INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI TEMPAT UMUM

NAMA FASILITAS UMUM :

PUSKESMAS :
BULAN SURVEY :
TAHUN :
NO KECAMATAN NAMA FASILITAS UMUM INDIKATOR PHBS DI

Tersedia jamban Sehat

Tersedia sarana untuk

Tersedia sarana untuk

menggunakan sabun
mencuci tangan

minuman sehat
mengkonsumsi
makanan dan
YA TDK YA TDK YA TDK
 Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………………………..
YA
Tetsedia Tempat
Sampah

TDK
N SEHAT DI TEMPAT UMUM

YA
Terdapat Larangan
untuk tdak merokok

TDK
YA
Terdapat laranagan
untuk tdak
mengkonsumsi NAPZA

TDK
YA
Terdapat Larangan
INDIKATOR PHBS DI TATANAN TEMPAT UMUM

untuk tdak meludah

disembarang tempat
TDK
YA

Terdapat kegiatan
memberantas Jentk
Nyamuk secara Rutn
TDK
YA

JUMLAH
TDK

% PHBS = JML YA/11 X

100
……………………………………., 2018
Pelaksanan Promkes
 KET

< 80 % = Tidak PHBS

50 - 80 % = Pra PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

 INDIKATOR PHBS DITATANAN FASILITAS KESEHATAN

Nama FASKES :
Desa :
Puskesmas Pembina :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Tersedia sarana untuk mencuci tangan menggunakan sabun

2 Tersedia sarana untuk mengkonsumsi makanan dan minuman sehat

3 Tersedia jamban Sehat

4 Tetsedia Tempat Sampah

5 Terdapat peraturan berkaitan dengan Keselamatan dan Keksehatan

Kerja (K3)
6 Terdapat Larangan untuk tidak merokok

7 Terdapat laranagan untuk tidak mengkonsumsi NAPZA

8 Terdapat Larangan untuk tidak meludah disembarang tempat

9 Terdapat kegiatan memberantas Jentik Nyamuk secara Rutin

JUMLAH

…………………., 2018
Kepala Puskesmas…………………… Pengelola Promkes

………………………………………………. ……………………………………………….
 NO
TAHUN
PUSKESMAS
BULAN SURVEY

KECAMATAN
:
:
:

PUSTU/ POSKESDES
NAMA PUSKESMAS/

YA

Tersedia sarana untuk

mencuci tangan
menggunakan sabun
TDK

Tersedia sarana untuk

YA

mengkonsumsi
makanan dan
TDK

minuman sehat
YA

Tersedia jamban Sehat

TDK
YA

Tetsedia Tempat
Sampah
TDK

Terdapat peraturan
YA

berkaitan dengan
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI FASKKES

Keselamatan dan
Keksehatan Kerja (K3)
TDK
YA

Terdapat Larangan
untuk tdak merokok
TDK
YA

Terdapat laranagan
untuk tdak
INDIKATOR PHBS DI TATANAN FASKES

mengkonsumsi NAPZA
TDK
YA

Terdapat Larangan
untuk tdak meludah
disembarang tempat
TDK
YA

Terdapat kegiatan
memberantas Jentk
Nyamuk secara Rutn
TDK
YA

JUMLAH
TDK

% PHBS = JML YA/11 X

100
 Mengetahui ……………………………………., 2018
Kepala Puskesmas …………………………………….. Pelaksanan Promkes

…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………..
 KET

< 80 % = Tidak PHBS

50 - 80 % = Pra PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

 FORMAT INDIKATOR KAWASAN TANPA ROKOK DI TEMPAT KERJA
Badan/Dinas/Kantor/Perusahaan:
Tgl Pendataan :

NO INDIKATOR
YA TIDAK KET
I INDIKATOR INPUT
1 Adanya Kebijakan tertulis tentang KTR

2 Adanya tenaga yang ditugaskan untuK memantau KTR

3 Adanya Media Promosi tentang larangan merokok/KTR

4 Adanya Area Khusus untuk merokok

II INDIKATOR PROSES

Melaksanakan Sosialisasi Kebijakan KTR secara langsung

1 ( tatap muka ) maupun tidak langsung ( melalui media
cetak ,elektronik)

2 Adanya pengaturan dan tanggung jawab dalam

pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Terpasangnya Pengumuman kebijakan KTR melalui Poster,

3 tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras
suara

4 Terpasangnya tanda KTR disekitar lingkungan Tempat kerja

5 Terlaksananya Penyuluhan KTR, bahaya merokok, etika

merokok dan tidak merokok ditempat Kerja

III INDIKATOR OUT PUT

1 Lingkungan Tempat Kerja tanpa asap rokok

2 Perokok Merokok di tempat yang telah disediakan

3 Adanya sangsi bagi yang melanggar KTR

JUMLAH

…………………………………….., 2018

Mengtahui

Kepala Badan/Dinas/Kantor/Perusahaan…………………………………………..

………………………………………………………………………….
 FORMAT INDIKATOR KAWASAN TANPA ROKOK DI TEMPAT KERJA
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

UPT……………….

UPT……………….

UPT……………….

UPT……………….

UPT……………….
Kecamatan
NO INDIKATOR YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
I INDIKATOR INPUT
1 Adanya Kebijakan tertulis tentang KTR
2 Adanya tenaga yang ditugaskan untuK memantau KTR
3 Adanya Media Promosi tentang larangan merokok/KTR
4 Adanya Area Khusus untuk merokok
II INDIKATOR PROSES
1 Melaksanakan Sosialisasi Kebijakan KTR secara langsung
( tatap muka ) maupun tidak langsung ( melalui media
cetak ,elektronik)

Adanya pengaturan dan tanggung jawab dalam

2 pelaksanaan KTR di tempat kerja
3
Terpasangnya Pengumuman kebijakan KTR melalui Poster,
tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras
suara
4 Terpasangnya tanda KTR disekitar fasyankes
Terlaksananya Penyuluhan KTR, bahaya merokok, etika
5 merokok dan tidak merokok ditempat kerja
III INDIKATOR OUT PUT
1 Lingkungan tempat kerja tanpa asap rokok
2 Perokok Merokok di tempat yang telah disediakan
3 Adanya sangsi bagi yang melanggar KTR

JUMLAH
Mengetahui ……………………………………., 2018
Kepala Puskesmas …………………………………….. Pelaksanan Promkes

…………………………………………. …………………………………………………………
 JUMLAH

TIDAK YA TDK
…………………………
 NO
TAHUN
PUSKESMAS
BULAN SURVEY

KECAMATAN
:
:
:

NAMA

HAN/ UKK
JUMLAH
BADAN/KANTOR/PERUSA KARYAWAN

YA

Tersedia sarana untuk

mencuci tangan
menggunakan sabun
TDK

Tersedia sarana untuk

YA

mengkonsumsi
makanan dan
TDK

minuman sehat
YA

Tersedia jamban Sehat

TDK
YA

Tetsedia Tempat
Sampah
TDK
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI TEMPAT KERJA

Terdapat peraturan
YA

berkaitan dengan
Keselamatan dan
Keksehatan Kerja (K3)
TDK
YA

Terdapat Larangan
untuk tdak merokok
TDK
YA

Terdapat laranagan
untuk tdak
mengkonsumsi NAPZA
INDIKATOR PHBS DI TATANANTEMAT KERJA

TDK
YA

Terdapat Larangan
untuk tdak meludah
disembarang tempat
TDK
YA

Terdapat kegiatan
memberantas Jentk
Nyamuk secara Rutn
TDK
 Mengetahui …………………………………….,
Kepala Puskesmas …………………………………….. Pelaks

……………………………………………………………………….. ………………………………………
 KET
% PHBS = JML YA/11 X
JUMLAH

100

YA TDK
< 80 % = Tidak PHBS

50 - 80 % = Pra PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

……………., 2018
Pelaksanan Promkes

……………………………………………………….
 NO
TAHUN
PUSKESMAS
BULAN SURVEY

NAMA DESA
:
:
:

NAMA SEKOLAH
MURID
JUMLAH

YA

Tersedia sarana
untuk mencuci
tangan
menggunakan
TDK

sabun

Tersedia sarana
YA

untuk
mengkonsumsi
makanan dan
TDK

minuman sehat
YA

Tersedia jamban
Sehat
TDK
YA

Tetsedia Tempat
Sampah
TDK
YA

Terdapat Larangan
untuk tdak
merokok
TDK
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI TATANAN SEKOLAH

YA

Terdapat laranagan
untuk tdak
mengkonsumsi
TDK

NAPZA
YA

Terdapat Larangan
untuk tdak
meludah
disembarang
TDK

tempat
INDIKATOR PHBS DI TATANAN SEKOLAH

YA

Terdapat kegiatan
memberantas
Jentk Nyamuk
TDK

secara Rutn
YA

Etka Batuk dan

bersin
TDK
 Mengetahui …………………………………….,
Kepala Puskesmas …………………………………….. Pelaksanan Pro

…………………………………
………………………………………………………………………..
 YA
Pengelolaan
kebersihan
Menstruasi

TDK
YA
Kebersihan gigi dan
mulut

TDK
YA
JUMLAH

TDK
% PHBS = JML
YA/11 X 100
KET

50 - 80 % = Pra PHBS
< 80 % = Tidak PHBS

> 80 % = SUDAH PHBS

……………., 2018
aksanan Promkes

……………………………………………………….