UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisión al Servicio:

Fecha y hora de elaboración de la Historia clínica:
Informante: Madre

2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Sanchez Rios Nicol
Edad: 4años Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: Tarapoto
Fecha de nacimiento: 16/01/13 Procedencia: Banda de Shilcayo
Religión: Catòlico
Domicilio actual: Bello horizonte
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Madre

3. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos biográficos
Nacimiento: parto eutócico de 38 semanas sin complicaciones
Recién nacido: No refiere
Infancia: No refiere
Niñez: No refiere

b. Estado de vida actual

Hogar y familia: número de miembros.
Condiciones de la vivienda:
Hábitos:
- Recreación
Tipo de alimentación:

.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Palidez y tos productiva

Tiempo de enfermedad: 3 meses Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

Hace 3 meses la madre manifiesta que su hija tiene la piel levemente palida con alza de temperatura
que no fue medida y que no dio mucha importancia a estos .
Hace 2 meses la menor presento palidez marcada, moretones, puntitos rojos del tamaño de una
cabeza de alfiler asociado a alza de temperatura que fue medida
Hace 1 semana : la madre refiere que su hija presenta elevación de la temperatura, tos , palidez y
moretones en pierna izquierda
Dia del ingreso: la paciente presenta distres respiratorio con uso de la musculatura accesoria,
sensación de falta de aire, palidez +++/+++ y esplenomegalia.
Datos negativos pertinentes (DNP):

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: disminuido Sed: aumentada
Orina: color rojizo Deposiciones: normales
Sueño:

5. ANTECEDENTES:

a) Personales

- Fisiológicos:

Pediátricos:
Prenatales:
Natales: Parto eutócico a termino sin complicaciones . Indice APGAR 8/9 . Madre con tratamiento por ITU
Post natales:
 Peso al nacer 2610gr
 Talla : 50cm
Crecimiento y desarrollo:
Vacunas recibidas: BCG Y HEPATITIS
Alimentación: Leche materna

- Patológicos:
* Médicos:
Alergias:
- A medicamentos: Niega
- A alimentos: Niega
- A sustancias que están en el ambiente: Niega
- A sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
- A picadura de insectos: Niega

* Quirúrgicos:
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguíneas: si Grupo sanguíneo y Factor Rh: Gpo O Rh (+)

Uso de medicamentos:

b) Familiares:
- Padre: Diabetes Mellitus
- Madre: sana

6.- REVISION DE SISTEMAS

Síntomas generales
Piel y anexos
Linfáticos:
Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Oídos:
Boca, faringe, laringe:
Cuello:
Mamas:
Aparato respiratorio:
Aparato cardiovascular
Aparato digestivo:
Aparato urinario:
Aparato genital femenino:
Aparato genital masculino:
Sistema endocrino:
Sistema nervioso:
Psiquiatría (Áreas Superiores):
 II- EXAMEN FÍSICO
1.- SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37.8ª Pulso radial: 60x `

Respiraciones 60x` SpO2: 96%

SOMATOMETRÌA:

Peso: 13.50kg Talla: 97.81cm IMC:

3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Apariencia general de salud: paciente en mal estado general, regular estado de nutrición con via
endovenosa y piel palida

4.- PIEL Y ANEXOS:

PIEL: palida +++/+++

7. CABEZA:
NARIZ: fosas nasales con epistaxis leve
Orofaringe: congestionada y eritematosa

9.-TÓRAX.

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Normotorax con uso de la musculatura accesoria
Palpación: Fremito vocal disminuido
Percusión: resonancia conservada
Auscultación: crepitos en ambos hemitorax

10. APARATO CARDIOVASCULAR:

CORAZÓN:
Inspección y palpación:
No presenta circulación colateral ni ingurgitación yugular. No hay masas palpables en región precordal
Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares y sincronicos con presencia de soplo sistolico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- ECOGRAFIA: Bazo incrementado de tamaño

- Laboratorio
- PCR: 4,8 mg/dl
- TGO: 59.1
- TGP 54.2
- ALBUMINA 3.4

- Leucocitos : 4200 mm3 - Hematocrito: 8%

- Blastos :20% - VCM : 97.3
- Segmentados : 2% - HCM: 31.7
- Linfocitos 78% - CHCM: 32,9
- PLAQUETAS: 17000mm3
- Hemoglobina : 2,5 gr/dl
PROCEDIMIENTOS DEL PLAN:

1) RESUMEN:
2) IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS DE SALUD GUIA (PSG):
PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
3) EVALUAR LOS TRASTORNOS FISIOPATOLÓGICOS:
C.A.F.E.
4) PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS
5) PLAN DE TRABAJO:
-PLAN DIAGNÓSTICO
-PLAN TERAPEÚTICO
-PLAN MONITOREO
-PLAN EDUCATIVO

6) EVOLUCIÓN:
(S): SUBJETIVO
(O): OBJETIVO
(A): ANÁLISIS
(P): PLAN