Izin Konstruksi

NoIzin:
LokasiKonstruksi: TanggalMulaiProyek:
KoordinatorProyek: PerkiraanDurasi:
KontraktorKerja TanggalIzinKadaluarsa:
Supervisor: Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
TIPE A: Inspeksi, aktivitasnon- KELOMPOK 1: RisikoRendah
invasif
TIPE B: Skalakecil, durasisingkat, KELOMPOK 2: RisikoSedang
tingkatsedangsampaitinggi
V TIPE C: GROUP 3: Risiko Medium /
Aktivitasmenghasilkandebutingkatse Tinggi
dangsampaitinggi,
memerlukanlebihdari 1 shift
kerjauntukpenyelesaian
TIPE D: Durasi lama V GROUP 4: Risiko Paling
danaktivitaskonstruksimembutuhkan Tinggi
shift kerja yang berturutan.
KELAS I 1. Melaksanakankerjadenganmetode yang meminimalkandebudarilokasikonstruksi.
2. Menggantiplafon yang dilepaskanuntukinspeksisesegeramungkin.
3. Pembongkaran minor untukperombakanulang.
KELAS II 1. Menyediakansaranaaktifuntukmencegahdebuterbangkeatmosfer.
2. Basahipermukaankerjauntukmengontroldebusaatpemotongan.
3. Segelpintu yang tidakterpakaidenganlakban.
4. Tutupdansegelventilasiudara.
5. Sekapermukaandenganpembersih/disinfektan.
6. Tempatkansampahkonstruksidalamwadah yang tertutuprapatsebelumdipindahkan.
7. Pelbasahdan/atauvakumdenganalat vacuum dengan filter HEPA sebelummeninggalkan
area kerja.
8. Tempatkankeset di pintumasukdankeluar area kerja.
9. Isolasisistem HVAC padalokasitempatberlangsungnyapekerjaan;
kembalikansepertisemulasaatpekerjaanselesai.

KELAS 1. Dapatkanizinpengendalianinfeksisebelumkonstruksidimulai.
III 2. Isolasisistem HVAC
Tanggal padalokasitempatberlangsungnyapekerjaanuntukmencegahkontaminasisistemsaluran.
3. Lengkapisemuabarierkritisatauimplementasikanmetodepengontrolankubussebelumkonstru
ksidimulai.
4. Pertahankantekananudaranegatif di lokasikerjamenggunakan unit filtrasiudaradengan filter
Paraf HEPA.
5. Janganmenghilangkanbarierdari area
kerjasampaiproyekselesaidandiperiksaolehPencegahandanPengendalianInfeksisertadibersih
kansecaramenyeluruholehLayananLingkungan.
6. Vakum area kerjadenganalatvakumdengan filter HEPA.
7. Pelbasahdenganpembersih/disinfektan.
8. Buang material barierdenganhati-hatiuntukmeminimalkanpenyebarankotorandandebris
 yang terkaitdengankonstruksi.
9. Tempatkansampahkonstruksidalamwadah yang tertutuprapatsebelumdipindahkan.
10. Tutupitempatsampahatautroli yang dipakaiuntuktransportasi. Plesterpenutupnya.
11. Setelahselesai, kembalikansistem HVAC sepertisemulapadalokasipekerjaan.

KELAS 1. Dapatkanizinpengendalianinfeksisebelumkonstruksidimulai.
IV 2. Isolasisistem HVAC
padalokasitempatberlangsungnyapekerjaanuntukmencegahkontaminasisistemsaluran.
V 3. Lengkapisemuabarierkritisatauimplementasikanmetodepengontrolankubussebelumkonstru
ksidimulai.
4. Pertahankantekananudaranegatif di lokasikerjamenggunakan unit filtrasiudaradengan filter
Tanggal HEPA.
5. Segellubang, pipa, saluran, atautusukandenganbenar.
6. Buatruangserambi/anteroomdanpastikansemuapersoniluntukmelewatiruanganinisehinggam
erekadapatdivakummenggunakanalatvakumdengan filter HEPA sebelummeninggalkan
area kerjaataumerekadapatmemakaibajukerjadarikainataukertas yang dilepaskansetiap kali
meninggalkan area kerja.
Paraf 7. Semuapersonil yang memasukki area kerjadiwajibkanuntukmemakaipenutupsepatu.
8. Janganmenghilangkanbarierdari area
kerjasampaiproyekselesaidandiperiksaolehPencegahandanPengendalianInfeksisertadibersih
kansecaramenyeluruholehLayananLingkungan.
9. Vakum area kerjadenganalatvakumdengan filter HEPA.
10. Pelbasahdengandisinfektan.
11. Buang material barierdenganhati-hatiuntukmeminimalkanpenyebarankotorandan debris
yang terkaitdengankonstruksi.
12. Tempatkansampahkonstruksidalamwadah yang tertutuprapatsebelumdipindahkan.
13. Tutupitempatsampahatautroli yang dipakaiuntuktransportasi. Plesterpenutupnya.
14. Setelahselesai, kembalikansistem HVAC sepertisemulapadalokasipekerjaan.

PersyaratanTambahan:

PimpinanProyek Komite K3RS

________________
_____________
TanggalParaf
TanggalParaf
Pengecualian/Tambahanterhadapizininitercantumpad
a memorandum yang dilampirkan.
Izindimintaoleh: Izindisahkanoleh:
Tanggal: Tanggal: