ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

K DENGAN HIPERTENSI
DI WISMA LANSIA J. SOENARTI NASUTION
A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien
a. Nama : Tn.K
b. Umur : 83 Tahun
c. Alamat : Jln paralayang. Bandung
d. Pendidikan : SMA
e. Tanggal masuk panti werdha : 24 Juni 2018
f. Jenis kelamin : laki- laki
g. Suku : Sunda
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Duda
j. Tanggal pengkajian : Senin, 25 Juni 2018

2. Status kesehatan saat ini

a. Klien mengatakan tidak mengetahui jika dirinya memiliki hipertensi atau tekanan
darah tinggi.
b. Klien tidak mengkonsumsi obat antihipertensi.
c. Klien mengatakan kaki dan tangan terasa baal jika dingin
d. Klien mengatakan kakinya bengkak sejak 1 minggu yang lalu dan sekarang bengkak
sudah berkurang.
e. Klien mengatakan senang berada di panti, dan nyaman berbaur dengan lansia lainnya.
f. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
g. Klien mengatakan nyeri terasa mencekam (Q)
h. Klien mengatakan nyeri pada kepala (R)
i. Klien mengatakan skala nyeri 2 (S)
j. Nyeri hilang timbul (T)
k. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Penyakit : Tn.K mengatakan tidak pernah masuk atau dirawat dirumah sakit. Tn.K
mengatakan tekanan darahnya sebelumnya memang 140/90 atau bahkan biasa lebih
tetapi tidak mengonsumsi obat penurun darah tinggi.
b. Alergi : Tn.K mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan
c. Kebiasaan : Tn.K tidak merokok, ,tidak minum alcohol, dan suka minum kopi

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tn. K mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi..

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. Integumen : Kulit keriput, warna kulit sawo matang.
c. Kepala : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, distribusi
rambut tidak merata, warna rambut keputihan.
d. Mata : Mata kiri dan kanan Simetris, sklera berwarna putih,
konjungtiva tidak Anemis.
e. Telinga : Bentuk telinga kiri dan kanan simetris,telinga tampak
bersih, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak cairan yang keluar.
f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, memakai gigi palsu ,tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan baik.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah
j. Sistem kardiovaskuler : TD 140/90 mmHg
k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 2x
sehari.
l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
6. Pengkajian Psikososial dan spritual
a. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi klien saat ini baik kadang klien ngobrol dengan teman
penghuni wisma lain.
b. Masalah emosional
Klien mengatakan banyak pikiran.
c. Spiritual
Klien beragama islam, klien mengatakan tidak melakukan sholat 5 waktu selama di
panti.
7. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)
PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
a. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya 0
anda?
b. Apakah anda mengurangi berbagai kegiatan dan hobi Tidak 0
anda?
c. Apakah anda merasa bahwa hidup anda hampa? Ya 1
d. Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
e. Apakah anda selalu bersemangat hampir setiap saat? Tidak 1
f. Apakah anda khawatir sesuatu yang buruk akan terjadi Tidak 0
pada anda?
g. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup Ya 0
anda?
h. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
i. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada Tidak 0
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
j. Apakah anda merasa memiliki masalah memori yang Tidak 0
cukup berat?
k. Apakahh anda merasa luar biasa dengan hidup anda saat Tidak 1
ini?
l. Apakah anda merasa tidak berharga dengan keberadaan Tidak 0
anda saat ini?
m. Apakah anda merasa energik? Ya 0
n. Apakah anda merasa bahwa situasi anda saat ini penuh Tidak 0
dengan ketidak berdayaan?
o. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya Tidak 0
daripada anda?
Jumlah 3
 Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Tn. K kemungkinan depresi.

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
b. Modifikasi dari bartel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu
 3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet ( 5 Frekuensi: 2-3 kali
mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 2x sehari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 5 Klien tidak mengikuti
senam pagi
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 0 Jenis:
luang
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri.

