis kelamin : ♀ ( Perempuan )

Alamat : Jl. BTN Hartako Blok 2G/9, Kec parang tambung

 2. Identitas Ibu / Ayah

Nama : Ny “ S “ / Tn “ Y “

Umur : 30 tahun / 39 tahun

Nikah / Lamanya : 1 × / ± 6 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SMU

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. BTN Hartako Blok 2G/9, Kec parang tambung

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan HPHT 3 Mei 2015

2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 12 Februari 2016, jam 18.00 wita.

DATA OBJEKTIF ( O )

1. HTP 12 Februari 2016

2. Gestasi 40 minggu

3. Bayi baru lahir tanggal 12 Februari 2016, pukul 18.00 wita,dengan presentase

belakang kepala A/S= 8/10.

4. jenis kelamin ♀ ( perempuan ).

5. BBL : 2900 gram ( Normal 2500 – 4000 gram )

6. PBL : 48 cm ( Normal 45 – 55 cm )

7. LK : 33 cm ( Normal 32 – 36 cm )
8. LD : 34 cm ( Normal 30 – 38 cm )

9. LILA : 11 cm ( Normal 6 – 10 cm )

10. LP : 33 cm ( Normal 30 – 35 cm )

11. A/S : 8/10

12. TTV : DJ : 140 ×/i ( Normal 120 – 160 ×/i )

S : 36,7 ˚C ( Normal 36,5 – 37,5˚C )

P : 50 ×/i ( Normal 30 – 60 ×/i )

13. Tali pusat masih basah dan tetap di biarkan terbuka tanpa terbungkus dengan

kassa steril dan tidak ada tanda-tanda infeksi.

14. Refleks menghisap baik.

15. Terdapat lubang vagina, lubang anus ( + ).

ASSESMENT ( A )

BCB, SMK, PBK, SPONTAN

PLANNING (P)

Tanggal 12 Februari 2016

1. Mengucapkan selamat pada ibu atas kelahirannya.

; Ibu tersenyum dan mengucapkan terima kasih pada bidan.

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

; tangan telah dicuci dan dikeringkan dengan menggunakan handuk bersih.

3. Mengobservasi TTV bayi.

 ; DJ : 140 ×/i

S : 36,7 ˚ C

P : 50 ×/i

4. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayi.

; Ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan bayinya.

5. Memperhatikan suhu tubuh.

; Suhu tubuh bayi telah diperhatikan dengan cara memakaikan bayi

pakaian kering dan menyelimuti bayi.

6. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk mengganti pakaian bayi tiap kali

basah atau kotor.

; Pakaian bayi diganti tiap kali BAB / BAK.

7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat.

; Tidak terjadi tanda-tanda infeksi tali pusat.

8. Menganjurkan pada ibu cara perawatan tali pusat

; Tali pusat dibungkus kassa steril dan ibu mengerti cara perawatan yang

diajarkan.

9. Menganjurkan pada ibu menyusui bayinya sesering mungkin ( andemand ).

; Ibu menyusui bayinya sesering mungkin.

10. Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi.

; Ibu mengerti dan mau datang ke dokter atau rumah sakit jika bayinya

mengalami tanda-tanda bahaya.

11. Memberikan imunisasi HB.0 pada bayi segera setelah lahir pada paha kanan

bagian anterolateral secara IM.

; Imunisasi HB.0 diberikan 0 – 7 hari.

12. Memberitahu ibu untuk membawa anaknya imunisasi dasar lengkap di

posyandu.

; Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran dari bidan untuk membawa

bayinya ke posyandu terdekat.

13. Memberikan imunisasi Vit – K pada bayi segera setelah bayi lahir pada paha

kiri bagian anterolateral secara IM.

; Vit – K telah diberikan.