Formulir Identifikasi Risiko Kegiatan

Dinas :
Urusan :

Risiko Penyebab
No Kegiatan dan Tujuan Kegiatan Keterkaitan C/UC
Uraian Pemilik Jenis dengan tujuan Uraian Sumber
SPIP
1 2 3 4a 4b 4c 5 6 7

1
Disusun oleh :
Direview oleh :

Petunjuk Pengisian:
kolom (1) Cukup jelas
kolom (2) Diisi dengan kegiatan dan tujuan kegiatan
kolom (3) Uraikan peristiwa yang merupakan risiko
kolom (4a) Sebutkan pihak yang bertanggung jawab mengelola risiko
kolom (4b) Diisi dengan klasifikasi risiko:
Risiko Kepatuhan
Risiko Finansial
Risiko Hukum
Risiko Reputasi
Risiko Lainnya
kolom (4c) Diisi dengan keterkaitan risiko dengan 4 (empat) tujuan SPIP:
No Tujuan SPIP
1 Keandalan pelaporan keuangan
2 Pengamanan aset negara
3 Tercapainya tujuan organisasi melalui kegiatan yang efektif dan efisien (mengacu pada dokumen visi,
4 Ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan

kolom (5) Uraikan penyebab timbulnya risiko

kolom (6) Sebutkan pihak/ unit yang merupakan asal muasal timbulnya risiko (eksternal atau internal)
kolom (7) diisi dengan controllable(C) atau uncontrollable(UC) dari penyebab risiko bagi unit tersebut
kolom (8) Diisi dengan frekuensi keterjadian, dengan contoh sebagai berikut
Kriteria
No Definisi Kriteria Kemungkinan
Kemungkinan
Kecil kemungkinan tetapi tidak diabaikan
1 Jarang Sekali Probabilitas rendah, tetapi lebih besar dari pada nol
Mungkin terjadi sekali dalam 25 tahun
Probabilitas kurang dari pada 50%, tetapi masih cukup tinggi
2 Jarang
Mungkin terjadi sekali dalam 10 tahun
Mungkin tidak terjadi atau peluang 50/50
3 Sering
 3 Sering
Mungkin terjadi kira-kira sekali dalam setahun
Kemungkinan terjadi > 50%
4 Sangat Sering
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

kolom (9) Uraikan dampak yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi, dengan contoh sebagai berikut:
Kriteria
No Definisi Kriteria Dampak
Dampak
Cukup mengganggu jalannya pelayanan
Menimbulkan kerusakan kecil
Kerugian diatas Rp.25.000.000,- sampai Rp.100.000.000,-
1 Rendah Sekali Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.10
Menggangu pencapaian tujuan organisasi meskipun tidak signifikan
Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala lokal (telah masu
Adanya kerusakan kecil terhadap lingkungan
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Adanya kekerasan, ancaman dan menimbulkan kerusakan yang serius
Kerugian yang terjadi diatas Rp.100.000.000,- sampai Rp.500.000.000,-
2 Rendah Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.50
Menggangu pencapaian tujuan organisasi secara signifikan
Berdampak pada pandangan negatif terhadap institusi dalam skala nasional (telah m
nasional)
Adanya kerusakan cukup besar terhadap lingkungan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1 minggu
Adanya kekerasan, ancaman dan menimbulkan kerusakan yang serius dan membutu
Kerugian yang terjadi diatas Rp.500.000.000,- sampai Rp.1.000.000.000,-
3 Tinggi Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.1.
Sebagian tujuan organisasi gagal dilaksanakan
Merusak citra institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan media l
Adanya kerusakan besar terhadap lingkungan
Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu
Kerusakan Fatal
Kerugian yang terjadi diatas Rp.1.000.000.000,-
4 Tinggi Sekali Terjadi penambahan anggaran yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.2.
Sebagian besar tujuan organisasi gagal dilaksanakan
Merusak citra institusi dalam skala nasional, penggantian pucuk pimpinan instansi se
Terjadinya KKN dan diproses secara hukum

kolom (10) Sebutkan pihak/ unit yang menderita jika risiko benar-benar terjadi
kolom (11) Diisi dengan pilihan respon risiko
Avoid Menghindari risiko
Transfer Transfer risiko
Mitigate Pencegahan risiko
Accept Menerima risiko

kolom (12) Diiisi Pengendalian yang harus ada atas Risiko

 Dampak
Pilihan Pengendalian yang
Kemungkinan Pihak yang
Uraian Mitigasi harus ada
Terkena

8 9 10 11 12
n yang efektif dan efisien (mengacu pada dokumen visi, misi, renstra, tapkin dll)
ngan

Definisi Kriteria Kemungkinan

k diabaikan
h besar dari pada nol
25 tahun
50%, tetapi masih cukup tinggi
10 tahun
uang 50/50
li dalam setahun

lam setahun

Definisi Kriteria Dampak

pelayanan

0,- sampai Rp.100.000.000,-

n yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.100.000.000,-
n organisasi meskipun tidak signifikan
negatif terhadap institusi dalam skala lokal (telah masuk dalam pemberitaan media lokal)
dap lingkungan
nan secara signifikan
dan menimbulkan kerusakan yang serius
p.100.000.000,- sampai Rp.500.000.000,-
n yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.500.000.000,-
n organisasi secara signifikan
negatif terhadap institusi dalam skala nasional (telah masuk dalam pemberitaan media lokal dan
ar terhadap lingkungan
h dari 2 hari tetapi kurang dari 1 minggu
dan menimbulkan kerusakan yang serius dan membutuhkan perbaikan yang cukup lama
p.500.000.000,- sampai Rp.1.000.000.000,-
n yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.1.000.000.000,-
agal dilaksanakan
kala nasional (telah masuk dalam pemberitaan media lokal dan nasional)
adap lingkungan
h dari 1 minggu

p.1.000.000.000,-
n yang tidak diprogramkan namun tidak lebih dari Rp.2.000.000.000,-
sasi gagal dilaksanakan
kala nasional, penggantian pucuk pimpinan instansi secara mendadak
secara hukum
Formulir Perhitungan Rata-rata Skala Kemungkinan
Unit Organisasi
Tujuan :
Skala Kemungkinan Menurut Peserta Skor Skala
No Kegiatan Uraian Risiko Rata-rata
A B C D E
1 2 3 4 5
1

#DIV/0!
2
#DIV/0!
3
#DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!

Disusun oleh :
Direview oleh :

Petunjuk Pengisian:
Tujuan diisi untuk masing-masing tujuan yang telah diidentifikasi
kolom (1) cukup jelas
kolom (2) diisi kegiatan terkait tujuan
kolom (3) Uraikan peristiwa yang merupakan risiko sesuai hasil identifikasi
kolom (4) Diisi skala kemungkinan menurut peserta diskusi
kolom (5) cukup jelas
Formulir Perhitungan Rata-rata Skala Dampak
Unit Organisasi
Tujuan :
Skala Dampak Menurut Peserta Skor Skala
No Kegiatan Uraian Risiko Rata-rata
A B C D E
1 2 3 4 5
Pengamanan dan Kegiatan pejabat yang
pengawalan Pejabat dikawal tidak sesuai dengan
Daerah dan Pusat serta yang diharpkan
1 pengamanan kantor #DIV/0!
Pengamanan tidak sesuai
SOP
2 #DIV/0!
Mobilisasi personel
pengawalan terhamabat
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!

Disusun oleh :
Direview oleh :

Petunjuk Pengisian:
Tujuan diisi untuk masing-masing tujuan yang telah diidentifikasi
kolom (1) cukup jelas
kolom (2) diisi kegiatan terkait tujuan
kolom (3) Uraikan peristiwa yang merupakan risiko sesuai hasil identifikasi
kolom (4) Diisi skala dampak menurut peserta diskusi
kolom (5) cukup jelas
Formulir Analisis Risiko
Unit Organisasi :
Tujuan :
Skor Skor Skor Status
No Kegiatan Uraian Risiko Kemungkinan Dampak
1 2 3 4 5 6
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 0.00
5 0.00
6 0.00

Petunjuk Pengisian:
Tujuan diisi untuk masing-masing tujuan yang telah diidentifikasi
kolom (1) cukup jelas
kolom (2) diisi kegiatan terkait tujuan
kolom (3) Uraikan peristiwa yang merupakan risiko sesuai hasil identifikasi
kolom (4) Diisi skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata
kolom (5) Diisi skala dampak berdasarkan perhitungan rata-rata
kolom (6) Diisi hasil perkalian antara skala kemungkinan dengan skala dampak
 Bagan Peta Risiko …………………………………….. Kabupaten Balangan

Peta risiko pada ………..………………………. Kabupaten Balangan sebagaimana telah dieksplorasi dalam FGD yang
berlangsung tanggal ... s.d. … Juni 2018 secara keseluruhan adalah sebagai berikut:

Peta Risiko
4.00

3.50

3.00
Dampak

2.50

2.00

1.50

1.00

0.50

0.00
0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00
Kemungkinan

Peta risiko ini akan digunakan untuk merumuskan kebijakan mengatasi risiko lebih lanjut.

Paringin, …. Juni 2018

Kepala ………………………………..,

……………………………………………
NIP ………………………………………………….
FORMULIR RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Departemen/Direktorat ................................
Tujuan :

PENGENDALIAN PEMILIK/
JADWAL
NO RISIKO YANG SUDAH ADA YANG MASIH PENANGGUNG KET.
YANG HARUS ADA CELAH PELAKSANAAN
URAIAN E/ KE/ TE DIBUTUHKAN JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

3
 Kota,...........
K/L, Pemda

...............................

Petunjuk Pengisian
Tujuan Diisi untuk masing-masing tujuan yang telah diidentifikasi
Kolom 2 Diisi Risiko dan Prioritas Risiko yang dihadapi instansi pemerintah
Kolom3 Diiisi Pengendalian yang harus ada atas Risiko dan Prioritas Risiko
Kolom 4 Diiisi Pengendalian yang sudah ada
Kolom 5 Diisi
Tepatdengan
waktu –angka
yaitu sbb:
pengendalian mampu mengenali masalah sesegera mungkin untuk membatasi paparan yang
angka 1: mahal
Seimbang – yaitu pengendalian mampu meyakinkan secara wajar ketercapaian hasil yang diinginkan dengan
angka 2: biaya serendah-rendahnya
Akuntabel dan sedikit
– pengendalian mampu mungkin
membantu akibat sampingan
menunjukkan yangjawab
tanggung tidak terhadap
diinginkanpenugasan yang
angka 3: dibebankan
Diletakkan benar – pengendalian ditempatkan pada posisi yang memungkinkan dapat bekerja/berjalan dengan
angka 4: efekti/berhasil
Alat mencapai guna (idealnya
hasil – ex-ante
pengendalian dari pada
mampu ex-post)(tidak boleh menghalangi) pencapaian tujuan atau menjadi
membantu
angka 5: alat bagi pengendalian
Membahas sebab dan/ itu sendiri
atau dampak – pengendalian mampu mengenali sebab kegagalan, misalnya kesalahan
angka 6: proses sering disebabkan kurangnya pelatihan, dan/atau dampak
angka 7: Tidak semua
Kolom 6 Diisi dengan angka sbb:
angka 1: Pengendalian sudah ada namun tidak sesuai dengan peraturan di atasnya
angka 2: Pengendalian sudah ada namun dan telahbelum memiliki/dijabarkan
memiliki/dijabarkan ke dalam
ke dalam prosedur
prosedur bakubaku
namun prosedur baku belum
angka 3: sesuai dengan peraturan yang berlaku
angka 4: Pengendalian belum ada sama sekali maka perlu dibuat/disusun Pengendalian terkait
angka 5: Pengendalian sudah ada, telah memiliki/dijabarkan ke dalam prosedur baku, namun
baku dan belum
sudah dilaksanakan
dilaksanakan namun
angka 6: belum ada prosedur palaporan/ monitoringnya maka dibuat sistem pelaporan dan pemantauannya
Diisi dengan kolom 3 yang tidak ada dikolom 4 dan 5, dan atau Kolom 4 dengan isian angka 7, dan atau Kolom 6
Kolom 7 dengan isian angka 1 sd 6
Kolom 8 Diisi dengan nama Penanggung jawab untuk pengendalian
Kolom 9 Diisi dengan rencana waktu pelaksanaan perbaikan pengendalian
 RENCANA TINDAK PENGENDALIAN (RTP)

Pemerintah Kabupaten Balangan

Perangkat Daerah :
Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

..............................................................................................................................................................
Penanggung
No. Pernyataan Risiko Uraian Rencana Tindak Pengendalian Target Waktu
Jawab
1 2 3 4 5
1

3
Petunjuk Pengisian ............ Tan
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi Kegiatan Pengendalian yang akan dilakukan yang berasal dari Form 6 kolom 5.
4 Kolom 4 berisi waktu Kegiatan Pengendalian akan dilaksanakan
5 Kolom 5 berisi pihak yang bertanggung jawab untuk melaksanakan Kegiatan Pengendalian
6 Kolom 6 berisi informasi lainnya yang diperlukan terkait kolom 5 ........
NIP....
K PENGENDALIAN (RTP)

Keterangan
6
............ Tanggal ..................................

Kepala

.......................................
NIP.......................................
 REALISASI PELAKSANAAN RTP

Pemerintah Kota .........................................

Perangkat Daerah : ...........................
Kegiatan : ...........................
Tujuan Kegiatan :
............................................................................................................
..................................................
Rencana Tindak Pengendalian
No. Pernyataan Risiko
Uraian Target Waktu
1 2 3 4

1
2

Petunjuk Pengisian
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi Kegiatan Pengendalian yang akan dilakukan yang berasal dari Form 7 kolom 3.
4 Kolom 4 berisi waktu Kegiatan Pengendalian akan dilaksanakan yang berasal dari Form 7 kolom 4.
5 Kolom 5 berisi pihak yang bertanggung jawab untuk melaksanakan Kegiatan Pengendalian berasal dari Form 7
6 Kolom 6 berisi realisasi Kegiatan Pengendalian yang dilakukan
7 Kolom 7 berisi realisasi waktu pelaksanaan Kegiatan Pengendalian
8 Kolom 8 berisi pihak yang melaksanakan Kegiatan Pengendalian
REALISASI PELAKSANAAN RTP

Pengendalian Pelaksanaan RTP

Penanggung Jawab Uraian Realisasi Waktu Pelaksana
5 6 7 8

i Form 7 kolom 3.
al dari Form 7 kolom 4.
n Pengendalian berasal dari Form 7 kolom 5.