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 √ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Tn. K
memiliki fungsi intelektual utuh.
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2018
b. Musim : dingin
c. Tanggal: 27
d. Hari : Senin
e. Bulan : juni
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi: Jawa Barat
c. Kota : Bandung
d. Di: wisma lansia j.soenarti
e. Wisma : sarijadi
2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1
i detik dan mengatakan asing-masing obyek.
a. Meja, Kursi, Bunga.
*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya.
4. Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
at pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan
 5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien
a. Missal jam tangan
b. Missal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. klien dapat
menulis satu kalimat.
Total 29
Nilai

Interpretasi hasil : 29 (>23)

Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik
10. Pengkajian keseimbangan (TINNETI, ME DAN GINTER, SF)
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds: Proses Nyeri kronis
1. Klien mengatakan tidak mengetahui jika penyakit
dirinya memiliki hipertensi atau tekanan
darah tinggi
2. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas
 3. Nyeri terasa seperti mencengkram
4. Klien mengatakan nyeri dikapala
5. Klien mengatakan skala nyeri 2
6. Nyeri hilang timbul
7. Wajah klien tampak meringis saat menahan
nyeri.
8. Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat
hipertensi

Do :
1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.
2. TD 140/90 mmHg
3. Nadi 98x/ menit

2 Ds : Proses Gangguan
penyakit perfusi
1. Klien mengatakan kaki dan tangan terasa baal
jaringan
jika dingin
2. Klien mengatakan kakinya bengkak sejak 1
minggu yang lalu dan sekarang bengkak
sudah berkurang.

Do :
1. Kaki kiri/kanan Nampak odem
2. Nadi 98/ menit
3. Suhu 36,8
4. Turgor kulit pada kaki kurang baik
5. Crt ekstremitas atas <2 detik
6. Crt ektremitas bawah <3 detik
 C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan tekanan vascular cerebral
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya suplai O2 ke jaringan perifer
D. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pain management
selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
berhubungan dengan
kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
tekanan vascular Pain level nyamanan.
1. Nyeri berkurang dari 5menjadi 2 dengan 3. Monitor TTV
cerebral
menggunakan menejemen nyeri. 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri dengan tarik nafas dalam)
berkurang.
3. TTD dalam batas normal TD sekitar
130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV
3x12 jam, diharapakan suplai O2 dapat 2. Amati warna kulit, kelembaban, dan suhu
jaringan berhubungan
terpenuhi dengan kriteria hasil: 3. Catat adanya odem
dengan menurunnya 1. Turgor kulit baik 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (tehnik rendam
2. Crt ektremitas atas dan bawah dalam batas kaki menggunakan air hangat)
suplai O2 ke jaringan
normal <2 detik
perifer 3. Tidak terjadi odem
4. Tekanan darah dalam batas normal
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal
1 Nyeri kronis kamis, 28 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S:
juni 2018 2. Melatih relaksasi napas dalam P: klien mengatakan masih nyeri
berhubungan
3. Mengukur TTV Q: nyeri terasa masih mencengkram tapi
dengan hanya sedikit
R: nyeri di tengkuk
tekanan
S: skala 2
vascular T: hilang timbul
cerebral
O: TD: 160/100 mmHg, Nadi: 88x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis belum teratasi

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Evaluasi tehnik relaksasi

Jumat , 29 13.00 1. Mengkaji nyeri klien S:

juni 2018 2. Evaluasi tehnik realaksasi P: klien mengatakan nyeri mulai
3. Mengukur TTV berkurang
Q: nyeri terasamencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 1
T: hilang timbul
 O: TD: 150/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk melakukan
tehnik relaksasi

2 Gangguan Sabtu, 30 1. memonitor TTV S: klien mengatakan kaki masih bengkak

juni 2018 2. mengamati warna kulit, tetapi kalien merasa kakinya mulai baiakn
perfusi
kelembaban, dan suhu setelah di rendam.
jaringan 3. mencatat adanya odem
4. mengajarkan tehnik non O: - TD : 160/100 mmHg, 140/90 mmHg
berhubungan
farmakologi (tehnik rendam - N : 90x/menit, 88 x/menit
dengan kaki menggunakan air hangat) - Warna kulit kemerahan, kelembaban
kulit baik, suhu 36
menurunnya
- Odem pada kaki kiri dan kanan
suplai O2 ke
jaringan
A: masalah belum teratasi
perifer
P: 1. Memonitor ttv
2. mencatat adanya odem
3. mengajarkan tehnik non farmakologi
(tehnik relaksasi otot)