Instruksi Kerja Persetujuan Material No.

CCM/IK/OPR/012/F01-R1

PROYEK : RSUD PROVINSI KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :

PERSETUJUAN MATERIAL SUMATERA SELATAN

TAHAP : VI

NOMOR : 001/SPM/RSUD/V/2018 PEKERJAAN : PELAPIS DINDING

TANGGAL : 5/10/2018

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1. NAMA / JENIS BAHAN : Semen Acian

2. MERK : Powerbond

3. KODE BAHAN / TYPE : Pro-869

4. PRODUSEN : PT. Powerblock Indonesia

BERDASARKAN ACUAN DASAR PERSETUJUAN*

3. a. R.K.S PASAL / HALAMAN : Pasal 4.4 / Hal 20 a SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)

b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT

C. GAMBAR KERJA No. : c SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA

d MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK * sesuai dasar acuan

4. LOKASI PERUNTUKAN : Dinding Pasangan Bata BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

6. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :

a. Brosur DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN

b. Contoh Bahan

KETERANGAN : Palembang, …………………………… Palembang, …………………………… Palembang, ……………………………

MENYETUJUI / MENYETUJUI /
: PEMILIK PROYEK : KONSULTAN MK DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR
MENOLAK MENOLAK
NAMA : NAMA : NAMA : Tendie G
JABATAN : JABATAN : JABATAN : Kontraktor
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :