Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Randa Deka putra


Alamat : jalan letkol adriansz lorong santun no.1882 palembang
No. Identitas : 1671072112930008
Asal Universitas : Universitas Sriwijaya
No. Berkas STR : 546867
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Imam Arief Winarta


Alamat : Jl. Macan Kumbang IV No. 89 RT 39 RW 11, Palembang
No Identitas : 1671041304930004
Asal Universitas : Universitas Sriwijaya
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
16.1.1.100.1.17.191636 Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6,
Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 15 November 2017

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(Imam Arief Winarta) (Zhazha Savira Herprananda)